Indywidualny kalendarz szczepień krok po kroku – cz. 3.

Skróty: BCG – szczepienie/szczepionka przeciwko gruźlicy, ChPL – charakterystyka produktu leczniczego, DTaP-IPV-Hib – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), poliomyelitis (inaktywowana) i Hib, Hib – Heamophilus influenzae typu b, IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, PCV-10 – skoniugowana 10-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, UKKP – ubogoleukocytarny koncentrat krwinek płytkowych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Opis przypadku

Rodzice zgłosili się z 13-tygodniowym niemowlęciem do pediatry w celu ustalenia dalszej realizacji szczepień ochronnych. Po urodzeniu dziecko zaszczepiono tylko przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B. Nie podano mu natomiast szczepionki przeciwko gruźlicy (BCG), ponieważ w 1. dobie życia rozpoznano u niego małopłytkowość (stwierdzono obecność wybroczyn na skórze, bez innych objawów skazy małopłytkowej). Dziecko wymagało przetoczenia ubogoleukocytarnego koncentratu krwinek płytkowych (UKKP) oraz podania immunoglobuliny dożylnej, dlatego zrezygnowano ze szczepienia BCG, uznając je za przeciwwskazane (jako szczepienie „żywe”). W trakcie dalszej obserwacji nie stwierdzono już nieprawidłowej liczby płytek. Pozostałe parametry morfologii krwi zawsze były prawidłowe, subpopulacje limfocytów T, B i NK w granicach referencyjnych dla wieku. Dziecko rozwija się dobrze, w badaniu przedmiotowym nie stwierdzono nieprawidłowości. Ciąża przebiegała bez powikłań, a poród nastąpił w 36. tygodniu ciąży. Masa urodzeniowa dziecka wynosiła 2800 g. W ocenie w skali Apgar noworodek uzyskał 10 pkt. Po ukończeniu 6. tygodnia życia dziecko otrzymało dawkę wysoce skojarzonej szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi, polio oraz Haemophilus influenzae typu b (DTaP-IPV-Hib), dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B i 10-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-10). Do tej pory dziecku nie podano żadnej dawki szczepionki przeciwko rotawirusom, uznając, że jest ona przeciwwskazana z powodu podania preparatów krwiopochodnych w okresie noworodkowym.

Pytanie

Jak zaplanować dalsze szczepienia u dziecka? Kiedy będzie można je zaszczepić przeciwko gruźlicy? Czy dotychczasowe decyzje dotyczące realizacji szczepień były optymalne? Zaproponuj indywidualny kalendarz szczepień (IKSz).

Odpowiedź

Indywidualny kalendarz szczepień

Podanie UKKP nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia przeciwko rotawirusom oraz gruźlicy. W najbliższych miesiącach należy kontynuować szczepienia zgodnie z przedstawionymi poniżej zasadami.

• Szczepienia obowiązkowe, które należy wykonać w 1. roku życia:

– przeciwko rotawirusom – 3 dawki w odstępie 4 tygodni, przy czym pierwszą dawkę należy podać jak najszybciej (należy poinformować rodziców o zastosowaniu preparatu poza optymalnym czasem rozpoczęcia tego szczepienia i uzyskać ich zgodę na takie postępowanie)
– DTaP-IPV-Hib – 2 dawki w odstępie ≥4 tygodni
– PCV-10 – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca
– przeciwko WZW typu B – 1 dawka po ukończeniu 6. miesiąca życia
– BCG – 1 dawka.

• Proponowany harmonogram szczepień obowiązkowych:

– pierwsza wizyta (jak najszybciej) – szczepienie przeciwko rotawirusom (pierwsza dawka), DTPa-IPV-Hib (druga dawka), PCV-10 (druga dawka)
– druga wizyta (4 tyg. po pierwszej) – szczepienie przeciwko rotawirusom (druga dawka), DTPa-IPV-Hib (trzecia dawka), PCV-10 (trzecia dawka)
– trzecia wizyta (4 tyg. po drugiej) – szczepienie przeciwko rotawirusom (trzecia dawka)
– czwarta wizyta (po ukończeniu 6. mż.) – szczepienie przeciwko WZW typu B (druga dawka). BCG – w dowolnym odstępie od powyższych szczepień lub jednoczasowo z innymi szczepieniami na którejkolwiek wizycie.

• Szczepienia zalecane:

– przeciwko meningokokom grupy B – 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy, następnie dawka przypominająca po upływie roku
– przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y – 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy, następnie dawka przypominająca w 2. roku życia.

Po zrealizowaniu powyższych zaleceń należy kontynuować szczepienia należne dla wieku zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, chyba że pojawią się nowe problemy kliniczne (np. nawrót małopłytkowości) – wówczas wskazana jest ponowna konsultacja.

Omówienie przypadku

W opisanej sytuacji klinicznej zwrócono uwagę na:

1. zasady szczepień szczepionkami „żywymi” po podaniu preparatów krwiopochodnych lub immunoglobulin
2. rozpoczynanie szczepienia przeciwko rotawirusom po ukończeniu 12. tygodnia życia
3. szczególne zasady realizacji szczepień ochronnych u niemowląt urodzonych przedwcześnie
4. realia wykonywania szczepienia BCG w warunkach polskich.

Szczepienie preparatami „żywymi” a wcześniejsze podanie preparatów krwiopochodnych lub immunoglobulin

Decyzja o zaniechaniu szczepień preparatami „żywymi” – BCG i przeciw rotawirusom – z powodu podania dziecku preparatu krwiopochodnego (w tym przypadku UKKP) nie była optymalna. Owszem, w pierwszych dobach życia, gdy u noworodka stwierdzono małopłytkowość, czasowe odroczenie podania BCG było uzasadnione – zapewne wtedy nie było jeszcze wiadomo, czy nieprawidłowości w zakresie morfologii krwi będą dotyczyły tylko płytek krwi, czy też może małopłytkowość jest objawem bardziej złożonych zaburzeń hematologicznych obejmujących również linię krwinek białych, co mogłoby stanowić przeciwwskazanie do podania szczepionki „żywej”. Jednak po kilkutygodniowej obserwacji, w trakcie której nie stwierdzano już nieprawidłowości w morfologii krwi, dziecko mogło otrzymać szczepionkę przeciwko gruźlicy.

Należy pamiętać, że ograniczenia dotyczące stosowania „żywych” szczepionek po podaniu preparatów krwi lub immunoglobulin w praktyce odnoszą się tylko do szczepienia przeciwko odrze, śwince, różyczce i/lub ospie wietrznej (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2021, tab. 3 i 4, s. 95 i 96 – przyp. red.). Wynika to z faktu, że preparaty zawierające przeciwciała mogą upośledzać odpowiedź immunologiczną na te szczepionki, ponieważ zawarte w nich swoiste immunoglobuliny inaktywują wirusy szczepionkowe. BCG jest natomiast szczepionką bakteryjną, która wywołuje przede wszystkim odpowiedź komórkową, a nie humoralną (przeciwciała), dlatego podanie immunoglobulin nie ma istotnego wpływu na wytworzenie odporności po tym szczepieniu. Podobnie jest w przypadku szczepionki przeciwko rotawirusom, która podawana jest doustnie i generuje przede wszystkim odpowiedź opartą na immunoglobulinach klasy IgA.

Rozpoczynanie szczepienia przeciwko rotawirusom po ukończenia 12. tygodnia życia

Zgodnie charakterystyką produktu leczniczego (ChPL) pierwszą dawkę szczepionki przeciwko rotawirusom należy podać przed ukończeniem 12. tygodnia życia. Jednak wytyczne amerykańskiego Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz Polskiego Towarzystwa Wakcynologii (PTW) dotyczące szczepienia przeciwko rotawirusom dopuszczają w wyjątkowych sytuacjach podanie pierwszej dawki szczepionki najpóźniej do ukończenia 15. tygodnia życia (tzn. 14. tż. + 6 dni), jeśli stan kliniczny dziecka uniemożliwił wcześniejsze szczepienie. Sytuację opisaną powyżej można traktować jako taki wyjątkowy przypadek. Małopłytkowość obserwowana w pierwszych dniach po urodzeniu nakazuje zachować czujność ze względu na ryzyko wystąpienia problemów hematologicznych w przyszłości. Choć w większości przypadków ustępuje ona w ciągu kilku pierwszych dni życia i nie nawraca, to jednak takie niemowlęta wymagają obserwacji. Należy je traktować jako dzieci z grupy ryzyka i ze szczególną dbałością realizować szczepienia ochronne, gdy tylko jest to możliwe. Istotne jest również, że wcześniejsze decyzje dotyczące realizacji szczepień były niewłaściwe. W takiej sytuacji trudno podtrzymywać decyzję o rezygnacji ze szczepienia przeciwko rotawirusom, bowiem dla dziecka korzystniejsze będzie podanie szczepionki. Rodziców należy poinformować, że szczepienie wykonywane jest inaczej niż zapisano w ChPL, ale zgodnie z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi maksymalnego wieku dla rozpoczęcia szczepień przeciwko rotawirusom.

Zasady realizacji szczepień ochronnych u niemowląt urodzonych przedwcześnie

W Polsce u niemowląt urodzonych przedwcześnie (<37. tc.) szczepienia ochronne realizuje się nieco inaczej niż w ogólnej populacji. Dla takich dzieci przewidziana jest refundowana szczepionka skojarzona typu „5 w 1” (DTaP-IPV-Hib) lub – w miarę dostępności – szczepionka typu „6 w 1” (DTaP-IPV-Hib-WZW typu B). Szczepionki te zawierają acelularną komponentę przeciwkrztuścową, która wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). U niemowląt urodzonych przedwcześnie obowiązuje również inny schemat szczepienia przeciwko pneumokokom – zamiast schematu 2+1 stosuje się schemat 3+1. Obie te zasady uwzględniono w IKSz przedstawionym powyżej.

Realizacja szczepienia BCG w warunkach polskich

W proponowanym harmonogramie nie zaplanowano konkretnej wizyty na podanie szczepionki BCG, tylko opisano ją „w oderwaniu” od innych szczepień obowiązkowych. Taka konstrukcja IKSz wynika z ograniczonego dostępu do BCG w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej w związku z trudnościami organizacyjnymi (konieczność zebrania większej grupy dzieci na szczepienie, ponieważ preparat jest pakowany w opakowania wielodawkowe) i obawą personelu pielęgniarskiego przed wykonaniem trudnego technicznie wstrzyknięcia śródskórnego. Zaplanowanie podania BCG niezależnie od innych wizyt szczepiennych nie zaburzy harmonogramu szczepień powszechnie dostępnymi preparatami w przypadku utrudnień w realizacji szczepienia przeciwko gruźlicy.