Kwalifikacja do szczepień niemowlęcia z hipokinezą mięśnia sercowego

Kardiolog rozpoznał u 4-tygodniowego dziecka (urodzonego po 36. tc. z mc. 2090 g) hipokinezę mięśnia sercowego oraz duże stężenie enzymów sercowych i zalecił opóźnić szczepienia na czas nieokreślony. Czy rzeczywiście w takiej sytuacji szczepienia obowiązkowe są przeciwwskazane? Czy nie należy jednak jak najszybciej zrealizować szczepień, z uwzględnieniem 20-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-20)?

Szczepienia u niemowlęcia z hipokinezą mięśnia sercowego i zwiększonym stężeniem enzymów sercowych, które dodatkowo urodziło się jako wcześniak z małą masą urodzeniową, nie są przeciwwskazane. Plan zakładający szczepienie zgodnie z wiekiem chronologicznym oraz jak najszybsze uodpornienie z uwzględnieniem szczepień obowiązkowych i zalecanych (PCV-20) jest jak najbardziej uzasadniony. Dziecko należy do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu chorób zakaźnych, dlatego nie należy u niego opóźniać szczepień, jeśli tylko jest klinicznie stabilne i w kwalifikacji do szczepienia nie stwierdza się ostrej lub umiarkowanej choroby przebiegającej z gorączką lub bez.

Zalecenia American College of Cardiology oraz American Heart Association (AHA) podkreślają, że szczepienia są generalnie zalecane u dzieci z podejrzewanym lub rozpoznanym zapaleniem mięśnia sercowego, o ile nie występuje ostra, umiarkowana lub ciężka choroba, niestabilność hemodynamiczna lub aktywna faza zapalenia mięśnia sercowego i osierdzia. Kryteria rozpoznania obejmują zwiększone stężenie wskaźników sercowych (np. troponina), nieprawidłowości w EKG oraz echokardiografii, a także objawy kliniczne. W przypadku potwierdzonego lub podejrzewanego zapalenia mięśnia sercowego decyzję o opóźnieniu szczepienia należy podjąć na podstawie oceny stanu klinicznego dziecka, a nie wyłącznie wyników badań laboratoryjnych lub obrazowych.

Opisane zalecenie kardiologa jest nie tylko niezgodne z aktualną wiedzą medyczną, ale i z przepisami prawa, które nakazują wyznaczenie daty, do której obowiązuje opóźnienie szczepień. W przypadku zaburzeń kurczliwości serca tymczasowym przeciwwskazaniem może być niestabilność hemodynamiczna dziecka, choć w takich sytuacjach zaleca się szczepienie po ustabilizowaniu stanu nawet na oddziale szpitalnym. Jest to zdecydowanie bardziej korzystne niż pozostawienie dziecka bez profilaktyki.

Uzasadnienie:

1. hipokineza mięśnia sercowego oraz zwiększone stężenie enzymów sercowych nie są przeciwwskazaniami do szczepień według Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), American Academy of Family Physicians (AAFP), czy AHA
2. faktyczne przeciwwskazania do szczepień to: ciężka reakcja anafilaktyczna na składnik konkretnej szczepionki lub po poprzedniej dawce szczepionki, ciężki niedobór odporności (dla szczepionek „żywych”) oraz umiarkowana lub ciężka ostra choroba przebiegająca z gorączką lub bez (przeciwwskazanie czasowe)
3. niemowlęta z małą masą urodzeniową i wcześniaki powinny być szczepione zgodnie z wiekiem chronologicznym, gdyż są bardziej narażone na ciężki przebieg zakażenia
4. w przypadku dzieci z istotnymi hemodynamicznie chorobami serca można podjąć dodatkowe środki ostrożności, takie jak monitorowanie po szczepieniu (np. obserwacja pod kątem bezdechów, rytmu serca, objawów niewydolności); szczepienie można przeprowadzić w warunkach szpitalnych, ale nie ma podstaw do odraczania szczepień na czas nieokreślony
5. dane potwierdzają dobry profil bezpieczeństwa szczepionek także u pacjentów z chorobami układu krążenia.

Podsumowując, u opisanego niemowlęcia szczepienia należy rozpocząć niezwłocznie po potwierdzeniu stabilnego stanu klinicznego. Opóźnienie szczepień „o czas nieokreślony” nie znajduje uzasadnienia w aktualnych wytycznych.