Wprowadzenie
Zachorowalność na wirusowe zapalenie wątroby (WZW) typu B stanowi duży problem epidemiologiczny na całym świecie. U ponad 378 milionów osób stwierdza się zakażenie przewlekłe, z których około 15–25% umrze z powodu niewydolności wątroby, marskości wątroby lub raka wątrobowokomórkowego. Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniom na WZW typu B są powszechne szczepienia ochronne. O ile program szczepień ochronnych jest stosunkowo dobrze realizowany u niemowląt i małych dzieci, to wśród nastolatków odsetek osób nieszczepionych albo zaszczepionych niekompletnie jest duży. Jest to istotny problem, bowiem właśnie w tej grupie wiekowej oraz u młodych dorosłych zachorowalność na WZW typu B jest największa, co może być związane z rozpoczęciem aktywności seksualnej oraz uzależnieniem od narkotyków dożylnych. Jak wykazały badania obserwacyjne, ryzyko przejścia WZW typu B w stan przewlekły jest największe u młodych ludzi. Według aktualnych wytycznych, podstawowe szczepienie przeciwko WZW typu B obejmuje trzy dawki szczepionki podane w 0., 1. i 6. miesiącu. W niektórych krajach, u osób dorosłych i młodzieży, jedna ze szczepionek (HBvax PRO) ma także zarejestrowany dwudawkowy schemat szczepienia (0. i 6. mies.)
Pytanie kliniczne
Czy szczepienie przeciwko WZW typu B zdrowych nastolatków w schemacie dwudawkowym (po 20 mg) szczepionką Engerix jest równie skuteczne i bezpieczne jak podanie trzech dawek tej szczepionki po 10 µg?
Metodyka
wieloośrodkowe badanie z randomizacją, pojedynczo ślepa próba; analiza zgodna z protokołem badania (uczestnicy badania oraz osoby oceniające bezpieczeństwo i tolerancję szczepionki nie znały przynależności do grup, natomiast znała ją osoba szczepiąca – przyp. red.)
Lokalizacja
4 ośrodki w Australii, Belgii i na Ukrainie
Badani
Kryteria kwalifikujące: zdrowe dzieci w wieku 11–15 lat, u których nie wykryto antygenu powierzchniowego (HBsAg) ani przeciwciał przeciwko HBc i HBs.
Kryteria wykluczające: m.in. ciąża, wcześniejsze szczepienie przeciwko WZW typu B, uzależnienie od narkotyków dożylnych, przyjęcie preparatów krwiopochodnych w ciągu poprzedzających 3 miesięcy, kontakt z chorym na WZW typu B w ciągu ostatnich 6 tygodni.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych (tab. 1.).
Tabela 1. Wyjściowa charakterystyka badanej populacjia
| wiek (zakres) | 12,8 lat (11–15) |
| chłopcy | 48,9% |
| rasa biała | 96,8% |
Interwencja
Uczestników badania przydzielano losowo w stosunku 2:1 do jednej z dwóch grup, w których otrzymywali domięśniowo (w mięsień naramienny) odpowiednio:
– dwie dawki szczepionki przeciwko WZW typu B (EngerixB; 20 µg HBsAg/dawkę) w 0. i 6. miesiącu oraz placebo w 1. miesiącu;
– trzy dawki szczepionki przeciwko WZW typu B (EngerixB; 10 µg HBsAg/dawkę) w 0., 1. i 6. miesiącu – standardowy schemat szczepienia.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
– główny: uzyskanie seroprotekcji;
– dodatkowe: (1) niepożądany odczyn poszczepienny (NOP), (2) ciężki NOP, (3) poważne działania niepożądane.
Definicje:
– seroprotekcja – uzyskanie stężenia przeciwciał przeciwko HBs >=10 mIU/ml miesiąc po podaniu ostatniej dawki szczepionki (w 7. mies.);
– wskaźnik seroprotekcji – odsetek osób, u których miesiąc po podaniu ostatniej dawki szczepionki uzyskano seroprotekcję;
– szczepienie dwoma dawkami szczepionki uznawano za nie mniej skuteczne niż szczepienie trzema dawkami, jeżeli dolna granica 90% CI dla różnicy wskaźników seroprotekcji była większa niż 10%;
– NOP – w ciągu 4 dni po każdym wstrzyknięciu oceniano wystąpienie objawów ogólnych (tj. gorączka, osłabienie, ból głowy, zaburzenia żołądkowojelitowe) oraz miejscowych (tj. ból, zaczerwienienie, obrzęk);
– ciężkie NOP – oceniano w ciągu 30 dni po podaniu każdej dawki;
– poważne działania niepożądane – oceniano w okresie od podania pierwszej dawki do 6 miesięcy po podaniu trzeciej dawki.
Wyniki
Do badania zakwalifikowano 384 osoby, z których 258 otrzymywało dwie dawki szczepionki przeciwko WZW typu B, a 126 – trzy dawki. Analizę prowadzono w grupach wyłonionych zgodnie z zaplanowanym leczeniem: tolerancję szczepionek oceniano w grupie 374 osób (odpowiednio 253 i 121), a immunogenność w grupie 354 osób (odpowiednio 241 i 113). Okres obserwacji wynosił rok. W grupie, która otrzymała dwie dawki szczepionki przeciwko WZW typu B (po 20 mg), w porównaniu z grupą, która otrzymała trzy dawki po 10 mg, stwierdzono:
– nie gorszy wskaźnik seroprotekcji miesiąc po podaniu ostatniej dawki szczepionki (96,7 vs 98,2%; różnica: 1,5%
[90% CI: od 6,4 do 3,8]);
– większe ryzyko wystąpienia bólu w miejscu wstrzyknięcia po podaniu pierwszej i trzeciej dawki (odpowiednio: 47,8 vs 36,4%; RR*: 1,32 [95% CI: 1,02–1,74] oraz 42,4 vs 29,7%; RR*: 1,45 [95% CI: 1,07–2,00]);
– podobne ryzyko wystąpienia obrzęku lub zaczerwienienia w miejscu wstrzyknięcia po podaniu każdej dawki.
Po zsumowaniu NOP występujących po podaniu kolejnych dawek szczepionki w grupie, która otrzymała dwie dawki po 20 mg, w porównaniu z grupą, która otrzymała trzy dawki po 10 mg, stwierdzono:
– mniejsze ryzyko wystąpienia bólu w miejscu wstrzyknięcia (90,3 vs 98%; RR*: 0,93 [95% CI: 0,88–0,99]; tab. 2.);
– podobne ryzyko wystąpienia zaczerwienienia (23,5 vs 30,2%; RR*: 0,78 [95% CI: 0,55–1,12]) lub obrzęku (12,7 vs 15,9%; RR*: 0,81 [95% CI: 0,48–1,36]) w miejscu wstrzyknięcia (tab. 2.);
– mniejsze ryzyko wystąpienia zmęczenia (39,4 vs 53,6%; RR*: 0,74 [95% CI: 0,59–0,93]), bólu głowy (37,0 vs 57,8%; RR*: 0,64 [95% CI: 0,51–0,80]) lub gorączki (6,8 vs 13,4%; RR*: 0,51 [95% CI: 0,27–0,96]; tab. 2.);
– podobne ryzyko wystąpienia zaburzeń żołądkowojelitowych (17,1 vs 20,9%; RR*: 0,82 [95% CI: 0,53–1,29]; tab. 2.).
Ciężkie NOP występowały w obu grupach z podobną częstością.
Tabela 2. Występowanie NOP po szczepieniu przeciwko WZW typu B dwoma dawkami po 20 µg w porównaniu ze szczepieniem trzema dawkami po 10 µg u nastolatków (łącznie po wszystkich dawkach szczepionki)
| Punkty końcowe badania | Grupa dwóch dawek (%) | Grupa trzech dawek (%) | RRRa (95% CI) | NNTa (95% CI) |
| miejscowe NOP | ||||
| ból | 90 | 97 | 7% (1–12) | 15 (9–77) |
| zaczerwienienie | 23 | 30 | 22% (od -12 do 45) | – |
| obrzęk | 13 | 16 | 19% (od -36 do 52) | – |
| ogólne NOP | ||||
| zmęczenie | 39 | 53 | 26% (7–41) | 8 (5–34) |
| zaburzenia żołądkowo-jelitowe | 17 | 21 | 18% (od -29 do 47) | – |
| ból głowy | 37 | 58 | 36% (20–49) | 5 (4–10) |
| gorączka | 7 | 13 | 49% (4–73) | 16 (8–305) |
a obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule
NOP – niepożądany odczyn poszczepienny
Podczas rocznego okresu obserwacji w grupie dwóch dawek wystąpiły cztery poważne niepożądane reakcje, a w grupie trzech dawek – jedna, jednak żadna z nich nie miała związku ze szczepieniem.
(* obliczone przez autora opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)
Wniosek
Szczepienie przeciwko WZW typu B zdrowych nastolatków dwoma dawkami szczepionki po 20 µg jest równie immunogenne i bezpieczne jak podanie trzech dawek po 10 µg.
Opracowała dr med. Bożena Dubiel
Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej UM w Poznaniu
Komentarz
Poszukiwanie skróconych schematów szczepienia nastolatków przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typy B wynika z trudności w podaniu trzech dawek szczepionki w przewidzianym czasie. Według danych amerykańskich, odsetek młodzieży, która ukończyła trzydawkowy schemat szczepienia w specjalnych poliklinikach zajmujących się profilaktyką, nie przekracza 11%, natomiast w poradniach medycyny rodzinnej i w szkołach wynosi 71–80%.[1] W Polsce skuteczność realizacji szczepienia młodzieży w 14. roku życia jest dużo większa i wynosi ponad 95%.[2] Dobra odpowiedź nastolatków na dwie dawki szczepionki przeciwko WZW typu B jest znana od ponad 10 lat, jednak trzeba podkreślić, że brakuje prac wskazujących na równie dobrą odpowiedź u dorosłych.[3]W Polsce szczepienie przeciwko WZW typu B w 14. roku życia będzie w ciągu najbliższych lat stopniowo wycofywane z Programu Szczepień Ochronnych (PSO). Ze względu na złą sytuację epidemiologiczną dotyczącą WZW typu B w latach 90. XX wieku oraz znaną już wówczas zależność wskazującą, że im młodszy wiek dziecka w chwili zakażenia, tym większe ryzyko rozwoju przewlekłego zapalenie wątroby, w latach 1994–1996 wprowadzono obowiązkowe szczepienia przeciwko WZW typu B dla wszystkich niemowląt.[4] Zgodnie z polskim PSO, przygotowanym na podstawie zaleceń Centers for Disease Control and Prevention (CDC) i towarzystw naukowych, nie podaje się dawek przypominających ani też nie szczepi się ponownie pełnym schematem szczepienia podstawowego osób nieobciążonych chorobami przewlekłymi, które w przeszłości otrzymały kompletne szczepienie przeciwko WZW typu B. Dzieci, które jako niemowlęta zostały zaszczepione przeciwko WZW typu B w 1994 roku (przyszłoroczni 14-latkowie), będą już zwalniane ze szczepienia w 14. roku życia, dlatego problem szczepienia przeciwko WZW typu B w tej grupie wiekowej będzie stopniowo zanikać. Warto podkreślić, że zjawisko uzyskiwania skutecznej ochrony przed zakażeniem na całe życie po podaniu 2–3 dawek szczepienia podstawowego jest w przypadku szczepionek niezawierających żywych drobnoustrojów bardzo rzadkie. W większości przypadków szczepienie podstawowe składające się z kilku dawek "nieżywych" szczepionek zapewnia tylko przejściową odporność na kilka lat, a jej dalsze utrzymanie wymaga podawania dawek przypominających.
prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej UM w Poznaniu
Piśmiennictwo do komentarza
1. Hepatitis B vaccination of adolescents – California, Lousiana and Oregon, 1992–1994. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1994; 43: 605–609
2. Szczepienia ochronne w Polsce w 2006 roku. Warszawa, Państwowy Zakład Higieny, Główny Inspektorat Sanitarny, 2007
3. Chen C.C., Chang M.H., Lee H.C. i wsp.: Immunogenicity and reactogenicity of two recombinant hepatitis B vaccines in healthy adolescents on two-dose schedule. Acta Paediatr. Taiwan, 1999; 40: 157–160
4. Hyams K.C.: Risk of chronicity following acute hepatitis B virus infection: a review. Clin. Infect. Dis., 1995; 20: 992–1000
