Czy zgłoszenie NOP było konieczne?

Trzy tygodnie po podaniu dziecku pierwszej dawki szczepionki Infanrix hexa i Rotarix matka zażądała zgłoszenia NOP. Z powodu asymetrii ułożenia głowy i słabego napięcia mięśni linii kark–główka, które rozpoznano jeszcze przed szczepieniem, matka zgłosiła się na prywatną wizytę do neurologa. Na drugiej wizycie neurolog uznał, że objawy, o których kobieta opowiedziała mi 7 dni po szczepieniu, czyli niepokój dziecka, płacz i pobudzenie (a 3 tygodnie później, że wiotkość), należy zgłosić jako NOP. Poinformowałam ją, że formularz zgłoszenia NOP powinien wypełnić neurolog. Matka dziecka uważa, że zignorowałam wcześniej problem, dlatego grozi zgłoszeniem sprawy do Sanepidu. Jak należy się zachować w takiej sytuacji? Czy niesłusznie uznałam, że opisane objawy o niedużym nasileniu (rodzice zgłosili je dopiero po 7 dniach) nie upoważniają do rozpoznania NOP?

Sposób zgłaszania niepożądanego odczynu poszczepiennego (NOP) reguluje „Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi” z dnia 5 grudnia 2008 roku, z późniejszymi modyfikacjami oraz „Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych oraz kryteriów ich rozpoznawania” z dnia 21 grudnia 2010 roku.

Zgodnie z art. 21 Ustawy: „lekarz lub felczer, który podejrzewa lub rozpoznaje wystąpienie niepożądanego odczynu poszczepiennego, ma obowiązek, w ciągu 24 godzin od powzięcia podejrzenia jego wystąpienia, zgłoszenia takiego przypadku do państwowego powiatowego inspektora sanitarnego właściwego dla miejsca powzięcia podejrzenia jego wystąpienia”.

Natomiast Rozporządzenie określa: rodzaje NOP i kryteria ich rozpoznawania, sposób zgłaszania NOP, wzory formularzy zgłoszeń NOP oraz sposób prowadzenia rejestru zgłoszeń NOP. Zgodnie z art. 5 rozporządzenia: „lekarz lub felczer, który rozpoznaje niepożądany odczyn poszczepienny lub podejrzewa jego wystąpienie, wypełnia części I–IV formularza zgłoszenia i przekazuje zgłoszenie państwowemu powiatowemu inspektorowi sanitarnemu właściwemu dla miejsca powzięcia podejrzenia wystąpienia odczynu poszczepiennego”.

Z powyższych dokumentów wynika jednoznacznie, iż zgłoszenie NOP jest obowiązkiem lekarza, który rozpoznaje lub podejrzewa odczyn, czyli w tym przypadku neurologa, jeśli takie podejrzenie wysunął.

Na podstawie przedstawionego opisu wydaje się, że lekarz zadający powyższe pytanie nie popełnił błędu. Dziecko po szczepieniu może być płaczliwe, senne i bardziej niespokojne, chociażby z powodu możliwego bólu podczas wstrzyknięcia i stresu, jakim była cała wizyta, a także mobilizacji układu immunologicznego w odpowiedzi na podanie antygenu, a jeśli nasilenie tych objawów nie jest duże (nie spełnia kryteriów odczynu ciężkiego lub poważnego), nie ma powodu, żeby takie zachowanie zgłaszać jako NOP. To raczej normalna reakcja na podanie szczepionki, a nie odczyn niepożądany. Poza tym objawy, które zgłosiła mama opisywanego dziecka, nie wypełniają znamion rodzaju i kryteriów NOP, które – według Rozporządzenia – podlegają zgłoszeniu na potrzeby nadzoru epidemiologicznego. Retrospektywna ocena „wiotkości” jest bardzo niewiarygodna, jeśli wcześniej mama sama na to nie zwracała uwagi, bo w obliczu problemów zdrowotnych dziecka rodzice stają się bardzo podatni na sugestię.

Odrębną, znacznie trudniejszą kwestią jest przekonanie zaniepokojonych lub negatywnie nastawionych rodziców do dalszych szczepień oraz pokazanie im, że nikt nie ignoruje objawów, jakie wystąpiły u dziecka po szczepieniu. Podstawą sukcesu jest w tym przypadku zdobycie zaufania rodziców, a krytycznym etapem wstępnym jest wykazanie zrozumienia dla ich obaw i zgłaszanych zastrzeżeń (empatia). Ten aspekt wymaga doświadczenia i umiejętności dobrej komunikacji.

Jedynym sposobem rozmowy jest wysłuchanie rodziców, zachęcanie do zadawania pytań, spokojne i rzeczowe odpowiadanie (czasem z powołaniem się na wiarygodne publikacje i źródła, w zależności od ich oczekiwań) oraz przystępne przedstawienie im, jak mogą przebiegać choroby, przeciwko którym szczepimy dzieci, jakie powikłania grożą dziecku, które zachoruje oraz – na podstawie danych epidemiologicznych – pokazanie, że choroby te nadal są realnym zagrożeniem, a poprawa sytuacji epidemiologicznej wynika z dużego odsetka zaszczepionych dzieci. Następnie należy im wyjaśnić, jakie odczyny poszczepienne mogą wystąpić, jakie są ich konsekwencje i w jaki sposób można im zapobiegać, a także jak postąpić, jeśli już się pojawią. Odwołując się do doświadczenia po wcześniejszym szczepieniu, jeżeli na szali położymy z jednej strony groźne konsekwencje choroby zakaźnej, a z drugiej niepokój i rozdrażnienie dziecka po szczepieniu, może wtedy rodzice zrozumieją, że szczepienia są bezpieczniejszą alternatywą.

W rozmowie tej warto podkreślić, że lekarz troszczy się o to dziecko i właśnie dlatego zaleca dalsze szczepienia, a objawy, które zgłasza mama, nie są NOP, a jedynie oznaką, że organizm dziecka został zmobilizowany przez szczepionkę do obrony przed ciężkim zakażeniem. Warto także wyjaśnić, że zaburzenia neurologiczne, które niepokoją mamę i neurologa, były już obecne przed szczepieniem, o czym mama została poinformowana przez lekarza POZ, więc nie należy ich traktować jako NOP, tylko poszukiwać prawdziwej przyczyny, aby je skutecznie wyeliminować. Ten aspekt opisanej sytuacji wskazuje, jak ważne jest skrupulatne badanie dziecka przed szczepieniem (na etapie kwalifikacji), a następnie odnotowanie w dokumentacji medycznej wszelkich nieprawidłowości i zwrócenie rodzicom uwagi, że te objawy występują już przed szczepieniem. Zmniejszy to znacznie ryzyko, że rodzice będą je później opacznie wiązać ze szczepieniem.

Pomocą w rozmowie z rodzicami z pewnością będzie Wydanie Specjalne 3/2013 kwartalnika „Medycyna Praktyczna – Szczepienia” pt. „Jak rozmawiać z rodzicami o szczepieniach dzieci. Praktyczny przewodnik dla lekarzy i pielęgniarek”, do którego odsyłamy w celu szczegółowego zapoznania się z tym zagadnieniem.