Szczepienie przeciwko półpaścowi a ryzyko nawrotu półpaśca u osób w wieku ≥50 lat z półpaścem w wywiadzie

Opracowała: mgr Małgorzata Ściubisz
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz

Skróty: analiza ITT – analiza wyników w grupach wyodrębnionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem, analiza mITT – zmodyfikowana analiza ITT, RCT (randomized controlled trial) – badanie z randomizacją, IR (incidence ratio) – współczynnik zapadalności, IRR (incidence rate ratio) – iloraz współczynników zapadalności (odpowiada ryzyku względnemu)

* Kryteria wyboru badań, opis procesu kwalifikacji oraz słownik podstawowych pojęć używanych w opisie badań klinicznych znajdują się na stronie internetowej Medycyny Praktycznej w zakładce Artykuły (www.mp.pl/artykuly/slownik).

Metodyka: wieloośrodkowe RCT typu „nie gorszy niż” (przyjęto, że szczepionka jest nie grosza niż placebo, jeśli górna granica 95% CI dla IR była <5), z placebo w grupie kontrolnej, przeprowadzone w 8 krajach (m.in. Estonia, Finlandia, Hiszpania, UK, Meksyk, Panama); osoby oceniające wystąpienie punktów końcowych nie znały przynależności do grupy eksperymentalnej albo kontrolnej; analiza ITT oraz mITT; okres obserwacji wynosił 26 miesięcy

Populacja: 1426 dorosłych (60,6% kobiet) w wieku ≥50 lat (śr. 64,1 lat) z półpaścem w wywiadzie rozpoznanym >6 miesięcy wcześniej, którego objawy całkowicie ustąpiły; kryteria wykluczające m.in.: >1 epizod półpaśca w wywiadzie, przewlekłe przyjmowanie leków przeciwwirusowych w ramach profilaktyki półpaśca, niedobór odporności spowodowany chorobą podstawową lub leczeniem

Interwencja: 2 dawki rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi podane w odstępie 2 miesięcy i.m. – 714 osób

Kontrola: placebo w analogicznym schemacie – 712 osób

Wyniki:
Skuteczność rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi w zapobieganiu nawrotowi półpaśca (nowy epizod osutki zlokalizowanej po jednej stronie ciała z towarzyszącym bólem [allodynia, świąd lub inne odczucia] bez alternatywnego rozpoznania + wykrycie DNA VZV metodą PCR w płynie z pęcherzyka lub zgodna opinia 5 członków komitetu badawczego odnośnie do rozpoznania półpaśca) oceniono w populacji 1426 osób, które otrzymały ≥1 dawkę szczepionki lub placebo, oraz 1350 osób, które otrzymały 2 dawki szczepionki lub placebo w odstępie 2–6 miesięcy i które w ciągu pierwszych 30 dni po podaniu drugiej dawki szczepionki nie zachorowały na półpasiec.

W okresie 26 miesięcy obserwacji w grupie zaszczepionej 2 dawkami rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi odnotowano 0 przypadków nawrotu półpaśca (0/1000 osobolat), natomiast w grupie placebo odnotowano 8 przypadków nawrotu półpaśca (4,1/1000 osobolat) – IRR: 0,0 (95% CI: 0,0–0,46). Podobne wyniki otrzymano w analizie ITT uwzględniającej przypadki, które wystąpiły od podania pierwszej dawki szczepionki lub placebo (IRR: 0,0 [95% CI: 0,0–0,45]). Nie zgłoszono żadnego przypadku neuralgii popółpaścowej lub innych powikłań półpaśca.

Tolerancję i bezpieczeństwo szczepionki oceniono w populacji 1426 osób, które otrzymały ≥1 dawkę szczepionki lub placebo. Zdefiniowane wcześniej typowe miejscowe NOP obserwowano znacznie częściej w grupie szczepionej niż w grupie placebo (87,4 vs 15%). Większość miała łagodne lub umiarkowane nasilenie (odczyny miejscowe utrudniające codzienną aktywność zgłosiło 15% osób z grupy szczepionej i 0,3% z grupy placebo). W ciągu 7 dni po podaniu szczepionki lub placebo najczęściej zgłaszanym miejscowym NOP był ból (87,5 vs 13,5%), rzadziej zaczerwienie i obrzęk. Ból był również najczęściej zgłaszanym miejscowym NOP utrudniającym codzienną aktywność. Ogólnoustrojowe NOP również obserwowano częściej w grupie szczepionej niż w grupie placebo (81 vs 43,7%). Większość miała łagodne lub umiarkowane nasilenie (odczyny ogólnoustrojowe utrudniające codzienną aktywność zgłosiło 19,7% osób z grupy szczepionej i 4,8% z grupy placebo). W ciągu 7 dni po podaniu szczepionki lub placebo najczęściej zgłaszanym ogólnoustrojowym NOP było uczucie zmęczenia (65,3 vs 28,4%), rzadziej gorsze samopoczucie, ból głowy, ból mięśni i gorączka. Uczucie zmęczenia było również najczęściej zgłaszanym ogólnoustrojowym NOP utrudniającym codzienną aktywność. Zdarzenia niepożądane spontanicznie zgłaszane przez uczestników badania w okresie 30 dni po podaniu szczepionki lub placebo występowały z podobną częstością w obu grupach (29,3 vs 26,1%; za związane ze stosowaną interwencją uznano odpowiednio 1,3 vs 0% z nich). Poważne zdarzenia niepożądane w ciągu 30 dni lub roku po podaniu szczepionki albo placebo zgłaszano rzadko i również z podobną częstością w grupie szczepionej i placebo. Żadnego z nich nie uznano za związane ze stosowaną interwencją. Podejrzenie choroby o podłożu immunologicznym również zgłaszano rzadko i z podobną częstością w obu grupach. Żadnej z nich nie uznano za związaną ze stosowaną interwencją.

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Krzysztof Tomasiewicz
Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych Uniwersytetu Medycznego w Lublinie
Prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych

Autorzy komentowanej publikacji przedstawili wyniki pierwszego tak kompleksowego badania z randomizacją i placebo w grupie kontrolnej, którego głównym celem była ocena ryzyka nawrotu półpaśca w okresie 1–26 miesięcy po podaniu rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi osobom z pojedynczym epizodem półpaśca w wywiadzie. Tak skonstruowane badanie kliniczne stanowi swojego rodzaju uzupełnienie badań rejestracyjnych rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi – ZOE-50 i ZOE-70. Wykazano w nich, że 11 lat po szczepieniu skuteczność szczepionki w zapobieganiu półpaścowi wynosi 82%, a w zapobieganiu neuralgii popółpaścowej – 91,2% u osób w wieku ≥50 lat oraz 88,8% u osób w wieku ≥70 lat (p. Jak długo utrzymuje się ochrona po szczepieniu przeciwko półpaścowi? – przyp. red.). Wiadomo, że przechorowanie półpaśca nie chroni przed kolejnym epizodem tej choroby. W wielu badaniach oceniających ryzyko nawrotu półpaśca zaobserwowano, że w populacji ogólnej wynosi ono nawet 10%. Komentowane badanie Jegede i wsp. miało za zadanie wykazać non inferiority interwencji (szczepienia) w porównaniu z placebo u osób po wcześniejszym epizodzie półpaśca, a więc ocenić, czy istnieje zwiększone ryzyko nawrotu półpaśca po szczepieniu preparatem rekombinowanym i w tym zakresie postawioną hipotezę potwierdzono. W okresie około 26 miesięcy obserwacji potwierdzono 8 przypadków nawrotu półpaśca (6 metodą PCR i 2 rozpoznane na podstawie objawów klinicznych), wszystkie w grupie placebo. Autorzy badania wyciągnęli wniosek, że szczepienie przeciwko półpaścowi nie zwiększa ryzyka ponownego epizodu choroby. W badaniu postawiono także dodatkowe cele eksploracyjne i stwierdzono, że głównym objawem niepożądanym, który występował z podobną częstością w grupie szczepionej i placebo, był ból w miejscu wstrzyknięcia, natomiast objawy ogólne (głównie uczucie zmęczenia i ból stawów) częściej zgłaszano w grupie szczepionej. Potwierdza to bardzo dobry profil bezpieczeństwa rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi, co jest zgodne z wynikami wcześniejszych badań. Nie zidentyfikowano żadnych niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa, które wymagałyby dalszej oceny. Ponadto wykazano dużą immunogenność szczepionki – miesiąc po podaniu drugiej dawki stężenie swoistych przeciwciał przeciwko glikoproteinie E (antygenowi szczepionki) zwiększyło się prawie 23-krotnie, a stężenie swoistych komórek CD4 z ekspresją ≥2 markerów aktywacji prawie 28-krotnie. Pozwala to wyciągnąć bardzo praktyczny wniosek, że 2 dawki rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi wywołały silną humoralną i komórkową odpowiedź immunologiczną u osób z wcześniejszym epizodem półpaśca, zatem zalecenie tego szczepienia osobom z epizodem półpaśca w wywiadzie jest w pełni uzasadnione. Omawiane badanie stanowi ważny dowód w dyskusji na temat ryzyka rozwoju półpaśca po szczepieniu przeciwko półpaścowi. Obawy takie zgłosili autorzy artykułu opublikowanego niedawno w czasopiśmie „Clinical Infectious Diseases”. Przedstawiono w nim wyniki badania obserwacyjnego, w którym wykorzystano analizę self-controlled case-series (taka konstrukcja badawcza opiera się na zasadach badań kohortowych, a uczestnicy badania [czyli osoby, u których wystąpiło niepożądane zdarzenie po szczepieniu] stanowią sami dla siebie grupę kontrolną). Analizą objęto 7189 dorosłych z nowo rozpoznanym epizodem półpaśca, którzy otrzymali ≥1 dawkę rekombinowanej szczepionki przeciwko półpaścowi. Zaobserwowano, że lekarze rodzinni pacjentów w wieku ≥65 lat częściej zgłaszali półpasiec (IRR: 12,20 [95% CI: 11,49–12,94]) w okresie 21 dni (okres narażenia) po podaniu pierwszej dawki, natomiast po podaniu drugiej dawki liczba zgłoszonych przypadków półpaśca była mniejsza. U osób w wieku <65 lat nie zaobserwowano zwiększenia częstości półpaśca w okresie narażenia po podaniu pierwszej i drugiej dawki.

Jednocześnie warto zauważyć, że ogółem, po zakończeniu pełnego schematu szczepienia, częstość półpaśca była mniejsza o 73% (13,04 vs 3,59/1000 osobolat), a u osób, które rozwinęły półpasiec, po podaniu pierwszej dawki częstość neuralgii popółpaścowej była mniejsza o 75%. Pod względem metodyki wartość publikacji Jegede i wsp. w „Journal of Infection” jest zdecydowanie większa. Jest to bowiem badanie z randomizacją i placebo w grupie kontrolnej, a więc badanie mniej podatne na wystąpienie błędu systematycznego niż badanie obserwacyjne. Ponadto potwierdzeniem rozpoznania półpaśca była opinia zespołu eksperckiego oraz wyniki badania genetycznych, co pozwoliło wykluczyć fałszywe rozpoznania.

Wyniki komentowanego badania jednoznacznie potwierdzają wartość kliniczną szczepienia przeciwko półpaścowi preparatem rekombinowanym w profilaktyce kolejnego epizodu półpaśca. Szczepienie jest bezpieczne, a silna odpowiedź immunologiczna, humoralna i komórkowa u przeważającego odsetka zaszczepionych pozwala oczekiwać długotrwałej ochrony. Badanie Jegede i wsp. uzupełnia również wiedzę z wcześniejszych RCT oceniających skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki. Rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi jest dostępna w Polsce i bezpłatna dla pacjentów >65. roku życia z chorobami towarzyszącymi zwiększającymi ryzyko półpaśca (p. Które szczepionki są objęte refundacją apteczną od 1 kwietnia 2026 roku? – przyp. red.). Mamy zatem realną szansę na istotne zmniejszenie zachorowalności na półpasiec oraz częstości hospitalizacji i powikłań tej choroby, w tym neuralgii popółpaścowej.