20-miesięczny chłopiec, którego siostra choruje na białaczkę

Skróty: ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, GKS – glikokortykosteroidy, Hib – Haemophilus influenzae typu b, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MMRV – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Opis przypadku

Matka zgłosiła się z 20-miesięcznym chłopcem do lekarza w celu podania dziecku czwartej dawki szczepionki DTPa-IPV-Hib i drugiej dawki szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV). W trakcie zbierania wywiadu lekarz dowiedział się, że 5-letnia siostra chłopca jest od miesiąca leczona w szpitalu z powodu ostrej białaczki limfoblastycznej. Starszy, 8-letni brat jest zdrowy, nigdy poważniej nie chorował.

Omówienie

Jak szczepić 20-miesięcznego chłopca?

1) Uzupełnić szczepienia obowiązkowe przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, poliomyelitis, Hib:

• jeżeli to możliwe, szczepienie kontynuować tym samym preparatem, który podawano w 1. roku życia (DTPa-IPV-Hib),
• jeżeli rodzice nie wyrażą chęci zakupu szczepionki wysoce skojarzonej, należy podać DTP oraz monowalentne szczepionki przeciwko poliomyelitis (IPV) i Hib.

2) Kontynuować szczepienie przeciwko pneumokokom w ramach szczepień zalecanych.

3) Wykonać szczepienie przeciwko ospie wietrznej (szczepienie obowiązkowe, bezpłatne, zgodnie z cz. I B Programu Szczepień Ochronnych [PSO]):

• jednoczasowo z ww. preparatami należy podać pierwszą dawkę szczepionki przeciwko ospie wietrznej, drugą dawkę najwcześniej po 6 tygodniach (zgodnie z zaleceniami polskich ekspertów – drugą dawkę szczepionki należy podać w odstępie od 6 tygodni do 3 miesięcy po dawce pierwszej).

Szczepienia pozostałych członków rodziny

1) Bezpłatnym szczepieniem przeciwko ospie wietrznej należy również objąć 8-letniego brata, jeśli wywiad wskazuje, że nie chorował na ospę wietrzną (można również zastosować skojarzoną szczepionkę przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej [MMRV]).
2) Jeżeli rodzice dzieci nie chorowali na ospę wietrzną (wywiad dotyczy również pozostałych domowników), należy im również zalecić szczepienia (szczepienie zalecane, preparat odpłatny).
3) W celu zmniejszenia ryzyka zakażenia dziewczynki w trakcie chemioterapii innymi drobnoustrojami domownikom należy również zalecić szczepienie przeciwko grypie w sezonie jesienno-zimowym, a rodzicom szczepienie przeciwko krztuścowi szczepionką dTpa – ze zmniejszoną dawką bezkomórkowych komponentów krztuśca.

Czy można szczepić przeciwko ospie wietrznej osoby mieszkające z pacjentem z niedoborem odporności?

Potwierdzono bardzo rzadkie przypadki przeniesienia wirusa szczepionkowego z osoby zaszczepionej na osoby z najbliższego kontaktu. W potwierdzonych przypadkach u osoby zaszczepionej każdorazowo rozwinęła się poszczepienna osutka ospopodobna; w takiej sytuacji należy odizolować osobę ze zmianami skórnymi od pacjentów w immunosupresji.

Opisane zjawisko nie stanowi jednak przeciwwskazania do szczepienia podatnych na zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV) domowników, zamieszkujących wspólnie z osobami z niedoborem odporności (ryzyko przeniesienia nabytego w sposób naturalny zakażenia oraz ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej wywołanej dzikim wirusem u osoby z niedoborem odporności jest wielokrotnie większe).^1,2,3

Obowiązkowe (bezpłatne) szczepienie przeciwko ospie wietrznej⁴

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej zostało umieszczone w cz. I B PSO (Szczepienia obowiązkowe dla osób w sposób szczególny narażonych na zakażenie) i jest ono przeznaczone dla:
1) dzieci do ukończenia 12. roku życia:

• z upośledzeniem odporności o dużym ryzyku ciężkiego przebiegu choroby,
• z ostrą białaczką limfoblastyczną w okresie remisji,
• zakażonych HIV,
• przed leczeniem immunosupresyjnym lub chemioterapią,

2) dzieci do ukończenia 12. roku życia z otoczenia osób określonych w punkcie l., które nie chorowały na ospę wietrzną,
3) dzieci do ukończenia 12. roku życia, innych niż wymienione w punkcie 1. i 2., narażonych na zakażenie ze względów środowiskowych, w szczególności narażonych na zakażenie ze względu na czasowe lub stałe przebywanie we wspólnych pomieszczeniach, co umożliwia przeniesienie wirusa i wybuch ogniska epidemicznego, w tym zwłaszcza w domach opieki długoterminowej, żłobkach i innych instytucjach opiekuńczych (wg interpretacji Głównego Inspektora Sanitarnego pojęcie to dotyczy instytucji podobnych do żłobków, które funkcjonują na podstawie ustawy o opiece nad dziećmi do lat 3 [np. kluby i klubiki małego dziecka, akademie juniora itp.], nie obejmuje natomiast dzieci w przedszkolach, p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 69–70 – przyp. red.). Warto zwrócić uwagę, iż zgodnie z powyższym zapisem każde dziecko uczęszczające do żłobka należy objąć obowiązkowym, bezpłatnym szczepieniem przeciwko ospie wietrznej.

Szczepienie to może wykonać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Lekarz POZ, który podpisał kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia, ma prawo uzyskać szczepionkę po złożeniu zamówienia w Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej; dotyczy to także wszystkich innych preparatów przekazywanych lekarzom POZ w celu realizacji PSO.

W przypadku szczepienia pacjentów przewlekle chorych wskazana jest konsultacja specjalisty, który oceni stan pacjenta i potwierdzi zaburzenia stanowiące przeciwwskazanie do szczepienia lub je wykluczy. Należy zadawać konkretne pytania o te stany, a nie ogólnie prosić o kwalifikację do szczepienia. Konsultacja, uwzględniająca także wyniki specjalistycznych badań i charakter planowanego leczenia, ułatwi właściwą kwalifikację.

Konsultacja taka nie jest jednak wymogiem formalnym, niezbędnym do podjęcia szczepień. Ostateczną decyzję podejmuje lekarz kwalifikujący do szczepienia, czyli lekarz POZ.

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej jako szczepienie zalecane^1,4,5

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), American Academy of Pediatrics (AAP) i Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zalecają szczepienia dzieci w 13.–14. miesiącu życia oraz podatnych dzieci starszych, młodzieży i dorosłych (choć szczepionka jest zarejestrowana już od 9. mż.).

Zgodnie z polskim PSO szczepienie przeciwko ospie wietrznej zaleca się:

• osobom, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie zostały wcześniej zaszczepione w ramach szczepień obowiązkowych albo zalecanych
• kobietom planującym zajście w ciążę, które nie chorowały wcześniej na ospę wietrzną.

Profilaktyką należy objąć zwłaszcza osoby narażone na szczególnie ciężki przebieg ospy wietrznej i jej powikłania lub osoby stanowiące źródło zakażenia dla osób z grup ryzyka, czyli:

• osoby z otoczenia chorych z upośledzeniem odporności
• pacjentów z grup dużego ryzyka
  – młodzież i dorosłych, którzy nie chorowali i nie byli wcześniej szczepieni – w populacji dorosłych występuje większe ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej i 25-krotnie większe ryzyko zgonu niż w przeciętnej populacji
  – pracowników placówek ochrony zdrowia i oświaty, którzy nie chorowali na ospę wietrzną i nie byli szczepieni (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2012, s. 32–34 – przyp. red.)
• pacjentów chorych na:
  – przewlekłe choroby skóry – m.in. atopowe zapalenie skóry (AZS), ze względu na zwiększone ryzyko wtórnych zakażeń zmian skórnych oraz częste stosowanie miejscowych leków immunosupresyjnych
  – przewlekłe choroby układu oddechowego – na przykład mukowiscydozę; pacjenci leczeni przewlekle glikokortykosteroidami (GKS) wziewnymi (stosowanie GKS wziewnych nie jest przeciwwskazaniem do szczepień, nie powoduje bowiem immunosupresji, należy jednak do czynników ryzyka ciężkiego przebiegu ospy),
  – choroby metaboliczne,
  – choroby nerwowo-mięśniowe.

Dlaczego należy szczepić przeciwko ospie wietrznej kobiety w okresie prokreacyjnym wrażliwe na zakażenie?^1,5

Zakażenie wirusem ospy wietrznej i półpaśca kobiety w ciąży może mieć poważne konsekwencje zarówno dla ciężarnej, jak i dla płodu. Ospa wietrzna w pierwszych 20 tygodniach ciąży stwarza 2% ryzyko rozwoju zespołu ospy wietrznej wrodzonej u dziecka, z objawami niedorozwoju kończyn, małą masą urodzeniową, bliznami na skórze, małogłowiem, zapaleniem siatkówki i naczyniówki, zaćmą i innymi zmianami narządowymi oraz 30% ryzykiem zgonu w pierwszych miesiącach życia. W Stanach Zjednoczonych, przed erą szczepień, rocznie notowano blisko 45 przypadków dzieci z zespołem ospy wietrznej wrodzonej. W Polsce brakuje danych dotyczących liczby noworodków z tym zespołem. Ospa wietrzna u kobiety w ciąży – zwłaszcza w trzecim trymestrze – wiąże się z ryzykiem pierwotnego ospowego zapalenia płuc o ciężkim przebiegu, które może prowadzić do zgonu nawet w 45% przypadków.

Szczepienie po kontakcie z chorym na ospę wietrzną^1,6

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej można również zastosować w profilaktyce poekpsozycyjnej, po narażeniu na zakażenie VZV.

Szczepienie poekspozycyjne:

• może zapobiec zachorowaniu lub znacznie złagodzić przebieg choroby
• zaszczepienie w fazie przedobjawowej i zwiastunowej ospy wietrznej nie zwiększa ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) i nie pogarsza przebiegu ospy wietrznej (w razie zachorowania)
• szczepienie do 3 dni po kontakcie z chorym w ≥90% zmniejsza ryzyko zachorowania i blisko 100% ciężkiego przebiegu ospy
• szczepienie do 5 dni po kontakcie z chorym o około 70% zmniejsza ryzyko zachorowania na ospę i jej ciężkiego przebiegu.

Przeciwwskazania do szczepienia i zalecane środki ostrożności^1-3,5,7

Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko ospie wietrznej:

ogólnoustrojowa reakcja anafilaktyczna na poprzednią dawkę szczepionki lub którykolwiek jej składnik

pierwotne i wtórne zaburzenia odporności, zwłaszcza w zakresie odporności komórkowej (zaburzenia humoralne najczęściej nie stanowią przeciwwskazania)

ciąża

choroby infekcyjne o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu (z gorączką lub bez niej), zaostrzenie choroby przewlekłej – do czasu ustąpienia objawów i poprawy stanu chorego.

Zalecane środki ostrożności:

• zaleca się, aby przez 6 tygodni po szczepieniu unikać przyjmowania salicylanów. Jeśli jednak istnieją wskazania kliniczne do przewlekłego podawania salicylanów, a dziecko nie chorowało na ospę wietrzną, bezpieczniej podać szczepionkę niż narazić dziecko na zakażenie dzikim wirusem ospy wietrznej; doniesienia o związku zespołu Reye’a z podawaniem kwasu acetylosalicylowego w trakcie zakażenia wirusowego dotyczą przypadków naturalnego zakażenia VZV, a nie kontaktu z wirusem szczepionkowym
• należy unikać domowego kontaktu osoby zaszczepionej z pacjentami z zaburzeniami odporności komórkowej w przypadku wystąpienia osutki poszczepiennej (p. niżej); ryzyko zakażenia osoby z bliskiego kontaktu jest małe, a występuje głównie w przypadku pojawienia się typowych pęcherzyków ospowych (ryzyko proporcjonalne do nasilenia zmian skórnych)
• w przypadku szczepienia osób z grup ryzyka:
  – chorych na białaczkę można szczepić po uzyskaniu całkowitej remisji, ≥3 miesiące po zakończeniu chemio- i radioterapii, w przypadku stwierdzenia całkowitej liczby limfocytów ≥1200/mm³ i braku innych objawów zaburzeń odporności komórkowej,
  – pacjentów leczonych GKS ogólnie w dawce immunosupresyjnej (tzn. przez ≥14 dni w dawkach ≥2 mg/kg mc./24 h lub ≥20 mg/24 h) – ≥1 miesiąc po zakończeniu takiej terapii.

Przyjmowanie GKS wziewnie, donosowo, na skórę lub do stawów nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia przeciwko ospie wietrznej.

Niepożądane odczyny poszczepienne^1-3,8

Do najczęściej obserwowanych NOP po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej należą:

• objawy w miejscu wstrzyknięcia – ból, zaczerwienienie (bardzo często) oraz obrzęk (często)
• gorączka – niezbyt często >39°C
• osutka, również ospowa, występująca u 3–5% zdrowych zaszczepionych, najczęściej 5–26 dni po szczepieniu (osutkę ospopodobną do 42 dni po szczepieniu można wiązać ze szczepieniem); warto podkreślić, iż wykwity skórne nie zawsze mają postać typowych pęcherzyków, a nasilenie osutki najczęściej jest niewielkie
• ponadto – według danych producenta zamieszczonych w charakterystyce produktu leczniczego (ChPL) – do niezbyt częstych objaów zaobserwowanych po szczepieniu należały: senność, rozdrażnienie, ból głowy, nudności, wymioty, ból mięśni.

Dane z okresu powszechnego stosowania szczepionek przeciwko ospie wietrznej udowodniły duże bezpieczeństwo wchodzącego w ich skład szczepu Oka VZV (atenuowany VZV). W okresie od marca 1995 roku do grudnia 2005 roku w Stanach Zjednoczonych podano 47,7 miliona dawek szczepionki (Varivax [MSD] zawierającej szczep Oka [niedostępna w Polsce – przyp. red.]). W tym czasie, zgodnie z informacjami pochodzącymi z ogólnodostępnego systemu biernego zgłaszania niepożądanych zdarzeń po szczepieniach (Vaccine Adverse Event Reporting System – VAERS), zgłoszono 25 306 podejrzeń NOP po podaniu szczepionki przeciwko ospie wietrznej, w tym 1276 zdarzeń sklasyfikowanych jako ciężkie (częstość 2,6/100 000 rozprowadzonych dawek). Należy pamiętać, iż prawo do zgłoszenia niepożądanego zdarzenia w systemie VAERS ma każdy (rodzic, opiekun, krewny, osoba szczepiona), bez względu na potwierdzenie związku przyczynowego objawu ze szczepieniem.

• w przypadku preparatu MMRV po pierwszej dawce wzrasta – w stosunku do szczepienia szczepionką monowalentną (V) oraz w stosunku do jednoczasowego podania osobnych szczepionek: MMR i V – ryzyko wystąpienia drgawek gorączkowych. Z tego powodu u dzieci z drgawkami gorączkowymi w wywiadzie zaleca się, aby pierwsze szczepienie wykonać osobnymi preparatami MMR i V, a jako drugą dawkę można podać MMRV (ACIP zaleca, aby u dzieci w wieku 12–47 mies. jako pierwszą dawkę podać oddzielnie szczepionki MMR i V. Można jednak zastosować MMRV, jeżeli rodzice dziecka chcieliby zredukować liczbę wkłuć mimo uzyskania informacji o ryzyku wystąpienia gorączki i drgawek gorączkowych – przyp. red.).

Schemat szczepienia^1-3

Od lutego 2010 roku obowiązuje dwudawkowy schemat szczepienia przeciwko ospie wietrznej, bez względu na wiek pacjenta. Zaleca się podanie dwóch dawek szczepionki w odstępie nie krótszym niż 6 tygodni (optymalnie 6 tygodni–3 miesięcy). Dwie dawki szczepionki zapewniają lepszy poziom ochrony niż jedna dawka – uzyskuje się większe stężenie swoistych przeciwciał w surowicy oraz zmniejszenie ryzyka zachorowania na ospę pomimo szczepienia (tzw. zakażenie przełamujące).

Dane uzyskane w ciągu dotychczasowego okresu stosowania szczepień (w Stanach Zjednoczonych od 1995 r.) potwierdzają większą skuteczność szczepienia dwiema dawkami – skuteczność jednej dawki szczepionki w zapobieganiu ospie wietrznej oceniono na 70–85%, natomiast dwóch dawek na 96–98% (zapobieganie ospie o ciężkim przebiegu – 100%).

Dzieciom, które otrzymały tylko jedną dawkę szczepionki, a nie zachorowały na ospę wietrzną pomimo szczepienia, zaleca się jak najszybsze podanie drugiej dawki szczepionki w celu zwiększenia skuteczności ochrony. Zachorowania na ospę pomimo szczepienia nie należy mylić z wystąpieniem osutki po szczepieniu (tzn. do 42 dni po podaniu szczepionki).

Szczepionki^2,3

W Polsce obecnie zarejestrowane i dostępne są dwie szczepionki przeciwko ospie wietrznej: monowalentny preparat Varilrix (GSK) oraz czterowalentna szczepionka przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej – Priorix Tetra (GSK).

• Varilrix
  – preparat przeznaczony dla osób od ukończenia 9. miesiąca życia (bez górnej granicy wiekowej)
  – schemat obejmuje 2 dawki szczepionki w odstępie nie krótszym niż 6 tygodni.
• Priorix Tetra
  – przeznaczona dla dzieci od ukończenia 11. miesiąca życia do 12. roku życia włącznie
  – zaleca się podanie 2 dawek szczepionki, w odstępie od 6 tygodni do 3 miesięcy.

Producent dopuszcza jednak alternatywne schematy uodporniania dzieci (zgodnie z odpowiednimi oficjalnymi zaleceniami), w których:
– pojedyncza dawka szczepionki MMRV może poprzedzać podanie innej szczepionki MMR i/lub szczepionki przeciwko ospie wietrznej (V),
– pojedyncza dawka szczepionki może być podana dziecku, które otrzymało już jedną dawkę innej szczepionki MMR i/lub V.

Koadministracja^2,8-10

Według danych producenta (ChPL) szczepionkę Varilrix można podawać podczas jednej wizyty z innymi szczepionkami. Badania potwierdziły skuteczność koadministracji preparatu Varilrix z MMR (Priorix i MMR II) i DTPa (Infanrix) oraz MMRV z DTPa-IPV-HBV-Hib (Infanrix hexa). W ChPL dostępnych szczepionek skoniugowanych przeciwko pneumokokom (PCV-10, PCV-13) zamieszczono informację o możliwości podania tych szczepionek podczas jednej wizyty ze szczepionką przeciwko ospie wietrznej.

Eksperci z Public Health Agency of Canada (w Kanadzie zarejestrowano oba preparaty przeciwko ospie wietrznej [Varivax, Varilrix]) wskazują na możliwość podawania podczas tej samej wizyty każdej ze szczepionek przeciwko ospie wietrznej z MMR, DTPa, IPV, Hib, PCV-7, Men-C, WZW typu B i szczepionkami przeciwko grypie.

Piśmiennictwo
1. CDC. Prevantion of varicella. Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR, 2007; 56 (RR-04): 1–40
2. Charakterystyka produktu leczniczego: Varilrix (GlaxoSmithKline Biologicals)
3. Charakterystyka produktu leczniczego: Priorix Tetra (GlaxoSmithKline Biologicals)
4. Program Szczepień Ochronnych na rok 2013
5. American Academy of Pediatrics: Varicella-zoster infection. W: Red Book: 2009 Report of the Committee of Infectious Diseases. Wyd. 28, AA P, Elk Grove Village, IL, 2009: 716–721
6. Macartney K., McIntyre P.: Vaccines for post-exposure prophylaxis against varicella (chickenpox) in children and adults. Cochrane Database Syst. Rev., 2008; Issue 3, DOI:10.1002/14 651 858.CD001 833.pub2 (p. Med. Prakt. Pediatr. 1/2009: 90–92)
7. Kreth H., Lee B.W., Kosuwon P. i wsp.: Sixteen years of global experience with the first refrigerator-stable varicella vaccine (Varilrix). Biodrugs, 2008; 22 (6): 387–402
8. Zepp F., Behr U., Kindler K. i wsp.: Immunogenicity and safety of a tetravalent measles-mumps-rubella-varicella vaccine co-administered with a booster dose of a combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus – Haemophilus influenzae type b conjugate vaccine in healthy children aged 12–23 months. Eur. J. Pediatr.,2007; 166: 857–864
9. Habermehl P., Lignitz A., Knuf M. i wsp.: Cellular immune response of a varicella vaccine following simultaneous DTaP and VZV vaccination. Vaccine, 1999; 17: 669–674
10. www.phac-aspc.gc.ca Public Health Agency of Canada. Canadian Immunization Guide Seventh Edition – 2006