Ciąża a szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się kobieta w 28. tygodniu ciąży. Pacjentka (mieszkanka woj. podlaskiego) twierdzi, że rekreacyjnie spędza dużo czasu na świeżym powietrzu, często spaceruje po lesie i w jego okolicach, dlatego chciałaby się zaszczepić przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu (KZM). Czy ciąża jest przeciwwskazaniem do wykonania tego szczepienia?

Szczepienie przeciwko KZM nie jest rutynowo zalecane w okresie ciąży, ale sama ciąża nie jest przeciwwskazaniem do jego wykonania. Podejmując decyzję o szczepieniu ciężarnej, należy się kierować indywidualnym bilansem korzyści i ryzyka, na co wskazują również producenci obu dostępnych w Polsce preparatów. Nie dysponujemy wynikami badań z randomizacją oceniających tolerancję i bezpieczeństwo szczepienia przeciwko KZM u kobiet w ciąży, ponieważ co do zasady ciężarne nie biorą udziału w próbach klinicznych. Dane z badań obserwacyjnych również są ograniczone, ponieważ tego szczepienia nie wykonuje się rutynowo w okresie ciąży. Dostępne w Polsce szczepionki przeciwko KZM należą do kategorii „nieżywych” (zawierają inaktywowany wirus) i nie są w stanie wywołać zakażenia u ciężarnej lub płodu. Nie ma również dowodów, aby szczepienie kobiet w ciąży preparatami zawierającymi wirusy niezdolne do replikacji stanowiło ryzyko dla płodu.

W przypadku opisywanej pacjentki ryzyko zachorowania na KZM wydaje się istotne, po pierwsze, z uwagi na region zamieszkania (czynnik środowiskowy), a po drugie, z uwagi na charakter podejmowanych aktywności (czynnik indywidualny). W Polsce w 2020 roku zarejestrowano 158 przypadków KZM (zapadalność: 0,41/100 000/rok), ale podobnie jak w innych krajach endemicznych zachorowalność na KZM jest różna w poszczególnych regionach kraju i co najmniej od 10 lat jest największa w województwie podlaskim. W 2020 roku odnotowano tam 78 zachorowań na KZM (połowę wszystkich zgłoszonych przypadków), a zapadalność była znacznie większa niż w innych regionach Polski (6,63/100 000/rok). Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szczepienie przeciwko KZM zaleca się ciężarnym mieszkającym w regionach o dużej zapadalności na tę chorobę (>5/100 000/rok), natomiast w regionach o średniej lub małej zapadalności (<5/100 000/rok) decyzję o szczepieniu należy podjąć na podstawie oceny indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka. Na większe ryzyko zachorowania na KZM narażone są również osoby, które rekreacyjnie (lub zawodowo) spędzają dużo czasu na świeżym powietrzu, na terenach o częstszym występowaniu tej choroby, co dotyczy omawianej pacjentki.

Warto również dodać, że choć KZM występuje rzadko, to może mieć ciężki przebieg w postaci zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, rzadziej zapalenia mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, a nawet zakończyć się zgonem. Zachorowanie wiąże się z ryzykiem rozwoju długotrwałych następstw neurologicznych. Istnieje również ryzyko wertykalnej transmisji wirusa od zakażonej matki na płód.

Zgodnie z aktualną wiedzą szczepienie przeciwko KZM jest najskuteczniejszą metodą zapobiegania tej chorobie. Udowodniono, że skuteczność rzeczywista szczepienia w pełnym zalecanym schemacie wynosi blisko 100%. Od wielu lat nie obserwuje się KZM u leśników, którzy są obligatoryjnie szczepieni przeciwko tej chorobie.

Podsumowując, pacjentkę w ciąży można zaszczepić przeciwko KZM, ale po rozważeniu indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka. Ważne jest uwzględnienie ryzyka zakażenia, które zależy od regionu Polski oraz okresu aktywności kleszczy (największa od kwietnia do października). Przed podjęciem decyzji o szczepieniu należy przedyskutować z pacjentką wszystkie potencjalne metody profilaktyki KZM (szczepienie, stosowanie repelentów), a także zaproponować ograniczenie aktywności w najczęstszych miejscach bytowania kleszczy. Należy także omówić dane dotyczące bezpieczeństwa szczepienia przeciwko KZM w okresie ciąży, jednocześnie informując ją, czego na ten temat nie wiadomo. Jeżeli pacjentka nadal będzie wyrażała chęć na szczepienie i lekarz nie stwierdzi u niej przeciwwskazań, można je wykonać.

W Polsce dostępne są 2 szczepionki przeciwko KZM. Szczepienie można wykonać niezależnie od pory roku, jednak schemat podstawowy (a przynajmniej pierwsze 2 dawki) warto zaplanować w miesiącach zimowych, tak aby uzyskać ochronę przed okresem zwiększonej aktywności kleszczy. Schematy dawkowania przedstawiono w tabeli 1. Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko KZM jest uczulenie na substancję czynną, którąkolwiek substancję pomocniczą lub wykorzystywaną w procesie produkcji: formaldehyd, siarczan protaminy lub antybiotyki, takie jak neomycyna i gentamycyna (należy rozważyć wystąpienie alergii krzyżowej na inne aminoglikozydy), a w przypadku preparatu Encepur Adults również chlorotetracyklina. Reakcja alergiczna po spożyciu jaja lub mięsa kurzego w wywiadzie, która nie ma charakteru ciężkiej reakcji nadwrażliwości, zazwyczaj nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia, ale jest sytuacją wymagającą zachowania szczególnej ostrożności – pacjentów takich należy szczepić wyłącznie w odpowiednich warunkach (tj. w placówkach wyposażonych w zestaw przeciwwstrząsowy) i pod nadzorem personelu mającego doświadczenie w leczeniu ciężkich reakcji alergicznych. Można również rozważyć dłuższą obserwacje pacjenta po szczepieniu (30 min). W przypadku umiarkowanej lub ostrej choroby przebiegającej z gorączką lub bez gorączki szczepienie należy odłożyć do czasu ustąpienia jej objawów i stabilizacji stanu klinicznego pacjenta.