Punkt widzenia dermatologa
W jakich sytuacjach lekarz rodzinny lub pediatra powinien przed szczepieniem skierować dziecko z chorobą skóry przyjmujące leki immunosupresyjne na konsultację do dermatologa? Co taka konsultacja może wnieść do kwalifikacji do szczepienia?
prof. dr hab. n. med. Adam Reich: Wszystkie dzieci w trakcie leczenia immunosupresyjnego muszą pozostawać pod opieką lekarza specjalisty. Warto zatem, aby lekarz rodzinny lub pediatra, planując realizację szczepień, zasięgnął jego opinii, czy w danym momencie można zaszczepić takiego pacjenta. Generalnie szczepienie ma za zadanie pobudzić układ immunologiczny, na przykład do produkcji określonych przeciwciał, więc przynajmniej teoretycznie może także zaostrzyć przebieg choroby autoimmunizacyjnej (p. także Czy szczepienie może zaostrzyć przebieg przewlekłej choroby skóry u dziecka?), sprawiając, że potrzebna będzie intensyfikacja leczenia immunosupresyjnego. Dermatolog może poinformować, w jakiej fazie leczenia znajduje się pacjent, czy uzyskano remisję objawów choroby lub kiedy planuje się redukcję dawek leków immunosupresyjnych, co może być okazją do wykonania szczepień preparatami „żywymi”. Każda choroba autoimmunizacyjna i autozapalna cechuje się własną dynamiką, dlatego nierzadko po okresie bardzo aktywnego leczenia immunosupresyjnego u wielu pacjentów można szybko zmniejszyć dawki leków. Ten czas można wykorzystać na podanie szczepionek. Z kolei w przypadku niektórych leków biologicznych, które podaje się w określonych odstępach czasu (np. ustekinumab stosuje się co 12 tyg.), można tak zaplanować szczepienia, aby w jak najmniejszym stopniu kolidowały ze stosowanym leczeniem oraz ogólnym stanem pacjenta. Podsumowując, bez pomocy dermatologa trudno ustalić, kiedy i jakie szczepienia wykonać u dziecka w trakcie terapii immunosupresyjnej.
Jak powinna przebiegać współpraca dermatologa i lekarza rodzinnego lub pediatry w zakresie realizacji szczepień ochronnych u dziecka przyjmującego leki immunosupresyjne?
prof. dr hab. n. med. Adam Reich: Pediatra lub lekarz rodzinny sprawuje całościową opiekę zdrowotną nad dzieckiem, niezależnie od tego, kiedy i czy zachoruje ono na chorobę autoimmunizacyjną, dlatego ma pełne prawo spodziewać się szczegółowej informacji na temat rozpoznanej choroby oraz wdrożonego przez dermatologa leczenia immunosupresyjnego, zwłaszcza że mogą to być choroby rzadkie, wymagające podania leków niezbyt często stosowanych przez innych specjalistów (p. tab. 1 i 2). W pierwszej kolejności dermatolog powinien poinformować, ile będzie trwało leczenie immunosupresyjne oraz czy będzie ono modyfikowane, a jeśli tak, to kiedy i w jaki sposób. Ponieważ w przypadku stosowania leków immunosupresyjnych nie zaleca się podawania szczepionek „żywych”, warto także uzyskać informację od dermatologa, czy takie szczepienie (np. przeciwko ospie wietrznej lub odrze, śwince i różyczce [MMR]) można wykonać jeszcze przed rozpoczęciem leczenia, a także czy istnieją przeciwwskazania do podania innych szczepionek (jeśli tak, to jakie) lub wskazania do ich czasowego odroczenia. Należy pamiętać, że niezależnie od tego, kto w danym momencie sprawuje opiekę nad pacjentem, najważniejsze pozostaje dobro dziecka i jego zdrowie.
| Tabela 1. Choroby skóry, które mogą wymagać podania leków immunosupresyjnych | |
|---|---|
| Choroba | Lek i/lub grupa leków |
| łuszczyca | cyklosporyna, metotreksat |
| AZS | cyklosporyna |
| autoimmunizacyjne choroby tkanki łącznej (np. zapalenie skórno-mięśniowe, toczeń rumieniowaty) | metotreksat, azatiopryna, GKS |
| autoimmunizacyjne choroby pęcherzowe | metotreksat, azatiopryna, GKS |
| układowe zapalenia naczyń | GKS, bardzo rzadko cyklofosfamid |
| piodermia zgorzelinowa | cyklosporyna |
| łysienie plackowate | cyklosporyna |
| AZS – atopowe zapalenie skóry, GKS – glikokortykosteroidy | |
| Tabela 2. Choroby skóry, które mogą wymagać podania leków biologicznych o działaniu immunosupresyjnym lub immunomodulującym | |
|---|---|
| Choroba | Lek i/lub grupa leków |
| łuszczyca | inhibitory TNF-α (np. etanercept, adalimumab), inhibitory IL-17 (sekukinumab, iksekizumab), inhibitory IL-12/23 (ustekinumab) |
| AZS | inhibitory IL-4/13 (dupilumab) |
| przewlekła pokrzywka spontaniczna | omalizumab |
| pęcherzyca | rytuksymab |
| AZS – atopowe zapalenie skóry, GKS – glikokortykosteroidy | |
Piśmiennictwo:
1. Kroger A., Bahta L., Hunter P., General Best Practice Guidelines for Immunization: Best Practices Guidance of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/immunocompetence.htmlPunkt widzenia pediatry
Jak powinna przebiegać współpraca dermatologa i lekarza rodzinnego lub pediatry w zakresie realizacji szczepień ochronnych u dziecka przyjmującego leki immunosupresyjne?
dr n. med. Kamila Ludwikowska: Współpraca w zakresie przygotowania dziecka do leczenia immunosupresyjnego zawsze istotnie zwiększa bezpieczeństwo takiej terapii, dlatego powinno na tym zależeć zarówno pediatrom/lekarzom rodzinnym, jak i dermatologom.
Nie ma uniwersalnego planu nadającego pierwszeństwo działaniom profilaktycznym za pomocą szczepień lub leczeniu dermatologicznemu. Zazwyczaj w pierwszych 2 latach życia dziecka, kiedy realizuje się podstawowe schematy szczepień, szczególnie ważne jest uodpornienie dziecka. W tym okresie należy ustalić wspólnie, czy leczenie jest pilne, czy też możliwe jest jego czasowe odroczenie. Jeśli pacjent wymaga już tak wcześnie leczenia immunosupresyjnego, należy dążyć do realizacji szczepień inaktywowanych, „zabitych” w celu zabezpieczenia dziecka. U dzieci starszych, u których już zrealizowano podstawowe schematy szczepień, ewentualne czasowe wstrzymanie się z podaniem dawki przypominającej niektórych szczepień w mniejszym stopniu wpłynie na bezpieczeństwo dziecka, więc w zależności od sytuacji epidemiologicznej oraz planowanej długości leczenia immunosupresyjnego można odroczyć szczepienia lub podać tylko szczepionki inaktywowane, a odroczyć jedynie szczepionki „żywe”, atenuowane.
Informacje dla lekarza rodzinnego lub pediatry istotne w zakresie realizacji szczepień ochronnych:
1) Systemowe leczenie immunosupresyjne
- Jakie jest prawdopodobieństwo, że pacjent będzie wymagał leczenia immunosupresyjnego i w jakiej perspektywie czasowej można się spodziewać takiej decyzji – to wpłynie na ewentualne przyspieszenie realizacji niektórych szczepień, tak aby uzyskać optymalną ochronę jeszcze przed immunosupresją.
- Jak zazwyczaj przebiega leczenie immunosupresyjne w danej chorobie? Czy jest już konkretny plan terapeutyczny, jakie leki i w jakich dawkach będą stosowane?
- Czy można się spodziewać okresów remisji i odstawienia leków immunosupresyjnych lub zmniejszenia dawek do takich, które nie wpływają na skuteczność i bezpieczeństwo szczepień?
2) Natura choroby podejrzewanej/rozpoznanej u dziecka i ewentualne współwystępowanie objawów skórnych z innymi powikłaniami narządowymi lub wrodzonymi defektami immunologicznymi. Ewentualne zaburzenia towarzyszące chorobie skory (np. ze strony ośrodkowego układu nerwowego) wymagają dodatkowej modyfikacji kalendarza szczepień danego pacjenta (tj. zastąpienia pełnokomórkowej szczepionki przeciwko krztuścowi szczepionką acelularną).
