1III Klinika Chirurgii Ogólnej Uniwersytetu Jagiellońskiego Collegium Medicum w Krakowie, 2Oddział Chirurgii Ogólnej Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. Gabriela Narutowicza w Krakowie, 3Oddział Ginekologiczno-Położniczy Szpitala Miejskiego Specjalistycznego im. Gabriela Narutowicza w Krakowie
Wprowadzenie
Nie od dziś wiadomo, że ciąża jako stan fizjologiczny w żaden sposób nie chroni przed chorobami
wymagającymi interwencji chirurgicznej. Stąd
właściwie każdy chirurg co najmniej raz spotka
się w swojej praktyce zawodowej z ostrym zapaleniem
wyrostka robaczkowego czy pęcherzyka
żółciowego u pacjentki w stanie błogosławionym,
co może się okazać nie lada wyzwaniem w trakcie
ostrego dyżuru.
Z kolei jeżeli chodzi o dolegliwości stricte proktologiczne,
to ciąża stanowi wręcz czynnik ryzyka
rozwoju wielu chorób, z którymi pacjentka może
się zgłosić do poradni proktologicznej jeszcze
przed rozwiązaniem. Wiąże się to ze zmianami w fizjologii i anatomii ciężarnej kobiety, które
wpływają – nierzadko dość znacząco – na funkcjonowanie
przewodu pokarmowego i dna miednicy.
Wypróżnienia przy dużym parciu, zaparcia
lub wolne stolce występują u 30–60% pacjentek w ciąży (zwłaszcza w I trymestrze) jak również w połogu. Ponadto niekontrolowaną ucieczkę
gazów lub brudzenie bielizny sygnalizuje nawet
30% ciężarnych (częściej w III trymetrze).1
Problemem samym w sobie jest już to, że tego
rodzaju dolegliwości są traktowane marginalnie w piśmiennictwie oraz w praktyce klinicznej
zarówno przez proktologów jak i położników-ginekologów. Również same pacjentki – wstydząc
się przyznać do kłopotliwych przypadłości, a także wychodząc z założenia, że „w ciąży to normalne”
czy też że „po porodzie samo przejdzie” – nie sygnalizują obserwowanych u siebie objawów
lekarzowi sprawującemu nad nimi opiekę.
Niniejsze opracowanie ma na celu ogólne
przybliżenie niuansów chorób proktologicznych w okresie ciąży i połogu, a przede wszystkim
zwrócenie uwagi lekarzy zajmujących się ciężarnymi
na objawy i dolegliwości ze strony przewodu
pokarmowego.
Fizjologia i anatomia
Najbardziej widoczną zmianą u ciężarnej jest
powiększenie macicy. Narząd ten z wyjściowej
masy około 70 g osiąga masę do 1100 g przy objętości 5 litrów, powodując znaczące zmiany relacji
anatomicznych narządów jamy brzusznej i miednicy.2 Zjawisko to, wraz z relaksacyjnym działaniem progesteronu – hormonu podtrzymującego
ciążę – na mięśnie gładkie cewy pokarmowej
wydłuża czas pasażu jelitowego. Dodatkowo
progesteron hamuje wydzielanie motyliny – hormonu
wytwarzanego w jelicie cienkim. Motylina
odpowiada za stymulację skurczu błony mięśniowej
jelit, regulując ich motorykę.
Jedną z podstawowych zmian adaptacyjnych
jest zwiększenie objętości krwi krążącej, zarówno
osocza jak i elementów morfotycznych krwi, co
łączy się z tak zwaną niedokrwistością ciężarnych.
Stąd też częste stosowanie preparatów żelaza, których
działaniem niepożądanym są zaparcia lub ich nasilenie. Dodatkowo w okresie ciąży w przewodzie
pokarmowym zwiększa się resorpcja zwrotna wody,
co powoduje zagęszczenie stolca.2 W następstwie
zmian hormonalnych oraz mechanicznego ucisku
poprzez rozwijającą się ciążę zmieniają się parametry
biometryczne dna miednicy. Dochodzi do obniżenia
pęcherza moczowego, szyjki macicy oraz odbytu
(zwłaszcza w III trymestrze), co potwierdza ultrasonografia
3D. Jak wykazują badania Chana i wsp., u 95% ciężarnych znamiennie obniża się przejście
odbytniczo-odbytowe, co jest znamiennym czynnikiem
ryzyka wystąpienia objawów anorektalnych
(zwłaszcza w III trymestrze).3
Nie bez znaczenia pozostaje zwiększenie masy
ciała ciężarnej, a nierzadko związane z tym osłabienie
aktywności fizycznej, co także wpływa na
czynność przewodu pokarmowego. Pacjentka po
zajściu w ciążę, z przyczyn oczywistych, często
drastycznie zmienia dietę. Nagła zmiana nawyków
żywieniowych, następująca wraz z fizjologicznymi
zmianami, często przynajmniej przejściowo
je nasila.
Wszystkie wymienione aspekty prowadzą do
wystąpienia lub nasilenia objawów anorektalnych.
Zaparcie
Zaparcie to dominująca dolegliwość ze strony przewodu pokarmowego, którą zgłaszają ciężarne. Szacuje się, że problem dotyczy nawet 38% kobiet ciężarnych (vs. 7% u nieciężarnych).4,5 Szczególnie nasilone zaparcie występuje u kobiet, u których trudności z wypróżnieniem występowały jeszcze przed ciążą. Do elementów diagnostyki należy zebranie dokładnego wywiadu pod kątem tego, co pacjentka rozumie przez zaparcie; należy różnicować bowiem zmniejszenie częstości wypróżnień od trudności z ewakuacją stolca.6 Patomechanizm spowolnienia pasażu przez przewód pokarmowy jest związany z wcześniej wymienionymi czynnikami (połączenie zmian hormonalnych, zmiany nawyków, diety, a także stosowanych leków i suplementów). Trudności z samym aktem wypróżnienia mogą mieć natomiast podłoże anatomiczne, związane ze zmianami w konfiguracji narządów miednicy, uciśniętych przez powiększającą się macicę.
Leczenie zaparcia jest trudne ze względu na
ograniczone możliwości farmakoterapii. Środki
przeczyszczające działające drażniąco na receptory
przewodu pokarmowego mogą prowokować aktywność
skurczową macicy. Ponadto antrachinony
(glikozydy antrachinonowe), zawarte w popularnych
preparatach opartych na bazie kory kruszyny
pospolitej, liści senny (Senna siamea) czy aloesu
(Aloe Vera) mogą mieć potencjalnie działanie teratogenne. W pojedynczych badaniach stwierdzono
brak negatywnego wpływu preparatów senny
na przebieg ciąży i rozwój płodu, ale jak dotąd
nie dysponujemy dostateczną liczbą wiarygodnych
publikacji, aby ostatecznie to potwierdzić.7,8
Preparaty działające osmotycznie uznaje się za
bezpieczne, należy tylko zwrócić baczną uwagę
na potencjalne zaburzenia elektrolitowe związane z przesunięciami jonów przy stosowaniu niektórych
preparatów. Wskazana i powszechnie stosowana
jest laktuloza, uznawana za najbezpieczniejszy
środek ułatwiający wypróżnienie, który jednak
często bywa niewystarczający. Stosowanie parafiny
doustnie również uważa się za bezpieczne,
aczkolwiek przewlekłe przyjmowanie może prowadzić
do niedoborów witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (parafina ogranicza ich wchłanianie z przewodu pokarmowego).9 Ogólnie rzecz biorąc,
preferuje się środki zmiękczające stolec i zaleca
picie dużej ilości płynów. Trzeba również zapewnić
dostateczną podaż błonnika w diecie.
Powszechnie znany jest związek funkcjonowania
przewodu pokarmowego z aktywnością
fizyczną. Należy podkreślić, że położnicy z dużą rezerwą podchodzą do aktywności fizycznej
kobiet w ciąży. Z badań wynika natomiast,
że w przypadku ciąży niepowikłanej aktywność
fizyczna (w tym ćwiczenia aerobowe) nie wpływa
na częstość poronień, porodów przedwczesnych
ani wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu
płodu określanego akronimem IUGR (intrauterine growth restriction). Nawet ciężarne, które
nie ćwiczyły przed ciążą regularnie, należy zachęcać
do aktywnego stylu życia i regularnych treningów
zgodnie z zaleceniami American Congress of
Obstericians and Gynecologists. Zaleca się ciężarnym
ćwiczenia o intensywności 70–85% maksymalnego
tętna (wyliczonego wg wzoru: tętno maksymalne
= 220 – wiek).10 Wysiłek fizyczny powoduje zmniejszenie przyrostu masy ciała (mniejsza
zawartość tłuszczu w organizmie matki i płodu),
zmniejszenie dolegliwości ze strony układu kostno-stawowego oraz lepszą tolerancję wysiłku i zmian
zachodzących naturalnie w organizmie ciężarnej.
Choroba hemoroidalna
Choroba hemoroidalna dotyczy nawet 85% kobiet w III trymestrze ciąży.4 Ciąża i połóg stanowią najważniejszy czynnik ryzyka, a inne, takie jak zaparcia, niepełne wypróżnienie i niewłaściwe nawyki żywieniowe, również częściej odnotowuje się w ciąży. Patomechanizm aktywnej choroby hemoroidalnej to skutek jednoczesnego zaistnienia kilku następujących czynników:
- zaleganie krwi żylnej spowodowane uciskiem wskutek zmiany stosunków anatomicznych (o czym wspomniano wcześniej);
- wypadanie powiększonych już przed ciążą hemoroidów spowodowane zwiększoną ruchomością więzadełek Parksa;
- przewlekłe stany zapalne kanału odbytu i dystalnego odcinka odbytnicy spowodowane zaleganiem stolca w odbytnicy.
Leczenie zabiegowe można rozpatrzyć w przypadkach powikłanych: krwawiących, wykrzepionych lub masywnie wypadających krwawnic odbytu. Preferowane są wtedy procedury możliwie najmniej inwazyjne, ze szczególnym uwzględnieniem odpowiedniego i bezpiecznego znieczulenia ciężarnej do zabiegu. Operację powinien wykonać doświadczony proktolog.13
Zakrzep brzeżny – zakrzepica okołoodbytowych splotów żylnych
W ustroju ciężarnej zachodzą zmiany biochemicznye powodujące nasilenie ryzyka rozwoju zakrzepicy. Stwierdza się między innymi zwiększenie aktywności czynników krzepnięcia (II, VII, VIII, X i czynnika von Willebranda) oraz fibrynogenu.2 Zmiany te z jednej strony mają na celu swoistą „profilaktykę” krwotoku położniczego, z drugiej jednak mogą doprowadzić do powstania zakrzepów, zwłaszcza w naczyniach, w których dochodzi do zastoju krwi. Do takich należą żylne sploty okołoodbytowe, w których wskutek ucisku ciężarnej macicy na dno miednicy przepływ krwi ulega spowolnieniu, a same sploty – poszerzeniu. Może to doprowadzić do powstania silnie bolesnego guzka zakrzepowego tuż na brzegu odbytu. Około 10% ciężarnych przed porodem i ponad 30% położnic po porodzie zgłasza objawy zakrzepicy w splotach zewnętrznych. Mały zabieg wycięcia lub nacięcia i ewakuacji zakrzepu w znieczuleniu miejscowym jest procedurą bezpieczną, w większości przypadków skuteczną i nie należy zwlekać z jej wykonaniem.
Szczelina odbytu
Zakrzepica w splotach zewnętrznych oraz szczelina
odbytu to najczęstsze przyczyny bólu w okolicy
odbytu u ciężarnych. Trudności z defekacją z przyczyn opisanych powyżej mogą prowadzić
do powstawania mikrourazów w obrębie
kanału odbytu, jednak w ciąży w naturalny
sposób dochodzi do osłabienia napięcia zwieraczy
odbytu, co w większości przypadków eliminuje
podstawowy czynnik etiologiczny przewlekłej
szczeliny odbytu.14 Dyschezja (utrudniona defekacja)
to jednak znamienny czynnik ryzyka u 80%
pacjentek ze szczeliną odbytu i 36% z zakrzepicą w ciąży i połogu.15 W razie pęknięcia anodermy odbytu o charakterze zbliżonym do ostrej szczeliny odbytu wystarczające powinny być zalecenia
dietetyczne, nasiadówki mające na celu relaksację
struktur anatomicznych oraz maści gojące stosowane
miejscowo (z tlenkiem cynku lub alantoiną).
Często natomiast w ciąży dochodzi do zaostrzenia
dolegliwości u pacjentek z zespołem przewlekłej
szczeliny odbytu. Jest to związane z tendencją do
zaparć w okresie ciąży. W odniesieniu do większości
typowych specyfików stosowanych miejscowo w leczeniu szczelin nie dysponujemy wystarczającą
liczbą badań oceniających bezpieczeństwo
stosowania w ciąży; nie są więc zalecane, choć na
przykład nitrogliceryna ma działanie tokolityczne, a więc potencjalnie korzystne lub co najmniej neutralne.16 Preparaty z nitrogliceryną są więc warunkowo dopuszczone do stosowania u pacjentek ciężarnych w przypadku, gdy pacjentka korzystała
już wcześniej z preparatów zawierających donory
tlenku azotu, dobrze je tolerowała i gdy przynosiły
poprawę. Wskazana jest wówczas – ze względów
bezpieczeństwa – zmniana stężenia nitrogliceryny w maści. W ostatnich latach zaleca się miejscową
podaż maści z sukralfatem.