Gorączka i osutka pęcherzykowa w 2. dobie po podaniu MMR 6-latkowi z MIZS

Dziecko w wieku 6 lat przyjmuje metotreksat (MTX) w dawce 12,5 mg/tydz. (mc. 21–22 kg) z powodu młodzieńczego idiopatycznego zapalenia stawów (MIZS). Reumatolog napisał na zaświadczeniu: „szczepienia do decyzji lekarza rodzinnego”. W 2. dobie po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) u dziecka wystąpiła wysoka gorączka (39°C) oraz osutka pęcherzykowa (niezbyt nasilona, kilkadziesiąt wykwitów), zlokalizowana głównie na tułowiu i ramionach. Czy to może być niepożądany odczyn poszczepienny (NOP) po MMR? Jakie dawki MTX stanowią przeciwwskazanie do podawania szczepionek „żywych”? Jeżeli to ospa wietrzna, to czy dziecko należy skierować do szpitala?

Odpowiadając po kolei na pytania:

1. Czy to może być NOP po MMR? Z definicji związku czasowego (pierwsze 4 tyg. po szczepieniu) – tak, ale pod względem przyczynowo-skutkowym – nie. Objawy w postaci gorączki i osutki w 2. dobie po szczepieniu nie mogą być wywołane preparatem MMR. Po pierwsze, jest to szczepionka „żywa” i ewentualnych odczynów w postaci gorączki z osutką można się spodziewać najwcześniej kilka dni (zwykle 7–14) po jej podaniu. Po drugie, osutka występująca jako odczyn po MMR ma charakter plamisty (różyczkopodobna) lub plamisto-grudkowy (odropodobna), a nie pęcherzykowy. Zatem w opisanym przypadku mamy raczej do czynienia z koincydencją czasową infekcji (możliwe, że wirusem ospy wietrznej) ze szczepieniem.
2. Jakie dawki MTX stanowią przeciwwskazanie do podania szczepionek „żywych”? Za dawkę immunosupresyjną MTX uznaje się ≥0,4 mg/kg mc./tydzień (lub 25 mg/tydz. u dorosłych). Zatem dawka, jaką przyjmuje opisany pacjent (ok. 0,6 mg/kg mc./tydz.), jest dawką immunosupresyjną i stanowi przeciwwskazanie do szczepienia preparatami „żywymi”. Zaszczepienie mimo przeciwwskazań jest błędem wykonawczym przy realizacji szczepień i niestety do takiego błędu doszło u opisanego dziecka. Pacjentów leczonych przewlekle immunosupresyjnie przed kwalifikacją do podania szczepionek „żywych” należy skierować na konsultację do specjalistycznej poradni szczepień. Przy tej okazji warto się zastanowić, dlaczego doszło do takiej pomyłki, aby uniknąć podobnych sytuacji w przyszłości.
   
   Należy także pamiętać, że dla upośledzenia odporności istotna jest nie tylko dawka leku, ale także czas, jaki upłynął od podania dawki immunosupresyjnej. Układ odpornościowy nie ulega natychmiastowej odbudowie i potrzeba czasu, aby odzyskał pełną sprawność. Zazwyczaj zaleca się, aby szczepionkę „żywą” podać ≥3 miesiące po przyjęciu ostatniej immunosupresyjnej dawki MTX. Jednak nawet w przypadku stosowania dawek mniejszych niż wynosi dawka immunosupresyjna, zawsze należy dokładnie ocenić bilans korzyści i ryzyka z podania szczepionek „żywych”. Dane wskazujące na bezpieczeństwo szczepionek „żywych” podawanych pacjentom przyjmującym MTX w małych dawkach dotyczą przede wszystkim szczepienia drugą dawką MMR oraz szczepienia przeciwko półpaścowi (u dorosłych).
3. Jeżeli to ospa, to czy dziecko należy skierować do szpitala? U pacjentów otrzymujących leki immunomodulujące w dawkach immunosupresyjnych (w przypadku MTX ≥0,4 mg/kg mc./tydz. lub u dorosłych 25 mg/tydz.) obserwuje się znacznie zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej, w tym zapalenia płuc będącego jej powikłaniem. Tacy pacjenci powinni otrzymać acyklowir drogą dożylną, dlatego wskazana jest hospitalizacja. Leczenie należy rozpocząć jak najszybciej. Dożylne podawanie leku należy kontynuować przynajmniej w początkowej fazie choroby, tj. przez cały okres pojawiania się nowych wykwitów skórnych.