Zmiany w układzie immunologicznym, które zachodzą wraz z wiekiem, istotnie zwiększają podatność seniorów na różne infekcje i ich powikłania – mówi prof. Tomasz Targowski, konsultant krajowy w dziedzinie geriatrii.
Prof. Tomasz Targowski Fot. arch. pryw.
Jerzy Dziekoński: Czy seniorzy stanowią szczególną grupę pacjentów?
Prof. Tomasz Targowski: Powiedziałbym, że są to inni pacjenci.
Dlaczego?
W miarę upływu lat, wraz z fizjologicznym starzeniem się, rezerwy organizmu stopniowo się wyczerpują. Zmniejsza się wydolność narządów, słabnie działanie naszego układu immunologicznego, przez co osoby w wieku starszym stają się bardziej podatne na wszelkie niekorzystne bodźce płynące z otoczenia, na przykład na zakażenia lub przegrzanie. Istotnym problemem w tej grupie pacjentów jest również wielochorobowość, która także niekorzystne wpływa na odporność.
Zatrzymajmy się na chwilę przy „starzeniu się układu odporności”. Jakie konkretnie zmiany zachodzą w nim wraz z wiekiem? Czym różni się układ odporności 30- i 70-latka?
Ten temat wciąż nie jest do końca zbadany, ale mamy już sporo danych, na podstawie których możemy sformułować praktyczne wnioski. Nasz układ immunologiczny odpowiada na zakażenia na dwa sposoby – mamy odpowiedź humoralną i komórkową, która jest filogenetycznie starsza, obecna nawet u organizmów bezkręgowych. Odpowiedź humoralna jest filogenetycznie młodsza i wiąże się z wytwarzaniem swoistych przeciwciał. Jeśli chodzi o odpowiedź humoralną, to w wieku starszym dochodzi do upośledzenia funkcji dziewiczych limfocytów B. Zwiększa się wytwarzanie autoprzeciwciał, więc jest większe prawdopodobieństwo autoagresji immunologicznej, czyli występowania chorób autoimmunizacyjnych.
Kolejnym problemem jest tendencja do wytwarzania poliklonalnych i oligoklonalnych immunoglobulin, co oznacza skłonność do paraproteinemii. Upośledzone jest wytwarzanie plazmocytów i przeciwciał zarówno po kontakcie z drobnoustrojami chorobotwórczymi, jak i po szczepieniu. Do szeregu nieprawidłowości dochodzi również w zakresie odpowiedzi na poziomie komórkowym. Mamy mniejszą aktywność chemotaktyczną różnych komórek układu immunologicznego, na przykład monocytów. Upośledzone są właściwości makrofagów oraz innych komórek jednojądrowych, upośledzona jest reakcja granulocytów na bodźce prozapalne i wreszcie generalnie mamy mniej komórek prezentujących antygen, których zadaniem jest inicjacja odpowiedzi immunologicznej w wyniku odpowiedniego zaprezentowania limfocytom różnych cząsteczek o właściwościach antygenowych (np. składowych drobnoustrojów chorobotwórczych), aby mogły nauczyć się rozpoznawać te antygeny i szybciej je zwalczać w wyniku tzw. odpowiedzi anamnestycznej (pamięć immunologiczna). Istotne jest również upośledzenie działania limfocytów NK (natural killers), które odpowiadają m.in. za zjawisko apoptozy, czyli zaprogramowanej śmierci komórek. To jest taki mechanizm obumierania komórek, który jest jak najmniej szkodliwy dla organizmu. Ponadto w starszym wieku pojawia się zjawisko tzw. inflammagingu. Jest to zbitka dwóch słów z języka angielskiego: zapalenie (inflammation) i starzenie się (aging). Oznacza stałe zwiększenie stężenia wskaźników stanu zapalnego i cytokin prozapalnych. Dzieje się tak nie dlatego, że układ odpornościowy lepiej pracuje, lecz dlatego, że mamy „leniwe” komórki układu immunologicznego i organizm musi wytwarzać więcej cytokin, aby je stymulować.
Jakie konsekwencje zdrowotne niosą ze sobą te zmiany?
Zmiany w układzie immunologicznym, które zachodzą wraz z wiekiem, istotnie zwiększają podatność seniorów na różne infekcje i ich powikłania. Do tego dochodzi mniejsza wydolność narządów i układów naszego ciała, więc jakikolwiek proces zapalny może jeszcze bardziej je uszkadzać. Kiedy kilka lat temu, pracując przy mapach potrzeb zdrowotnych, analizowaliśmy sytuację pod kątem chorób płuc: na 60 000 hospitalizacji z powodu zapalenia płuc w ciągu roku 2/3 dotyczyło pacjentów w wieku ≥65 lat. U osób w wieku ≥80 lat współczynnik hospitalizacji z powodu zapalenia płuc jest jeszcze większy i wynosi 1300/100 000 osób. W grupie wiekowej 65.–80. roku życia hospitalizowanych było 440/100 000 osób. Generalnie pacjenci w starszym wieku częściej wymagają leczenia w szpitalu. Ponadto wewnątrzszpitalna śmiertelność z powodu zapalenia płuc i do 30 dni po hospitalizacji u pacjentów w starszym wieku jest o wiele większa – prawie 40% osób w wieku ≥80 lat nie przeżywa od momentu zachorowania na zapalenie płuc więcej niż 30 dni, podczas gdy wśród osób w wieku 65.–80. roku życia ten odsetek wynosi 22–23%.
Czy starzenie się układu odporności to jedyny czynnik ryzyka chorób zakaźnych w wieku senioralnym?
Nie możemy zapominać o wielochorobowości i obciążeniach internistycznych. Ryzyko zachorowania na pozaszpitalne zapalenie płuc, bo takich przypadków zapalenia płuc mamy najwięcej, zwiększa się proporcjonalnie do wieku, nawet u osób z w miarę sprawnym układem immunologicznym. Nawet osoby immunokompetentne, ale obciążone chorobami przewlekłymi lub prowadzące niezdrowy styl życia (np. spożywające alkohol w nadmiarze), obciążone są większym ryzykiem zachorowania. Na przykład ryzyko zachorowania na pozaszpitalne pneumokokowe zapalenie płuc jest 3-krotnie większe u osób chorych na cukrzycę, a u osób z chorobami reumatycznymi albo z przewlekłymi chorobami serca lub wątroby nawet 4-krotnie większe.
Jakie inne choroby zakaźne, którym można aktualnie zapobiegać poprzez szczepienia, oprócz pneumokokowego zapalenia płuc, stanowią szczególne zagrożenie dla seniorów?
Od lat wśród wirusowych chorób zakaźnych, które budzą w geriatrii największy niepokój, jest grypa, a wśród bakteryjnych wspomniane wcześniej zakażenia pneumokokowe. Nie możemy także zapominać o SARS-CoV-2. Pandemia zebrała pierwsze i największe śmiertelne żniwo właśnie wśród najstarszych osób. Wraca krztusiec, mamy problemy z półpaścem. Szczepionka przeciwko półpaścowi – preparat rekombinowany z adiuwantem – dostępna jest w Polsce od drugiej połowy 2023 roku i zarejestrowana do stosowania m.in. u osób w wieku ≥50 lat (p. także Skuteczność i bezpieczeństwo szczepionek przeciwko półpaścowi – przyp. red.). Niestety nie mamy dokładnych danych epidemiologicznych, ponieważ nie przeprowadzamy rutynowo diagnostyki. Rozmawiając o grypie, tak naprawdę mówimy o chorobach grypopodobnych, bo nie wiemy, ile mieliśmy wśród nich przypadków grypy. Dokładniejsze dane mamy tylko w odniesieniu do SARS-CoV-2. W 2021 roku wirus ten odpowiadał za około 18% wszystkich zgonów w kraju, oprócz dodatkowych zgonów, których pośrednią przyczyną było zakażenie koronawirusem. Kolejny element to zgony wynikające z powikłań infekcji. Bywa, że pacjent już jakiś czas temu przechorował, na przykład grypę, a jego zgonu w ogóle nie powiązano z tą chorobą.
Weźmy na przykład krztusiec. Od momentu wprowadzenia kampanii masowych szczepień w 1960 roku liczba zachorowań zmniejszyła się 100-krotnie, choć nadal rocznie notujemy nawet kilka tysięcy zachorowań, z wyjątkiem pandemii, kiedy zgłaszano nieco mniej przypadków. Oprócz najmłodszych dzieci najbardziej na ciężkie zachorowanie narażone są właśnie osoby w najstarszych grupach wiekowych, >65. roku życia.
Dużym problemem są również zakażenia wirusem syncyntium nabłonka oddechowego (RSV). Prace nad bezpieczną i skuteczną szczepionką przeciwko RSV rozpoczęły się już kilka lat po odkryciu wirusa w 1956 roku, jednak aż do tej pory bez większych sukcesów. Wydaje się, że zła passa została przerwana, bo amerykański Urząd ds. Żywności i Leków (FDA) oraz Europejska Agencja Leków zarejestrowały w tym roku rekombinowaną szczepionkę przeciwko RSV z adiuwantem do stosowania u osób w wieku ≥60 lat (p. Szczepionka przeciwko RSV już dostępna na polskim rynku). Pod koniec maja 2023 roku FDA zarejestrował także drugą szczepionkę przeciwko RSV do stosowania u osób w wieku ≥60 lat, również rekombinowaną, ale innego producenta.
Wspominał Pan o zmianach, jakie zachodzą w układzie odporności wraz z wiekiem. Czy wpływają one także na odpowiedź immunologiczną na szczepionki, a w konsekwencji na ich skuteczność? Czy można pokonać tę barierę?
Po pierwsze, powinniśmy zwrócić uwagę na same szczepionki i to, co jest w ich składzie. Skuteczność możemy poprawić, zwiększając dawkę antygenu lub antygenów albo dodając adiuwanty, czyli związki wzmacniające odpowiedź immunologiczną wobec antygenów zawartych w szczepionce. Taką substancją jest na przykład skwalen (a właściwie emulsja oleju skwalenowego) w adiuwancie oznaczonym symbolem MF59, który jest budulcem tkanek (wchodzi w skład błon lipidowych) i ma zdolność wspomagania prezentacji antygenów drobnoustrojów chorobotwórczych komórkom immunokompetentnym. Skwalen jest substratem w syntezie cholesterolu i hormonów steroidowych. MF59 zastosowano m.in. w jednej ze szczepionek przeciwko grypie sezonowej, która niestety nie jest dostępna w Polsce, ale w USA zarejestrowano ją do stosowania u osób w wieku ≥65 lat. Inny adiuwant oznaczono symbolem AS01B i wykorzystano m.in. w rekombinowanej szczepionce przeciwko półpaścowi. Jest to mieszanina związków saponinowych z ekstraktu roślinnego Quillaja saponaria Molina oraz monofosforylolipidu A. Podobną rolę jak adiuwanty pełnią białka nośnikowe w szczepionkach skoniugowanych (np. przeciwko pneumokokom). Wiemy, że odpowiedź limfocytów T na antygeny polisacharydowe jest słabsza i krócej się utrzymuje, natomiast jeśli polisacharydy otoczki pneumokoków są skoniugowane z białkiem nośnikowym, swoista odpowiedź immunologiczna jest silniejsza. W niektórych krajach (np. w USA) u osób starszych stosuje się także inaktywowaną szczepionkę przeciwko grypie zawierającą zwiększoną dawkę antygenów wirusa grypy.
Na skuteczność szczepień można też wpłynąć, dbając o stan swojego zdrowia. Mam na myśli zdrowe starzenie się – bez używek, z częstym i odpowiednio dobraną aktywnością ruchową, z odpowiednią dietą bogatą w białko. Pamiętajmy, że działanie naszego układu immunologicznego opiera się w dużej mierze na białkach albo oligopeptydach, których synteza wymaga dostarczenia aminokwasów w pożywieniu, w tym także tych egzogennych (nie wytwarzanych przez nasz organizm).
Obecnie w Polsce dostępne są 2 skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom: 13-walentna i 20-walenta (która pewnie wyprze szczepionkę 13-walentną wytwarzaną przez tego samego producenta). Zarejestrowana, ale niedostępna (przynajmniej na razie) jest szczepionka 15-walentna. W Polsce można też już kupić szczepionkę przeciwko półpaścowi, choć nie jest refundowana, a jej cena może być dla wielu seniorów istotną barierą. Jeśli chodzi o szczepionki przeciwko grypie, to mamy 4-walentne preparaty 3 różnych firm. Natomiast szczepionka śródskórna (ID Flu [Sanofi- Pasteur] – przyp. red.), przeznaczona zwłaszcza dla seniorów, którą można było kilka lat temu kupić w Polsce, aktualnie nie jest dostępna. Chciałbym podkreślić, że brak dostępności w Polsce szczepionek przeciwko grypie z adiuwantem lub z większą dawką antygenów nie oznacza, że nie można skutecznie zapobiegać grypie u seniorów. Pamiętajmy, że szczepienie jakimkolwiek dostępnym preparatem odpowiednim dla wieku jest korzystniejsze niż rezygnacja ze szczepienia.
Czy seniorzy w Polsce chętnie korzystają ze szczepień? Jak nasze wskaźniki wyglądają na tle innych krajów Unii Europejskiej i krajów o wysokich dochodach na świecie?
Przysłowiowego „szału” nie ma, choć na tle całego polskiego społeczeństwa seniorzy szczepią się chętniej. Jeżeli mówimy o szczepieniach przeciwko grypie, to z danych sanepidu i Państwowego Zakładu Higieny wynika, że w sezonie 2021/2022 ogółem zaszczepiło się 7% naszej populacji, ale wśród seniorów 23%, czyli >3-krotnie więcej. Co więcej na przestrzeni lat odsetek ten cały czas powoli się zwiększa. Niemal dekadę wcześniej, w sezonie 2012/2013, wyszczepialność ogółem wyniosła 3,7%, a w populacji osób w wieku ≥65 lat nieco >12%. Nie ma jednak powodów do entuzjazmu, ponieważ zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) szczepieniami przeciwko grypie należy objąć ≥75% populacji. Średnia wyszczepialności dla Europy to 44%, a my tę średnią mocno zaniżamy. Wyszczepialnością na poziomie 75% mogą się szczycić takie kraje, jak Holandia, Szkocja i Irlandia Północna w Wielkiej Brytanii.
Innym przykładem są szczepienia przeciwko SARS-CoV-2. Z danych European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) wynika, że na 27 października 2022 roku najlepiej wyszczepioną grupą w Polsce była populacja osób w wieku 70–79 lat. Podstawowy schemat szczepienia ukończyło >80% seniorów w tym wieku, pierwszą dawkę przypominającą przyjęło 70% z nich, a drugą już zaledwie 27%. I tak był to najlepszy wynik, bo w innych kohortach wiekowych, nawet >80. roku życia, wskaźniki były znacznie mniejsze.
Zastanawiające jest, dlaczego mamy mniejszą wyszczepialność przeciwko COVID-19 w grupie osób w wieku ≥80 lat. Podstawowy schemat szczepienia zrealizowało 66% osób z tej grupy wiekowej, a pierwszą dawkę przypominającą przyjęło już tylko 50%. Być może pewną rolę odgrywają tutaj zaburzenia poznawcze i ograniczenia sprawności funkcjonalnej, które mogły utrudnić pacjentom z tych grup wiekowych dostanie się do placówki opieki zdrowotnej. Nie sądzę jednak, aby była to główna przyczyna, gdyż na przykład w Irlandii w kohorcie wiekowej 70–79 lat i ≥80 lat podstawowy schemat szczepienia i pierwszą dawkę przypominającą przyjęło 100% osób. Choć drugą dawkę przypominającą przyjęło >70% z nich, to nadal był to wskaźnik bliski uzyskania odporności populacyjnej. Być może w Polsce chodziło więc o organizację rejestracji na szczepienie przeciwko COVID-19, której można było dokonać przede wszystkim za pośrednictwem Internetowego Konta Pacjenta lub infolinii telefonicznej, a duża część najstarszych seniorów jest wykluczona cyfrowo. Jeżeli nie pomogły im młodsze pokolenia, być może nie mieli w ogóle szansy zapisać się na to szczepienie.
Co do krztuśca, informacje dotyczące zasadności tego szczepienia u seniorów, zwłaszcza z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, dopiero przebijają się do świadomości społecznej. Także w zakresie tzw. strategii kokonowej, bo kaszlący dziadkowie są jednym z głównych źródeł zakażenia swoich wnucząt w wieku niemowlęcym, zanim otrzymają one ≥2 dawki szczepionki przeciwko krztuścowi.
Niestety także wnuki – zwłaszcza te uczęszczające do żłobka lub przedszkola – mogą być źródłem poważnego zakażenia dla swoich dziadków (jak w przypadku zakażeń pneumokokowych). W tym kontekście niepokoić powinny zmniejszające się od kilku lat wskaźniki wyszczepialności dzieci. Nie na tyle jeszcze, aby mówić o zagrożeniu epidemiologicznym, ale wyraźnie widoczny jest trend unikania szczepień obowiązkowych. Ma to swoje implikacje także dla populacji seniorów. Gdzie leży przyczyna? Czy winny jest niewystarczający nadzór medyczny? Czy kampanie antyszczepionkowców i brak skutecznej odpowiedzi w zakresie edukacji prozdrowotnej? Trudno mi jednoznacznie stwierdzić.
Jakie są główne bariery w realizacji szczepień u seniorów?
Na pewno istotna jest ograniczona sprawność funkcjonalna. Barierą są również ograniczenia ekonomiczne. Musimy zdawać sobie sprawę z tego, że szczepionki nie są tanie, a wiele z nich nie podlega refundacji w tej grupie wiekowej. Jest szereg inicjatyw, które ułatwiają dostęp do szczepień – mamy coraz więcej zawodów uprawnionych do kwalifikacji do wykonywania niektórych z nich, na przykład przeciwko grypie lub COVID-19, bo oprócz lekarzy szczepionki te mogą podawać również farmaceuci, ratownicy medyczni, pielęgniarki i położne, a nawet fizjoterapeuci i diagności laboratoryjni. Problem jednak tkwi w tym, że nie mają oni uprawnień do przepisywania szczepionek refundowanych przeciwko grypie, dlatego pacjent i tak musi się udać do swojego lekarza. Należałoby zmienić przepisy dotyczące refundacji. Na liście leków bezpłatnych dla seniorów znajdują się niektóre szczepionki, na przykład inaktywowane szczepionki przeciwko grypie są bezpłatne dla osób w wieku ≥75 lat, a dla osób w wieku ≥65 lat są dostępne z 50% refundacją. Dla osób w tym wieku z grupy ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom jest dostępna z 50% refundacją. Jednak mimo refundacji nadal jest to wydatek rzędu 140 zł. Od niedawna w Polsce dostępna jest szczepionka przeciwko półpaścowi, czyli chorobie, która często rozwija się u osób w podeszłym wieku z upośledzoną odpornością, które w młodości przebyły ospę wietrzną. Koszt dawki tej szczepionki sięgający 850 zł może skutecznie odstraszyć seniorów od korzystania z tej formy profilaktyki, a pełny schemat obejmuje podanie 2 dawek. Co prawda, jest to wydatek jednorazowy, ale często wykupienie recepty już na 1 dawkę to kwota równa 1/3 wysokości miesięcznej emerytury. Szczepić seniorów warto, bo jeśli spojrzymy na przykład na inwazyjną chorobę pneumokokową, to w grupie osób w wieku ≥65 lat prawie 100% zachorowań kończy się hospitalizacją i ciężkimi powikłaniami, a wiele z nich zgonem.
Zapewne jedną z barier jest również wspomniane wyżej tzw. wykluczenie cyfrowe. Z badania Polsenior wynika, że zjawisko to dotyczy ponad połowy polskich seniorów. Trzy czwarte tych pacjentów nie zamierza zwiększać swoich kompetencji związanych z nauką podstawowej obsługi komputera i wykorzystania internetu do kontaktu z systemem opieki zdrowotnej.
Nawiązując do ograniczeń ekonomicznych, jak często seniorzy rezygnują z zakupu przepisanych leków? Czy są jakieś konkretne plany lub decyzje o poszerzeniu palety refundowanych lub bezpłatnych szczepień dla seniorów? Czy szczepienie przeciwko pneumokokom powinno być bezpłatne?
Seniorzy niechętnie rezygnują z leczenia, przynajmniej jeśli wierzyć badaniom ankietowym realizowanym na zlecenie portali informacyjnych i gazet. Połowa badanych, stawiając na szali wykup leków, szybciej zrezygnuje z jakiegoś elementu wyposażenia mieszkania lub ubrań. W przypadku problemów finansowych rezygnację z leczenia zgłasza 18,5% seniorów. Badania przeprowadzone na zlecenie organizacji pacjenckich (np. „Koalicji na pomoc niesamodzielnym”) wykazały, że wydatki na leki są dużym obciążeniem dla 95% gospodarstw domowych. Ale problemy z wykupem leków, choćby przejściowe, ma aż 80% seniorów. Stąd organizacje pacjenckie postulują obniżenie wieku uprawniającego do udziału w programie bezpłatnych leków. Są zapowiedzi polityków, że ten wiek zostanie obniżony.
Toczą się działania na rzecz wprowadzenia na listę refundacyjną 20-walentnej szczepionki skoniugowanej przeciwko pneumokokom. European Respiratory Society zaleca także szczepienie przeciwko krztuścowi. W grupie pacjentów z chorobami płuc takie szczepienie powinno znaleźć się w katalogu szczepień refundowanych. Z kolei środowisko reumatologów jest żywo zainteresowane szczepieniem przeciwko półpaścowi. Ze względu na stosowanie leków biologicznych o działaniu immunosupresyjnym wielu ich pacjentów choruje na półpasiec o ciężkim przebiegu.
Czy można poprawić wyszczepialność wśród seniorów w inny sposób? Jaką rolę odgrywają w tej kwestii lekarze oraz instytucje rządowe odpowiedzialne za zdrowie?
W czasie pandemii COVID-19 do szczepień zachęcano wszędzie. Działania państwa i środowiska medycznego były w tym zakresie torpedowane i podważane przez ruchy antyszczepionkowe, więc być może w tym jednym wypadku wykluczenie cyfrowe seniorów przyniosło korzystny efekt. Niemniej jednak największą rolę odgrywa lekarz rodziny lub internista podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Osoby w wieku ≥65 lat odwiedzają POZ średnio 8 razy w roku. Ponadto POZ jest najbardziej dostępną częścią systemu opieki zdrowotnej. Lekarz POZ jest często dla seniora osobą zaufania publicznego. Ważna jest również praca personelu w zakładach opiekuńczo-leczniczych. Bardzo dużą rolę do odegrania mają opiekunowie pacjentów. Pacjenci geriatryczni narażeni są na szereg tzw. wielkich problemów geriatrycznych. Jednym z nich są zespoły otępienne. Pacjent z takim zespołem wymaga wsparcia opiekuna i to opiekun musi być odpowiednio wyedukowany, aby zaprowadzić go do lekarza i zaszczepić. 14 czerwca 2023 roku w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji Prezydent RP podpisał projekt ustawy o szczególnej opiece geriatrycznej. Zakłada ona tworzenie w każdym powiecie „Centrów zdrowia 75+” i na tej bazie wprowadzenie koordynowanej opieki geriatrycznej dla najstarszych Polaków. Takie centra dają nam wiele możliwości, bo właśnie w nich można byłoby propagować wiedzę o czynnej immunoprofilaktyce chorób zakaźnych. Trwają prace nad stworzeniem dziennych centrów wsparcia pamięci dla pacjentów z zespołami otępiennymi. Tam również moglibyśmy propagować szczepienia. Na dzisiaj jednak kluczowa jest rola lekarza rodzinnego, ale ważna jest praca całego środowiska medycznego, w tym lekarzy pracujących w szpitalach, do których seniorzy przecież często trafiają z powodu wielochorobowości. Właściwie każdy specjalista – internista, kardiolog, pulmonolog, onkolog, neurolog – powinien zalecać pacjentom geriatrycznym profilaktykę za pomocą szczepień w czasie każdej wizyty. Taki wspólny i zgodny głos może mieć większą siłę oddziaływania, przekładając się na zwiększenie odsetka zaszczepionych.
Jakich argumentów używać w rozmowie z seniorami na temat szczepień?
Myślę, że należy mówić szczerze i wprost, że szczepienia mogą uchronić pacjentów przed hospitalizacją, a nawet śmiercią. Eksperci amerykańskiego Centers for Disease Control and Prevention (CDC) podczas pandemii COVID-19 wyliczyli, że u pacjentów w wieku ≥85 lat ryzyko hospitalizacji z powodu zakażenia SARS-CoV-2 jest 15-krotnie większe niż u osób w wieku 18–29 lat. Dla porównania, u osób wieku 50–64 lat ryzyko było 3-krotnie większe. Z kolei ryzyko zgonu osób w wieku ≥85 lat z powodu COVID-19 było <30 lat. W grupie wiekowej 50–64 lat ryzyko zgonu z powodu COVID-19 było 25-krotnie większe. Te dane powinny przemawiać do wyobraźni.
Warto mówić także o tym, że seniorzy z reguły przechodzą krztusiec łagodnie, ale mogą – o czym wspomniałem wcześniej – zarazić swoje najmłodsze wnuki, dla których choroba ta może być bardzo groźna. Sądzę, że każdej osobie starszej zależy na zdrowiu wnuków. To też może być argument nie tylko w przypadku krztuśca, ale również grypy, COVID-19 lub pneumokoków.
Jak już wspominałem, osoby w wieku podeszłym często są obarczone wielochorobowością. Uświadamianie im, że choroba nie zawsze ogranicza się do przejściowego wpływu na sprawność układu oddechowego, ale może skutkować powikłaniami ze strony narządów i układów, jest bardzo istotne. Wiedza o tym, że przez infekcję mogą się nasilić objawy choroby podstawowej, na przykład niewydolności serca, epizodów zakrzepowo-zatorowych lub udaru, również może być bardzo przekonująca.
Od tego roku w Polsce dostępna jest rekombinowana szczepionka przeciwko półpaścowi. Prawdopodobnie już we wrześniu br. dostępna będzie także szczepionka przeciwko RSV, o której Pan wspominał. Paleta możliwości profilaktyki się poszerza. Które szczepienia zalecić w pierwszej kolejności, jeśli senior ma ograniczone możliwości finansowe i nie może sobie pozwolić na zakup wszystkich zalecanych szczepionek?
Wszystkich seniorów nie wyszczepimy przeciwko wszystkim możliwym chorobom choćby z uwagi na fakt, że u niektórych pacjentów występują przeciwwskazania do podania pewnych szczepionek, ale także z powodów czysto ekonomicznych. I to zarówno z punktu widzenia indywidualnego pacjenta, jak i z perspektywy społecznej. Najkorzystniejsze szczepienia dla danego pacjenta należy wybrać indywidualnie, opierając się na zaleceniach różnych towarzystw naukowych. Ogromną rolę do odegrania ma tutaj lekarz POZ, który powinien ustalić z każdym seniorem indywidualny program szczepień. Na pewno obligatoryjnie należy zalecać szczepienia przeciwko grypie i pneumokokom. Trzeba również przyglądać się sytuacji epidemiologicznej SARS-CoV-2 i monitorować, czy nie będzie konieczności wprowadzenia tych szczepień na stałe i podawania dawki przypominającej corocznie. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami WHO osoby w wieku ≥65 lat lub z wielochorobowością należy priorytetowo objąć programem szczepień przeciwko COVID-19, a dawki przypominające podawać co ≥12 lub ≥6 miesięcy (p. Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19 w kontekście dominacji wariantu Omikron i odporności populacyjnej – przyp. red.). Osobom z przewlekłymi chorobami płuc lub posiadającym wnuki w wieku niemowlęcym powinno się zalecać szczepienie przypominające przeciwko krztuścowi. Jeśli chodzi o półpasiec, to osobiście zalecam potraktować to szczepienie priorytetowo przede wszystkim u osób w stanie immunosupresji.
W jaki sposób przypominać seniorom o szczepieniach i konieczności podania dawek przypominających?
Jeżeli mówimy o wykluczeniu cyfrowym, musimy sobie zdawać sprawę z tego, że problem w naturalny sposób sam się rozwiąże. Obecnie w wieku senioralnym mamy pokolenie, które w momencie wejścia w dorosłe życie nie znało zbyt dobrze komputerów ani internetu. Dla mojego pokolenia, które za jakiś czas wejdzie w wiek senioralny, mimo że pracę lekarską rozpoczynałem w czasach maszyn do pisania, komputer i internet to już zwykłe, codzienne narzędzia pracy. Należy spodziewać się, że w niedalekiej przyszłości seniorzy będą mieli znacznie większe kompetencje cyfrowe niż obecnie. Oczywiście nie zmieni się wiele w kwestii zaburzeń poznawczych. Tutaj musimy stawiać na zaangażowanie opiekunów i rolę, jaką będą miały do odegrania centra 75+. Wiążę dużą nadzieję z tym, że one powstaną w naszym kraju. I jest jeszcze kwestia personelu zakładów opiekuńczoleczniczych. Oni również mogą zrobić wiele dobrego w tej materii.
Czy program specjalizacji z geriatrii obejmuje także wiedzę na temat szczepień ochronnych seniorów i szczególne aspekty profilaktyki chorób zakaźnych w tej grupie?
We wszystkich dotychczasowych programach specjalizacji znajdował się kurs zdrowia publicznego, który teraz zmienił nazwę na: „profilaktyka i promocja zdrowia”. Kurs łączy wszystkie aspekty związane ze zdrowiem publicznym, w tym badania profilaktyczne i prowadzenie szczepień. Program samej geriatrii obejmuje kurs dotyczący zaburzeń odporności u seniorów. Oprócz tego są oczywiście bloki tematyczne związane z wielochorobowością. Temat ten jest poruszany w każdym dziale, czy to w chorobach układu sercowo-naczyniowego, czy w chorobach układu oddechowego.
Rozmawiał Jerzy Dziekoński
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Targowski jest absolwentem Wydziału Lekarskiego Wojskowej Akademii Medycznej w Łodzi, którą ukończył w 1995 roku. Jest specjalistą w dziedzinie geriatrii, chorób płuc i chorób wewnętrznych. Stopień doktora nauk medycznych uzyskał w 2001 roku, a w roku 2006 stopień doktora habilitowanego w Wojskowym Instytucie Medycznym w Warszawie. W roku 2011 uzyskał tytuł profesora. Przez wiele lat pracował w Wojskowym Szpitalu Gruźlicy i Chorób Płuc w Otwocku, a następnie w Klinice Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii i Alergologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie. Od 2016 roku kieruje nowo powstałą Kliniką i Polikliniką Geriatrii w Narodowym Instytucie Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie, który został utworzony w 2015 roku. Od roku 2020 pełni rolę Konsultanta Krajowego w dziedzinie geriatrii. Jest autorem i współautorem wielu publikacji naukowych z zakresu immunologii, alergologii, chorób płuc, chorób wewnętrznych i geriatrii.
