Jak kontynuować szczepienia u dorosłej pacjentki po HSCT?

Dorosła pacjentka po przeszczepieniu macierzystych komórek krwiotwórczych (HSCT) przeprowadzonym 4 lata temu otrzymała po 3 dawki szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) i skoniugowanej 13-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-13). Zaprzestała dalszych szczepień m.in. z powodu pandemii COVID-19. Aktualnie zgłosiła się w celu ich kontynuacji. Czy z powodu braku dostępności skojarzonej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio (DTPa-IPV) pacjentkę można zaszczepić szczepionką wysoce skojarzoną typu „6 w 1” lub „5 w 1”, mimo wcześniejszego szczepienia przeciwko Hib? Czy dostępny jest jakiś inny preparat, który można zaproponować w opisanej sytuacji?

Po HSCT pacjentów należy objąć szczepieniami, których celem jest możliwie pełne odtworzenie odporności – szczepimy „od zera”, uwzględniając ryzyko słabszej odpowiedzi immunologicznej na szczepionki. Dlatego, niezależnie od wieku pacjenta, stosujemy m.in. 3 dawki szczepionki przeciwko Hib, przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz przeciwko polio. Warto zaznaczyć, że także niezależnie od wieku, w celu uodpornienia przeciwko krztuścowi i błonicy stosujemy preparaty o większej dawce antygenów (DTaP, a nie Tdap). To oznacza, że w wielu sytuacjach trzeba sięgać po preparaty zarejestrowane dla dzieci (off-label). Jednak w ten sposób postępuje się na całym świecie, a praktyka ta jest uznawana za bezpieczną (p. Szczepienie biorców przeszczepu macierzystych komórek krwiotwórczych). Należy również pamiętać, że zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie szczepień obowiązkowych oraz Programem Szczepień Ochronnych na 2024 rok pacjenci m.in. po HSCT objęci są obowiązkowym i bezpłatnym szczepieniem przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi, Hib, pneumokokom, polio, odrze, śwince i różyczce oraz wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B (p. Obowiązkowe i bezpłatne szczepienia dla dorosłych z grup ryzyka).
W opisanym przypadku szczepienie przeciwko Hib i podstawowe szczepienie przeciwko pneumokokom można uznać za zrealizowane (choć należy zweryfikować, czy pacjentka nie miała choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi – w takiej sytuacji pełny schemat szczepienia z użyciem PCV-13 składa się z 4 dawek).

Warto pamiętać, że dla pełnej profilaktyki zakażeń pneumokokowych ≥8 tygodni po ostatniej dawce PCV-13 należy podać jeszcze dawkę 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV-23) lub 20-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-20), która indukuje silniejszą i trwalszą odpowiedź immunologiczną niż szczepionka polisacharydowa, a zatem jest preferowana przez amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Planując szczepienie przeciwko pneumokokom trzeba wziąć pod uwagę, że dla pacjentów po HSCT PCV-13 jest dostępna bezpłatnie. Natomiast za PCV-20 i PPSV-23 pacjent musi zapłacić.

Od czasu wprowadzenia do stosowania PCV-20 preferowany schemat uodpornienia dorosłych po HSCT obejmuje 3 dawki PCV-20 w odstępach ≥4 tygodni, a następnie podanie czwartej dawki po 6 miesiącach od trzeciej lub 12 mies. od zakończenia leczenia (kierujemy się późniejszym zdarzeniem). Ponieważ PCV-20 aktualnie nie jest objęta publicznym finansowaniem schemat podstawowy można realizować z użyciem PCV-13, a jako ostatnią (czwartą) dawkę podać PCV-20 lub ewentualnie PCV-23 – jak w przytoczonym przykładzie.

W celu uodpornienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi można wykorzystać jakikolwiek dostępny preparat zawierający odpowiednie antygeny (z bezkomórkowym składnikiem krztuścowym i dużą dawką antygenów błonicy i krztuśca). Może to być szczepionka typu „4 w 1” lub „5 w 1”. Szczepienie przeciwko WZW typu B należy realizować z wykorzystaniem podwójnej dawki szczepionki – dla dzieci do 15. urodzin – 20 µg (preparatem przeznaczonym dla starszych nastolatków i dorosłych), a dla starszych dzieci i dorosłych – 2 × 20 µg (podane w czasie tej samej wizyty, w osobnych wstrzyknięciach w odległości ≥2,5 cm). Odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu B należy monitorować, oznaczając przeciwciała anty-HB, a liczbę dawek należy ustalić w zależności od ich stężenia (oznaczenie należy wykonać 4–6 tyg. po podaniu ostatniej dawki schematu podstawowego; zaleca się utrzymanie stężenia przeciwciał anty-HBs ≥100 IU/l, kontrolę stężenia przeciwciał co 6 mies., a w przypadku zmniejszenia się ich stężenia <100 IU/l, podanie podwójnej dawki szczepionki). Z tego powodu stosowanie preparatów typu „6 w 1” nie wydaje się optymalnym rozwiązaniem. W opisanym przypadku w celu dalszej realizacji szczepień po HSCT najłatwiejszym wyjściem z sytuacji wydaje się zastosowanie preparatu DTPa-IPV (Tetraxim lub Infanrix-IPV). Wcześniejsze szczepienie przeciwko Hib nie jest jednak przeciwwskazaniem do zastosowania preparatu „5 w 1”, jeśli jest to jedyna dostępna szczepionka. W takiej sytuacji należy się liczyć z większym ryzykiem odczynów miejscowych po szczepieniu. W razie ich wystąpienia można nieco wydłużyć odstępy między każdą kolejną dawką szczepionki.