Jak zaplanować wizyty szczepienne w pierwszych 2 latach życia dziecka?

Skróty: MenB - meningokoki grupy B, PCV-20 – skoniugowana 20-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Pierwsze 2 lata życia to okres, w którym dziecko przyjmuje najwięcej szczepień ochronnych. Niemal we wszystkich krajach Unii Europejskiej do realizacji programów powszechnych szczepień stosuje się preparaty wysoce skojarzone typu „5 w 1” lub „6 w 1”, co bardzo ułatwia postępowanie. Polska jest jednym z niewielu krajów w Europie, w którym podstawowe szczepienia ochronne nadal wykonuje się z użyciem preparatów nieskojarzonych lub nisko skojarzonych (szczepionki typu „5 w 1” są bezpłatne tylko dla określonych grup dzieci, np. wcześniaków; dla dzieci z populacji ogólnej szczepionki wysoce skojarzone są odpłatne). Ponadto inne ważne szczepienia, które są bezpłatne w wielu krajach Zachodnich – na przykład przeciwko ospie wietrznej (z wyjątkiem określonych grup dzieci) lub meningokokom – w Polsce nadal nie są objęte publicznym finansowaniem. W związku z tym istnieje wiele różnych możliwości rozplanowania szczepień zalecanych w pierwszych 2 latach życia dziecka.

W niniejszym artykule przedstawiono przykładowy, optymalny plan szczepień ochronnych, uwzględniający wszystkie szczepienia obowiązkowe i zalecane w pierwszych 2 latach życia dziecka (p. tab.). Szczepienia rozplanowano tak, aby je rozpocząć w jak najmłodszym wieku, jednocześnie minimalizując liczbę wizyt. Podobny plan szczepień przedstawiono Czytelnikom „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” już kilka lat temu, jednak wymagał on aktualizacji ze względu na zmianę schematów szczepienia niektórymi preparatami, wprowadzenie nowych szczepionek na rynek oraz pojawienie się nowych chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia (COVID-19).

Ryc. 1. Wariant szczepień obowiązkowych z użyciem bezpłatnych preparatów nisko skojarzonych lub nieskojarzonych i szczepień zalecanych w 1. roku życia zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2025 r.

Szczepienia w 1. roku życia

Warianty szczepień z użyciem szczepionek typu „5 w 1” lub „6 w 1”

Obowiązkowy Program Szczepień Ochronnych (PSO) można realizować z wykorzystaniem szczepionek kupowanych przez Ministerstwo Zdrowia (bezpłatnych) lub wysoce skojarzonych „5 w 1” i „6 w 1” kupowanych przez rodziców. Użycie szczepionek wysoce skojarzonych nie tylko zmniejsza liczbę wkłuć, co poprawia komfort dziecka, ale także usprawnia realizację PSO. Należy zwrócić uwagę, że zgodnie z PSO oraz zaleceniami amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) optymalny odstęp między dawkami schematu pierwotnego wynosi 8 tygodni. Zarówno ACIP, jak i producenci preparatów dopuszczają jednak podawanie szczepionek w minimalnym odstępie wynoszącym 4 tygodnie (wg zapisu w Charakterystyce Produktu Leczniczego [ChPL]). Jeśli zatem istnieje wskazanie do szybkiego uodpornienia pacjenta (np. zwiększona zapadalność na krztusiec, planowany wyjazd utrudniający realizację PSO lub inne sytuacje zwiększające ryzyko zakażenia), kolejne dawki preparatów „5 w 1” i „6 w 1” można podać w odstępie 4 tygodni (p. ryc. 2 i 3).

Ryc. 2. Warianty szczepień obowiązkowych z użyciem szczepionki wysoce skojarzonej „5 w 1” i szczepień zalecanych w 1. roku życia zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2025 r.

Ryc. 3. Warianty szczepień obowiązkowych z użyciem szczepionki wysoce skojarzonej „6 w 1” i szczepień zalecanych w 1. roku życia zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2025 r.

Szczepienie przeciwko meningokokom

W proponowanym planie szczepień ochronnych uwzględniono szczepienia przeciwko meningokokom serogrupy B (MenB) oraz A, C, W, Y (MenACWY) na jednej wizycie – zaplanowano dwie takie wizyty w 1. roku życia i jedną w 2. roku życia. Takie postępowanie jest zgodne z niedawno opublikowanymi zaleceniami grupy polskich ekspertów i pozwala na bardziej efektywne wykorzystanie drugiej wizyty szczepiennej, na której obowiązkowy PSO przewiduje podanie jedynie doustnej szczepionki przeciwko rotawirusom (p. Program Szczepień Ochronnych na 2025 rok dla dzieci i dorosłych – przyp. red.). Skumulowanie szczepień przeciwko meningokokom na jednej wizycie zwiększa przejrzystość planu uodpornienia dla rodziców i personelu medycznego, pozwalając zminimalizować ryzyko błędów wykonawczych (p. Błędy wykonawcze przy realizacji szczepień – przyp. red.).

Jeszcze kilka lat temu szczepionkę przeciwko MenB (Bexsero) starano się podawać na osobnej wizycie (bez innych szczepień) z powodu większego ryzyka gorączki po jednoczesnym stosowaniu z innymi preparatami. Wyniki badań klinicznych oraz doświadczenia zebrane w ostatnich latach wskazują jednak, że Bexsero można z powodzeniem podawać w czasie tej samej wizyty z innymi preparatami, o ile zadba się o profilaktykę gorączki za pomocą paracetamolu. Rutynowe profilaktyczne podawanie paracetamolu wprowadzono również w krajach, w których szczepienia przeciwko MenB są częścią powszechnego, bezpłatnego PSO. Pionierami w tym obszarze byli Brytyjczycy, którzy jako pierwsi wprowadzili szczepienie przeciwko MenB do powszechnego programu szczepień, jednoczesne rekomendując stosowanie paracetamolu na każdej wizycie związanej z podaniem Bexsero. Według wytycznych brytyjskich u dzieci w 1. roku życia należy stosować uniwersalną dawkę paracetamolu wynoszącą 60 mg (obliczoną dla szacunkowej mc. niemowlęcia w 3. i 5. mż.). Rutynowo stosuje się 3 dawki paracetamolu: pierwszą podaje się jeszcze w przychodni (30 min przed szczepieniem lub w jego trakcie), drugą i trzecią po kolejnych 4–6 godzinach. W sytuacjach szczególnych (zwiększenie temperatury ciała mimo profilaktyki) można rozważyć podanie czwartej dawki paracetamolu w 1. dobie po szczepieniu. Wydaje się, że w warunkach polskich bezpieczniej jest zalecać kolejne dawki paracetamolu co 6 godzin (a więc zgodnie z ogólnymi zasadami podawania tego leku), co wpłynie pozytywnie na bezpieczeństwo tej profilaktyki.

Według ChPL Nimenrix (szczepionka przeciwko MenACWY, którą można stosować już >6. tż.) optymalnie należy podać na jednej wizycie z DT(a) P lub ≥4 tyg. przed podaniem DT(a)P (Nimenrix zawiera toksoid tężcowy [TT], jako białko nośnikowe; po szczepieniu obserwowano zwiększenie stężenia przeciwciał przeciwko TT, stąd takie zalecenia producenta). Zalecenie to oparto jednak na badaniach dotyczących dzieci w 2. roku życia. Nie ma danych na temat stosowania preparatu Nimenrix na jednej wizycie z innymi szczepionkami u dzieci w 1. roku życia. Na pewno nie należy odraczać DT(a)P po to, żeby podać Nimenrix miesiąc przed DT(a)P. W celu maksymalnego zmniejszenia liczby wizyt szczepiennych oraz postępowania zgodnie z ChPL, można zaproponować podanie Nimenrix na pierwszej wizycie lub podać razem z Bexsero na drugiej wizycie (p. tab.). W praktyce jednak część rodziców nie decyduje się na podanie szczepionki przeciwko meningokokom na pierwszej wizycie z innymi szczepionkami obowiązkowymi – wówczas można również zaproponować rozpoczęcie szczepienia przeciwko MenACWY na wizycie trzeciej (nie bacząc na odstęp od DT[a]P).

Szczepienie przeciwko pneumokokom

• na wizycie drugiej – podając PCV-20 razem ze szczepionkami przeciwko meningokokom (wówczas zachowany jest 4-tygodniowy odstęp między kolejnymi dawkami szczepionki; jest to optymalny schemat szczepienia z użyciem PCV-20) oraz rotawirusom, lub
• na wizycie czwartej lub piątej – wówczas odstęp między pierwszymi 2 dawkami PCV-20 będzie wynosił 8 tygodni, a trzecia dawka przypadnie odpowiednio po kolejnych 4 tygodniach (wizyta czwarta) lub 8 tygodniach (wizyta piata).

Schemat 3+1 obowiązuje także w przypadku szczepienia dzieci z grup ryzyka, niezależnie od rodzaju stosowanej PCV.

Szczepienia w 2. roku życia

Na pierwszej wizycie w 2. roku życia (wizyta siódma), oprócz obowiązkowego szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce oraz pneumokokom, zaplanowano podanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej, co jest absolutnie priorytetowe dla dziecka w tym wieku, zwłaszcza przed rozpoczęciem uczęszczania do żłobka lub klubu dziecięcego (duże ryzyko kontaktu z dzieckiem chorym na ospę wietrzną). Należy pamiętać, że dla dzieci z grup określonych w PSO w części B szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest obowiązkowe i bezpłatne.

W związku ze zwiększającą się świadomością społeczeństwa dotyczącą chorób przenoszonych przez kleszcze coraz więcej rodziców decyduje się na uodpornienie swoich dzieci przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM). Minimalny wiek dla rozpoczęcia tego szczepienia to ukończony 12. miesiąc życia. Optymalnie szczepienie przeciwko KZM należy rozpocząć zimą, aby przed wiosną dziecko otrzymało 2 dawki szczepionki. W związku z tym, jeśli rodzice akceptują większą liczbę wkłuć na jednej wizycie, pierwszą dawkę schematu można podać razem z obowiązkowymi szczepieniami na wizycie siódmej (pamiętając, że priorytetowe jest szczepienie przeciwko ospie wietrznej).

Podobnie, już po ukończeniu 1. roku życia, dziecko można zaszczepić przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu A. W Polsce nadal występuje zagrożenie tą chorobą, również u najmłodszych dzieci (co roku opisywane są ogniska zakażeń w żłobkach lub przedszkolach). Ponadto coraz więcej coraz młodszych dzieci podróżuje z opiekunami do krajów endemicznych dla WZW typu A. W PSO szczepienie to zalecane jest dzieciom w wieku przedszkolnym i szkolnym, ale należy je uwzględnić w programie szczepień młodszych dzieci z grupy ryzyka zakażenia (wyjazd do krajów o wysokiej i pośredniej endemiczności WZW typu A, uczęszczanie do żłobka). W proponowanym harmonogramie szczepienie przeciwko WZW typu A uwzględniono na wizycie ósmej.

Koadministracja szczepionek

Oczywiście zaproponowany harmonogram nie jest jedynym sposobem realizacji szczepień w pierwszych 2 latach życia. Plan szczepień można ułożyć na wiele innych sposobów, pamiętając jedynie o zachowaniu minimalnych odstępów między kolejnymi dawkami tej samej szczepionki, oraz o tym, że między szczepionkami „żywymi” należy zachować odstęp ≥4-tygodni lub podać je na jednej wizycie (p. tab. 1 na stronie: Ogólne wytyczne dotyczące szczepień ochronnych – cz. 1. Aktualne (2021) zalecenia Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) – przyp. red.). Nie należy również bez powodu opóźniać poszczególnych szczepień. Wszystkie szczepionki przewidziane w harmonogramie można podawać na jednej wizycie z innymi preparatami (p. Koadministracja szczepionek – przyp. red.).