Szczepienie przeciwko krztuścowi we wcześniejszym okresie ciąży a ochrona wcześniaków przed krztuścem

09.05.2022
Extending timing of immunization against pertussis during pregnancy and protection of premature infants from whooping cough disease
dr Bahaa Abu-Raya
Division of Infectious Diseases, Department of Pediatrics oraz Vaccine Evaluation Center, British Columbia Children’s Hospital Research Institute, University of British Columbia, Vancouver, British Columbia, Kanada
Clinical Infectious Diseases, 2021; 73 (9): e2509–e2511

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak

Translated from Clinical Infectious Diseases, Vol.73 (9), Bahaa Abu-Raya, Extending timing of immunization against pertussis during pregnancy and protection of premature infants from whooping cough disease: e2509–e2511, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa831. Copyright © 2021, with permission from Oxford University Press.

Krztusiec (znany również jako koklusz) to choroba o ciężkim przebiegu u młodych niemowląt i wcześniaków, najczęściej wywoływana przez pałeczkę krztuśca (Bordetella pertussis).1 W celu ochrony najmłodszych dzieci we wczesnym okresie życia zaleca się szczepienie przeciwko krztuścowi kobiet będących w ciąży – w ciągu ostatnich 10 lat takie zalecenie wprowadzono w wielu krajach. Ochrona dzieci poprzez szczepienie ciężarnych wynika, przynajmniej częściowo, z transferu przeciwciał przeciwko B. pertussis przez łożysko do płodu. W USA szczepienie w III trymestrze ciąży (optymalnie między 27. a 36. tc.) jest zalecane od 2011 roku. Wykazano, że taka strategia postępowania skutecznie zapobiega zachorowaniom na krztusiec u młodych niemowląt.2,3 Skuteczność programów szczepień ciężarnych przeciwko krztuścowi w zmniejszaniu ryzyka zachorowania na krztusiec we wczesnym okresie życia u niemowląt potwierdzono również w innych krajach (np. w Wielkiej Brytanii i Argentynie) – p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2017, s. 59 oraz Med. Prakt. Szczepienia 4/2017, s. 42 – przyp. red.4,5 Trwają dyskusje nad optymalnym czasem wykonania szczepienia u kobiet ciężarnych w celu uzyskania maksymalnej ochrony niemowląt. Należy zwrócić uwagę na kilka ważnych czynników.6,7 Na przykład, optymalny przedział czasu dla podania szczepionki wiąże się z największym wskaźnikiem wyszczepialności wśród ciężarnych i największą skutecznością rzeczywistą szczepionki w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u młodych niemowląt. Skuteczność rzeczywistą oceniono w 2 dobrze zaplanowanych amerykańskich badaniach, których wyniki opublikowano w czasopiśmie „Clinical Infectious Diseases”. Większość dzieci objętych badaniem urodziła się w fizjologicznym terminie porodu (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2017, s. 59 oraz Med. Prakt. Szczepienia 4/2017, s. 42 – przyp. red.).2,3 W badaniu przeprowadzonym w Kalifornii wykazano, że wykonanie szczepienia między 27. a 36. tygodniem ciąży zapewniało lepszą ochronę przed krztuścem u dzieci w wieku <8 tygodni lub <12 tygodni niż podanie szczepionki w II trymestrze ciąży (14.–26. tc.).2 W badaniu przeprowadzonym w USA w 6 ośrodkach uczestniczących w programie Emerging Infections Program Network wykazano, że szczepienie przeciwko krztuścowi wykonane w I lub II trymestrze było mniej skuteczne w zapobieganiu zachorowaniom na krztusiec u dzieci do 2. miesiąca życia niż szczepienie wykonane w III trymestrze.3 Jednak różnica w skuteczności rzeczywistej oceniana w tym badaniu w 2 okresach (I lub II vs III trymestr) nie była statystycznie istotna z uwagi na małą liczebność badanej grupy.3 Trudno również stwierdzić, czy podanie szczepionki na początku III trymestru (27.–31. tc.) jest korzystniejsze w odniesieniu do ochrony przed zachorowaniem niemowląt na krztusiec od podania szczepionki w późniejszym okresie III trymestru (32.–36. tc.). Ze względu na trudności w określeniu zależności między czasem szczepienia a jego skutecznością rzeczywistą, w ustaleniu optymalnego terminu szczepienia przeciwko krztuścowi w czasie ciąży istotne znaczenie mają badania dotyczące immunogenności szczepionek, ponieważ uważa się, że większe stężenie przeciwciał przeciwko B. pertussis wiąże się z większą ochroną przed zachorowaniem na krztusiec. W niektórych z tych badań wykazano, że po podaniu szczepionki przeciwko krztuścowi na początku III trymestru lub w II trymestrze ciąży stężenie przeciwciał przeciwko B. pertussis było większe niż po szczepieniu w późniejszym okresie ciąży.8,9 Na tej podstawie w niektórych krajach wprowadzono zalecenie, aby kobiety w ciąży szczepić przeciwko krztuścowi na początku III trymestru ciąży (np. 27.–32. tc., zalecenia kanadyjskie z 2018 r.) lub rozszerzyć okres szczepienia, tzn. poza początkiem III trymestru umożliwić szczepienie również w II trymestrze (20.–32. tc., zalecenia australijskie z 2019 r). Według Advisory Committee on Immunization Practices przy Centers for Disease Control and Prevention preferowany czas szczepienia obejmuje okres 27.–36. tygodnia ciąży, przy czym szczepienie w pierwszych tygodniach tego przedziału czasu może zoptymalizować transfer przeciwciał przeciwko B. pertussis do płodu.

W Wielkiej Brytanii szczepienie ciężarnych przeciwko krztuścowi wprowadzono interwencyjnie w 2012 roku w odpowiedzi na dużą zapadalność na krztusiec u młodszych niemowląt, a od 2019 roku wykonuje się je rutynowo w ramach krajowego programu szczepień ochronnych. Początkowo szczepionkę podawano między 28. a 32. tygodniem ciąży, jednak 1 kwietnia 2016 roku zmieniono ten czas na 20.–32. tydzień ciąży. Taką decyzję podjęto na podstawie danych wskazujących, że szczepienie w II trymestrze ciąży wiąże się z większym stężeniem przeciwciał przeciwko B. pertussis we krwi pępowinowej niż szczepienie przeprowadzone w III trymestrze.9 Oczekuje się, że dodatkową korzyścią z wydłużenia czasu wykonania szczepienia o II trymestr ciąży będzie większy odsetek zaszczepionych kobiet i potencjalnie lepsza ochrona wcześniaków. W „Clinical Infectious Diseases” numer 73 (9) po raz pierwszy oceniono taką strategię w badaniu obejmującym wcześniaki. Tessier i wsp.10 (p. Jak czas wykonania szczepienia przeciwko krztuścowi w okresie ciąży wpływa na ochronę niemowląt przed krztuścem? – przyp. red.) zakwalifikowali do swojego badania młode niemowlęta hospitalizowane w angielskich szpitalach z powodu krztuśca w 2 równych, dobrze zdefiniowanych 19-miesięcznych okresach przed wydłużeniem czasu na wykonanie szczepienia w ciąży do 20.–32. tygodnia ciąży (1 września 2014–31 marca 2016) i po tej zmianie (1 września 2016–31 marca 2018). Wśród dzieci chorych na krztusiec ze znaną informacją o wieku ciążowym (151/201), po wydłużeniu czasu wykonania szczepienia u ciężarnych liczba dzieci hospitalizowanych z powodu krztuśca w wieku <60 dni zmniejszyła się z 62 do 60 w grupie dzieci urodzonych o czasie i z 20 do 9 w grupie wcześniaków.10 Rozszerzenie „okna szczepieniowego” zwiększyło wskaźnik wyszczepialności wśród ciężarnych z 60 do 70%.10 Te dane są ważne i mają krytyczne znaczenie dla decydentów w krajach, gdzie aktualnie wprowadza się lub rozważa wprowadzenie szczepienia ciężarnych. Pewne zagadnienia dotyczące niemowląt urodzonych przedwcześnie są jednak niejasne, dlatego należy je uwzględnić w badaniach zaplanowanych na przyszłość.

Długotrwały efekt wydłużenia czasu wykonywania szczepienia w czasie ciąży w odniesieniu do wcześniaków

Niektóre dane wskazują, że zwiększone ryzyko ciężkiego przebiegu krztuśca w okresie niemowlęcym dłużej utrzymuje się u dzieci urodzonych przedwcześnie. Wcześniaki urodzone przez kobiety niezaszczepione przeciwko krztuścowi w czasie ciąży są narażone na większe ryzyko hospitalizacji z powodu krztuśca w późniejszym okresie niemowlęcym (wiek 3–5 mies.) niż dzieci urodzone w terminie, hospitalizowane w młodszym wieku (<2–3 mies.) – p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2017, s. 51 – przyp. red.11,12 Zatem ocena konsekwencji wyboru okresu, w którym wykonuje się szczepienie w czasie ciąży, u starszych wcześniaków (tj. w wieku >60 dni) może dostarczyć dodatkowych informacji o korzyściach klinicznych dla wcześniaków. Poza tym u niemowląt urodzonych przez matki zaszczepione w czasie ciąży przeciwko krztuścowi po zakończeniu szczepienia pierwotnego stwierdza się mniejsze stężenie przeciwciał przeciwko B. pertussis niż u dzieci urodzonych przez niezaszczepione kobiety. Zjawisko to określa się jako „interferencja” lub „osłabienie odpowiedzi immunologicznej” (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2021, s. 65–82 – przyp. red.).13 Wynika to, przynajmniej częściowo, z dużego stężenia przeciwciał przeciwko B. pertussis wytworzonych po szczepieniu matki w czasie ciąży i przekazanych przez łożysko do płodu. Zjawisko to opisano u wcześniaków i dzieci urodzonych w fizjologicznym terminie.13,14 Może się zatem zdarzyć, że wcześniaki będą narażone na zachorowanie na krztusiec nie tylko we wczesnym okresie niemowlęcym, ale również, z uwagi na osłabienie odpowiedzi immunologicznej, w późniejszych miesiącach życia. Dane z USA i Wielkiej Brytanii nie wskazują, aby ta interferencja miała istotne znaczenie klinicznie u starszych niemowląt, ale zagadnienie to oceniono przede wszystkim u dzieci urodzonych o czasie (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2017, s. 60 oraz Med. Prakt. Szczepienia 2/2017, s. 73 – przyp. red.).4,15 Kliniczne znaczenie wpływu szczepienia matki na odpowiedź na szczepienie przeciwko krztuścowi u dzieci urodzonych o czasie i wcześniaków może się różnić w poszczególnych krajach. Niedawno zaobserwowano, że im większe jest stężenie przeciwciał przeciwko B. pertussis w okresie szczepienia pierwotnego (co można osiągnąć poprzez szczepienie matki we wczesnym okresie ciąży i/lub rozpoczęcie szczepienia pierwotnego w młodszym wieku), tym mniejsze jest stężenie przeciwciał przeciwko B. pertussis po jego zakończeniu.16 Dlatego w krajach, w których szczepienie pierwotne rozpoczyna się u dzieci w wieku >8 tygodni (np. w Nowej Zelandii w wieku 6 tyg.), u których obserwuje się wyjściowo duże stężenie przeciwciał przeciwko B. pertussis, osłabienie odpowiedzi immunologicznej może mieć konsekwencje kliniczne u dzieci urodzonych o czasie i/lub wcześniaków.


Ryc. Okres ryzyka zachorowania na krztusiec o ciężkim przebiegu u wcześniaków w ciągu 1. rż. Dzieci urodzone przez kobiety niezaszczepione przeciwko krztuścowi w czasie ciąży należą do grupy dużego ryzyka hospitalizacji we wczesnym okresie niemowlęcym (czerwona linia).11,12 Ten okres ryzyka można zmienić poprzez szczepienie matki przeciwko krztuścowi w czasie ciąży (niebieska linia). W badaniach zaplanowanych na przyszłość należy ocenić, czy w okresie wykonywania szczepienia pierwotnego u dzieci zmniejszyła się zapadalność na krztusiec. Należy również ocenić, czy ryzyko zachorowania zwiększa się po zakończeniu szczepienia pierwotnego (z powodu zjawiska osłabienia odpowiedzi immunologicznej) oraz czy jest ono wyraźniejsze w przypadku rozpoczęcia szczepienia pierwotnego we wczesnym okresie niemowlęcym. Skróty: aP – bezkomórkowa szczepionka przeciwko krztuścowi.

Podsumowując, okres zwiększonej podatności niemowląt urodzonych przedwcześnie na krztusiec można zmienić, szczepiąc przeciwko krztuścowi matki w czasie ciąży (ryc.). Dalsze zmiany w tej kwestii można osiągnąć poprzez wybór czasu szczepienia ciężarnych. Optymalny czas na wykonanie szczepienia w czasie ciąży to czas związany z największą ochroną największej liczby wcześniaków przed krztuścem o ciężkim przebiegu w pierwszych miesiącach życia.

Finansowanie: BA otrzymał stypendium Vanier Canada Graduate.
Potencjalny konflikt interesów: Autor nie zgłasza konfliktu interesów. Autor wypełnił formularz konfliktu interesów (ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest).

Piśmiennictwo:

1. Abu-Raya B., Bettinger J.A., Vanderkooi O.G., Vaudry W., Halperin S.A., Sadarangani M.; Members of the Canadian Immunization Monitoring Program, Active (IMPACT). Burden of children hospitalized with pertussis in Canada in the acellular pertussis vaccine era, 1999–2015. J. Pediatric Infect. Dis. Soc., 2020; 9: 118–127
2. Winter K., Nickell S., Powell M., Harriman K.: Effectiveness of prenatal versus postpartum tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccination in preventing infant pertussis. Clin. Infect. Dis., 2017; 64: 3–8
3. Skoff T.H., Blain A.E., Watt J., et al.: Impact of the US Maternal Tetanus, Diphtheria, and Acellular Pertussis Vaccination Program on preventing pertussis in infants <2 months of age: a casecontrol evaluation. Clin. Infect. Dis., 2017; 65: 1977–1983
4. Amirthalingam G., Campbell H., Ribeiro S., et al.: Sustained effectiveness of the maternal pertussis immunization program in England 3 years following introduction. Clin. Infect. Dis., 2016; 63: 236–243
5. Romanin V., Acosta A.M., Juarez M.D.V., et al.: Maternal vaccination in Argentina: tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccine effectiveness during pregnancy in preventing pertussis in infants <2 months of age. Clin. Infect. Dis., 2020; 70: 380–387
6. Abu-Raya B., Edwards K.M.: Optimizing the timing of vaccine administration during pregnancy. JAMA, 2019; 321: 935–936
7. Abu Raya B., Srugo I., Bamberger E.: Optimal timing of immunization against pertussis during pregnancy. Clin. Infect. Dis., 2016; 63: 143–144
8. Abu Raya B., Srugo I., Kessel A., et al.: The effect of timing of maternal tetanus, diphtheria, and acellular pertussis (Tdap) immunization during pregnancy on newborn pertussis antibody levels – a prospective study. Vaccine, 2014; 32: 5787–5793
9. Eberhardt C.S., Blanchard-Rohner G., Lemaître B., et al.: Maternal immunization earlier in pregnancy maximizes antibody transfer and expected infant seropositivity against pertussis. Clin. Infect. Dis., 2016; 62: 829–836
10. Tessier E., Campbell H., Ribeiro S., et al.: Impact of extending the timing of maternal pertussis vaccination on hospitalized infant pertussis in England, 2014–2018. Clin. Infect. Dis., 2020
11. van der Maas N.A.T., Sanders E.A.M., Versteegh F.G.A., Baauw A., Westerhof A., de Melker H.E.: Pertussis hospitalizations among term and preterm infants: clinical course and vaccine effectiveness. BMC Infect. Dis., 2019; 19: 919
12. Riise Ř.R., Laake I., Vestrheim D., et al.: Risk of pertussis in relation to degree of prematurity in children less than 2 years of age. Pediatr. Infect. Dis. J., 2017; 36: e151–e156
13. Halperin S.A., Langley J.M., Ye L., et al.: A randomized controlled trial of the safety and immunogenicity of tetanus, diphtheria, and acellular pertussis vaccine immunization during pregnancy and subsequent infant immune response. Clin. Infect. Dis., 2018; 67: 1063–1071
14. Kent A., Ladhani S.N., Andrews N.J., et al.: Pertussis antibody concentrations in infants born prematurely to mothers vaccinated in pregnancy. Pediatrics, 2016; 138: e20153854
15. Baxter R., Bartlett J., Fireman B., Lewis E., Klein N.P.: Effectiveness of vaccination during pregnancy to prevent infant pertussis. Pediatrics, 2017; 139: e20164091
16. Abu-Raya B., Maertens K., Munoz F.M., et al.: The influence of pertussis-containing vaccines in pregnancy on antibody responses to primary and booster immunizations in infants: individual participant data meta-analysis. Presented at: 5th International Neonatal & Maternal Immunization Symposium; Vancouver, Canada; 2019.
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań