Program Szczepień Ochronnych – kolejny rok i kolejne problemy

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, ChPL – Charakterystyka Produktu Leczniczego, DTaP-IPV-Hib (combined pentavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type B vaccine) – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), poliomyelitis (inaktywowana) i Haemophilus influenzae typu b, DTaP-IPV-Hib-HBV (combined hexavalent diphtheria-tetanus-acellular pertussis-hepatitis B-inactivated poliovirus-Haemophilus influenzae type B vaccine) – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), poliomyelitis (inaktywowana), Haemophilus influenzae typu b i WZW typu B, LAIV (live attenuated influenza vaccine) – donosowa „żywa” szczepionka przeciwko grypie, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WHO (World Health Organization) – Światowa Organizacja Zdrowia, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Ostatnie lata przyzwyczaiły lekarzy kwalifikujących do szczepień do tego, że zapisy w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) bywają nieprecyzyjne lub wręcz trudne do zrozumienia. Większość lekarzy pediatrów i medycyny rodzinnej na pewno pamięta zamieszanie wokół PSO na 2017 rok, gdy wprowadzono obowiązkowe szczepienie dzieci przeciwko pneumokokom. W części IB dotyczącej szczepień obowiązkowych uwzględniono wówczas dzieci urodzone przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, nie precyzując znaczenia tego zapisu. W wyniku tego na wielu konferencjach pediatrycznych na początku 2017 roku tłumaczono, jak należy interpretować ten zapis, a redakcja „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” jeszcze przez wiele miesięcy otrzymywała pytania o prawidłową realizację szczepienia przeciwko pneumokokom. W kolejnym roku wprawdzie zmieniono ten niefortunny zapis, ale w taki sposób, że stał się jeszcze bardziej niezrozumiały. Dowodziły tego odmienne sposoby interpretacji zapisów w PSO przez różne wojewódzkie stacje sanitarno-epidemiologiczne.¹ Duże wątpliwości budziły także zalecenia dotyczące podania drugiej dawki szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce u dzieci z różnych roczników uwzględnione w PSO na 2020 rok.² Rok później w niejasny sposób ustalono terminy pierwszych wizyt szczepiennych po wprowadzeniu obowiązkowego szczepienia przeciwko rotawirusom.³ O ile jednak powyższe nieprecyzyjne lub niejasne zapisy dało się usprawiedliwić niewłaściwymi sformułowaniami, to niektóre fragmenty PSO na 2022 rok wprowadziły o wiele większe zamieszanie. Lekarze stanęli bowiem przed dylematem: postępować zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, wytycznymi oraz powszechnie uznanymi zasadami stosowania poszczególnych szczepionek czy sprzecznymi z nimi zapisami w PSO?

Nierozwikłana zagadka szczepienia preparatami wysoce skojarzonymi

Od kilku lat w PSO (sekcja IA.1) uwzględniony jest wariant szczepień z użyciem szczepionek wysoce skojarzonych typu 5 w 1 (przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [bezkomórkowa], poliomyelitis [inaktywowana] i Haemophilus influenzae typu b [DTaP-IPV-Hib]) albo typu 6 w 1 (przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [bezkomórkowa], poliomyelitis [inaktywowana], Haemophilus influenzae typu b i wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B [DTaP-IPV-Hib-HBV]). W poprzednich latach terminy podania poszczególnych dawek tych preparatów pokrywały się z terminami realizacji szczepień preparatami nieskojarzonymi (Hib, IPV, przeciwko WZW typu B) i nisko skojarzonymi (DTP) – pierwsze 3 dawki zaplanowano na pierwsze półrocze życia, a dawkę czwartą (uzupełniającą) na 16.–18. miesiąc życia. Tymczasem w PSO na 2022 rok pojawiła się zmiana. Czwartą dawkę szczepionki wysoce skojarzonej przesunięto na 12. miesiąc życia (czyli miesiąc przed 1. urodzinami), jednocześnie zalecając podanie trzeciej dawki w 6.–7. miesiącu życia.⁴ Wzbudziło to wiele wątpliwości lekarzy kwalifikujących do szczepień.

Czy taka zmiana ma jakiekolwiek uzasadnienie? Czy czwartą dawkę szczepionki wysoce skojarzonej można podać w 12. miesiącu życia?

1. Czy zalecenia dotyczące wieku, w którym należy podać czwartą dawkę DTP, dopuszczają taki schemat szczepienia?
Nie. Optymalnie czwartą dawkę DTP w zalecanym w Polsce schemacie podstawowym 3+1 należy podać w wieku 15–18 miesięcy. Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) minimalny wiek, w którym można podać czwartą dawkę szczepionki DTP w takim schemacie, to 15 miesięcy.⁵ Jedynie w przypadku szczepienia przeciwko Hib oraz polio (IPV) dopuszcza się wcześniejsze podanie czwartej dawki w schemacie 3+1, ale w przypadku Hib jest to wiek 12 miesięcy, czyli ukończenia 1. roku życia, a nie jak napisano w PSO na 2022 rok – 12. miesiąc życia, czyli okres między ukończeniem 11. miesiąca a 1. urodzinami dziecka. Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) dopuszcza podanie czwartej dawki DTP wcześniej niż ACIP, ale wyraźnie wskazuje, że należy ją podać po ukończeniu 12. miesiąca życia (czyli po 1. urodzinach), a nie w 12. miesiącu życia. Ponadto WHO zaleca, aby trzecią dawkę DTP podać przed ukończeniem 6. miesiąca życia, co budzi kolejną wątpliwość dotyczącą zapisów w PSO na 2022 rok.

2. Czy zalecenia dotyczące minimalnych odstępów między kolejnymi dawkami dopuszczają taki schemat szczepienia?
Nie. Minimalny odstęp między trzecią a czwartą dawką DTP wynosi 6 miesięcy. Skoro ustawodawca zaleca podanie trzeciej dawki szczepionki DTaP-IPV-Hib lub DTaP-IPV-Hib-HBV w 6.–7. miesiącu życia, a następnie czwartej w 12. miesiącu życia, to u części dzieci zaszczepionych zgodnie z PSO na 2022 rok odstęp pomiędzy trzecią a czwartą dawką będzie zbyt krótki. W skrajnych przypadkach, jeśli będziemy dosłownie stosować się do zapisów w PSO, odstęp ten może być nawet o 1/3 krótszy niż minimalny zalecany (!). Na przykład jeśli niemowlę otrzyma trzecią dawkę szczepionki w wieku 6 miesięcy i 29 dni (czyli pod koniec 7. mż., a więc zgodnie z zapisami w PSO), a następnie zgłosi się na kolejne szczepienie w wieku 11 miesięcy i 1 dzień (czyli na początku 12. mż., a więc również zgodnie z zapisami w PSO), to odstęp pomiędzy drugą a trzecią dawką szczepionki wyniesie 4 miesiące i 2 (3) dni. Będzie to więc niemal o 2 miesiące wcześniej niż dopuszczają powszechnie znane i obowiązujące na całym świecie zalecenia (np. WHO lub ACIP).⁵

3. Czy zapisy w PSO na 2022 rok są zgodne z Charakterystyką Produktu Leczniczego (ChPL) preparatów wysoce skojarzonych?
Nie. Najczęściej w realizacji refundowanych szczepień skojarzonych w ramach polskiego PSO wykorzystywane są preparaty typu 5 w 1. W ChPL preparatu Pentaxim jasno sprecyzowano czas podania czwartej dawki, tj.: „rok po szczepieniu pierwotnym, zwykle w 16.–18. miesiącu życia”. Ten zapis różni się istotnie niż zapis w PSO na 2022 rok. Z kolei w ChPL preparatu Infanrix IPV+Hib napisano, że: „cykl szczepienia pierwotnego składa się z 3 dawek podanych w ciągu pierwszych 6 miesięcy życia” oraz „w 2. roku życia zaleca się podanie dawki uzupełniającej”. Zapis w ChPL tego preparatu nie jest w pełni zgodny z zaleceniem dotyczącym podania trzeciej dawki w 6.–7. miesiącu życia (7. mż. to czas po ukończeniu pierwszych 6 mż.) oraz całkowicie sprzeczny z zaleceniem podania dawki uzupełniającej (12. mż. to okres przed rozpoczęciem 2. rż.). Również w przypadku preparatów typu 6 w 1 zapisy w ChPL różnią się od zaleceń sugerowanych przez PSO na rok 2022. Wprawdzie w przypadku tych preparatów (Hexacima, Infanrix Hexa) nie wskazano zalecanego wieku dla podania czwartej dawki (uzupełniającej), ale zaznaczono, że między trzecią a czwartą dawką powinno się zachować ≥6-miesięczny odstęp. Zapisy w PSO na 2022 rok nie zapewniają takiego odstępu.
Oczywiście w wakcynologii często szczepienia realizuje się w sposób, którego nie ujęto w ChPL. Dotyczy to zwłaszcza pacjentów z grup ryzyka chorób, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, na przykład z anatomiczną lub czynnościową asplenią (zalecenie szczepienia przeciwko Hib niezależnie od wieku), po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych (zalecenie podania większej liczby dawek szczepionek niż w schematach należnych dla wieku), ale takie odstępstwa zawsze są poparte badaniami naukowymi oraz zaleceniami towarzystw naukowych.

4. Czy w innych krajach w schemacie 3+1 podaje się czwartą dawkę DTP przed ukończeniem 1. roku życia?
Nie. Wprawdzie w niektórych krajach podanie ostatniej dawki DTaP-IPV-Hib lub DTaP-IPV-Hib-HBV zaplanowano po ukończeniu 11. miesiąca życia, ale dotyczy to innych schematów szczepienia. W Europie do takich krajów należą:⁶

• Austria, Czechy, Francja, Włochy, Holandia, Rumunia, Słowenia i Hiszpania, w których preparaty typu 5 w 1 lub 6 w 1 stosuje się w schemacie 2+1, podając pierwsze 2 dawki szczepionki w wieku 2 i 4 miesięcy lub w wieku 3 i 5 miesięcy, co umożliwia zachowanie ≥6-miesięcznego odstępu do dawki uzupełniającej zaplanowanej po ukończeniu 11 miesięcy życia (czyli w 12. mż.).
• Niemcy, w których preparaty typu 6 w 1 stosuje się w schemacie 3+1, podając pierwsze 3 dawki w miesięcznych odstępach w wieku 2, 3 i 4 miesięcy, co umożliwia zachowanie ≥6-miesięcznego odstępu do dawki uzupełniającej zaplanowanej po ukończeniu 11. miesiąca życia (od 12. mż.). Zgodnie z polskim PSO odstępy między pierwszymi 3 dawkami szczepionek wysoce skojarzonych podanych w schemacie 3+1 wynoszą 8 tygodni, dlatego nie można mówić o analogii do niemieckiego PSO.

Ciężko zatem znaleźć uzasadnienie, dla którego autorzy PSO na 2022 rok zdecydowali się zalecić szczepienia preparatami wysoce skojarzonymi w schemacie 2., 4., 6.–7. i 12. miesiąc życia. Kto i dlaczego zmienił dobrze działający dotychczas schemat oparty na terminach obowiązujących w „ogólnym” PSO? To pytanie pozostaje bez odpowiedzi.

Problemy, które mogą się pojawić w praktyce

Zmiany wprowadzone w schemacie szczepienia preparatami wysoce skojarzonymi mają jeszcze kolejny aspekt praktyczny. Przypuśćmy, że dziecko szczepione w pierwszym półroczu życia preparatami o mniejszym stopniu skojarzenia lub nieskojarzonymi (DTPw, Hib, IPV, WZW B) wskutek zmiany sytuacji klinicznej (np. NOP po DTPw lub wystąpienie jakichś zaburzeń ze strony układu nerwowego) zostaje zakwalifikowane do podania preparatu wysoce skojarzonego (ze składową bezkomórkową przeciwko krztuścowi). Nasuwają się pytania, czy czwartą dawkę preparatu podać w 12. miesiącu życia zgodnie z PSO na 2022 rok czy w 16.–18. miesiącu życia, tak jak podano w ogólnej części PSO (1A)? Czy dzieci szczepione preparatami typu 5 w 1 lub 6 w 1 w ramach szczepień nierefundowanych też powinny być szczepione w schemacie proponowanym w PSO na 2022 rok? Czy skuteczność takiego nieprzebadanego schematu będzie podobna do zarejestrowanych schematów zalecanych dotychczas?
Doświadczeni konsultanci ds. szczepień spodziewają się również, że odmienny schemat szczepienia dla preparatów nisko skojarzonych i wysoce skojarzonych w PSO może generować błędy medyczne polegające na podaniu dodatkowej, piątej dawki szczepionki w 16.–18. miesiącu życia u dziecka, które czwartą dawkę otrzymało już w 12. miesiącu życia (jeśli lekarz, przyzwyczajony do poprzedniego schematu, nie zauważy dawki podanej wcześniej). Doświadczenie pokazuje, że komplikowanie dotychczas utartych i dobrych schematów postępowania oraz dodawanie kolejnych „wyjątków” od reguły (niekoniecznie uzasadnionych) zwiększa ryzyko popełnienia błędu wykonawczego.

Błąd dotyczący donosowej „żywej” szczepionki przeciwko grypie

O ile wyżej opisane zamieszanie związane ze schematem dawkowania preparatów wysoce skojarzonych nie stanowi dużego ryzyka zdrowotnego dla pacjentów (choć może niekorzystnie się odbić na skuteczności szczepienia podstawowego), to nie można tego powiedzieć o zapisach w części II PSO na 2022 rok dotyczących zalecanego szczepienia przeciwko grypie. Wskazano tam, że „...szczepienie ”żywym” preparatem donosowym, czyli zawierającym atenuowany wirus (LAIV), zaleca się osobom z grup ryzyka:

• dzieciom po transplantacji narządów
• przewlekle chorym dzieciom (od ukończenia 24. mż.), szczególnie chorującym na niewydolność układu oddechowego, astmę oskrzelową (...)
• dzieciom w stanach obniżonej odporności (w tym pacjentom po przeszczepieniu tkanek) i chorym na nowotwory układu krwiotwórczego
• dzieciom z grup ryzyka od ukończenia 24. miesiąca życia do ukończenia 18. roku życia, szczególnie zakażonym wirusem HIV, z chorobami immunologiczno-hematologicznymi, małopłytkowością idiopatyczną, ostrą białaczką, chłoniakiem, sferocytozą wrodzoną, asplenią wrodzoną, dysfunkcją śledziony, po splenektomii, z pierwotnymi niedoborami odporności, po leczeniu immunosupresyjnym, po przeszczepieniu szpiku, przed przeszczepieniem lub po przeszczepieniu narządów wewnętrznych, leczonych przewlekle salicylanami”.

Natomiast w ChPL jedynej dostępnej w Polsce LAIV podano, że jest ona przeciwwskazana u dzieci i młodzieży z ciężką astmą lub klinicznymi niedoborami odporności spowodowanymi takimi chorobami, jak: ostre i przewlekłe białaczki, chłoniaki, objawowe zakażenie HIV, niedobory odporności komórkowej, leczonych glikokortykosteroidami w dużych dawkach oraz dzieci i młodzieży w wieku <18 lat leczonych salicylanami ze względu na związek zespołu Reye’a z salicylanami i zakażeniem dzikim wirusem grypy.⁷ Nie sposób nie zauważyć, że przeciwwskazania do stosowania LAIV wymienione w ChPL tego preparatu w dużej części pokrywają się ze wskazaniami do jej podania według komentowanej wersji PSO! Zapis widniejący w PSO na 2022 rok jest również sprzeczny z zaleceniami amerykańskiego ACIP i zapisami w doskonałym brytyjskim podręczniku „Green Book” – jednych z najbardziej rzetelnych źródeł wiedzy o szczepieniach ochronnych, w których jednoznacznie wskazano, że LAIV jest przeciwwskazana we wszystkich stanach klinicznych związanych z zaburzeniami odporności, w tym u osób po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych lub splenektomii. Wyraźnie zaznaczono również, że przeciwwskazaniem do podania tego preparatu jest leczenie salicylanami.^5,8
W związku z powyższym zapisy w PSO na 2022 rok budzą dużą obawę przed skutkami ich powszechnego i bezrefleksyjnego stosowania. Co prawda, jak dotąd nie opisano przypadku uogólnionego zakażenia wirusem grypy związanego z podaniem LAIV pacjentowi w immunosupresji czy wystąpienia zespołu Reye’a u pacjenta leczonego salicylanami, ale może to wynikać z faktu, że lekarze na świecie przestrzegają przeciwwskazań dotyczących wymienionych grup pacjentów.
Jak to możliwe, że tak ważny dokument prawny, będący Komunikatem Głównego Inspektora Sanitarnego, zawiera tak poważny błąd? Jak to możliwe, że zalecono stosowanie donosowej szczepionki przeciwko grypie pacjentom, dla których to szczepienie jest jednoznacznie przeciwwskazane? Być może błąd ten jest spowodowany mechanicznym przeniesieniem zaleceń dotyczących od dawna stosowanej inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie do stworzonej po raz pierwszy w PSO na 2022 wiersza tabeli, w której opisano zalecenia dotyczące stosowania nowej na polskim rynku szczepionki „żywej”, donosowej. Niezależnie od genezy tego błędu, jest on niedopuszczalny, nawet mimo że dodano do niego zapis: „wybór szczepionki (inaktywowanej lub „żywej” atenuowanej) powinien uwzględniać wiek oraz stan kliniczny pacjenta i być zgodny z zaleceniami producenta”. Wskazuje na pilną konieczność zmiany trybu modyfikacji PSO, wprowadzenia etapu merytorycznej weryfikacji zmian i uczynienia tego procesu bardziej transparentnym dla lekarzy oraz pacjentów.
Konsekwencje tych zapisów mogą być poważne. Przede wszystkim chodzi o bezpieczeństwo pacjentów, ale również o zaufanie lekarzy wobec decydentów tworzących PSO. O ile osoby biegłe w tematyce szczepień ochronnych wychwycą opisane błędy i będą potrafiły je skorygować w swojej codziennej praktyce, o tyle mniej doświadczeni lekarze mogą je uznać za obowiązujące zalecenie.

Dylematy prawne dotyczące stosowania PSO w praktyce

Zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2021, poz. 790, ze zm.) lekarz ma obowiązek wykonywać zawód zgodnie z aktualną wiedzą medyczną. Analogiczna zasada znalazła się w Kodeksie Etyki Lekarskiej.
Wszelkie zasady postępowania umocowane prawnie (np. w rozporządzeniu) lub opisane w innych dokumentach (jak Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego lub ChPL) nie są jedynym i bezwzględnie obowiązującym źródłem aktualnej wiedzy medycznej. Wiedza medyczna jest bowiem złożona i rozwija się dynamicznie, za czym nie zawsze są w stanie nadążyć decydenci, a zmiany w ChPL nie zawsze są opłacalne dla producenta lub wykraczają poza zakres jego uprawnień. Co więcej, wszelkie dokumenty standaryzujące działania medyczne (np. wytyczne) opracowują zespoły różnych osób (czynnik ludzki), które wzajemnie powinny weryfikować poprawność powstających zapisów (kontrola naukowa). Nikt nie jest jednak nieomylny i zarówno przypadkowe pomyłki pisarskie, jak i błędy merytoryczne zawsze mogą się zdarzyć. Z tego powodu nie należy bezkrytycznie stosować zasad, które wedle wiedzy dostępnej lekarzowi są nieprawidłowe, niezgodne z innym wiarygodnymi danymi i źródłami lub wewnętrznie sprzeczne. Każdy lekarz ma prawo leczyć zgodnie ze zdobytą wiedzą i doświadczeniem zawodowym, o ile w prawidłowy sposób posługuje się adekwatnymi i obiektywnymi metodami weryfikacji źródeł aktualnej wiedzy. Lekarzowi nie wolno korzystać z metod uznanych przez naukę za bezwartościowe, niezweryfikowane czy szkodliwe, nawet jeśli taki obowiązek narzucałyby akty prawne.⁹ Odnosząc to do PSO, należy podkreślić, że wydawany jest on w formie komunikatu, który nie jest źródłem powszechnie obowiązującego prawa. Tym samym nie wprowadza norm wiążących dla lekarzy. Komunikat ten ma charakter informacyjny, a według Ministerstwa Zdrowia stanowi zalecenia w zakresie realizacji szczepień.¹⁰ Zatem tym bardziej lekarz nie jest zobligowany do postępowania zgodnego z zapisami w PSO zawierającymi błędy merytoryczne.
Zarówno w prawnej, jak i etycznej ocenie czynności medycznych podejmowanych przez lekarzy względem pacjentów zasada postępowania zgodnego z aktualną wiedzą jest bezsprzecznie nadrzędna w stosunku do reguł, które w nieprawidłowy sposób narzuca akt prawny lub inny dokument utworzony przez organ prawny. W żadnym wypadku lekarz nie jest zwolniony z samodzielnego, krytycznego myślenia i konieczności zachowania zdrowego sceptycyzmu naukowego, zwłaszcza jeśli w danej kwestii istnieją utrwalone, odmienne dane naukowe i poglądy.¹¹
W przypadku stosowania produktów leczniczych dodatkową barierą są wskazania, przeciwwskazania i inne ograniczenia określone przez producenta w ChPL na podstawie wiarygodnych badań. Producent chroni się tym samym przed odpowiedzialnością za skutki użycia poszczególnych produktów w sposób niezgodny z rejestracją.
Odnosząc się do zaistniałej sytuacji, jeśli lekarz w praktyce zastosuje błędne zapisy PSO, na przykład poda szczepionkę donosową przeciwko grypie pacjentowi po przeszczepieniu szpiku lub choremu na ciężką astmę, jego działanie zostanie ocenione negatywnie, będzie ono bowiem w oczywisty sposób niezgodne z aktualną wiedzą medyczną. Takie postępowanie w konsekwencji może rodzić odpowiedzialność prawną.

Podsumowanie

Lektura PSO na 2022 rok budzi wątpliwości co do przebiegu prac nad treścią tego dokumentu oraz nadzoru merytorycznego nad nim. Jeśli w treści tak ważnego dokumentu pojawia się istotny błąd (co niekiedy zdarza się nawet w najlepszych publikacjach), to dlaczego w trybie pilnym nie opublikowano sprostowania? Przecież w przeszłości niejednokrotnie publikowano 2 wersje PSO na dany rok – jedną jesienią poprzedniego roku, a drugą później, po wprowadzeniu jakichś istotnych zmian (np. nowych szczepień obowiązkowych). PSO na 2022 rok opublikowano 28 października 2021 roku, a do 19 maja 2022 roku (data oddania niniejszego artykułu do druku) nie pojawiła się jego poprawiona wersja. Czy to jest odpowiedzialne i profesjonalne działanie decydentów?