Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych – cz. 1: odra

29.08.2018
lek. Anna Kozłowska-Jalowska, dr n. med. Andrzej Załęski, dr hab. n. med. Ernest Kuchar
Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Skróty: MMR – szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce

Wstęp

Odra jest bardzo zaraźliwą chorobą wirusową wywołaną przez RNA wirusa z rodziny Paramyxoviridae. Szacuje się, że w populacji nieszczepionej (podatnej na zachorowanie) jeden chory zaraża średnio aż 12–18 osób. Po ekspozycji osoby podatnej na zakażenie ryzyko zachorowania wynosi 90–95%. W dodatku wirus odry przeżywa do 2 godzin na powierzchniach skażonych wydzielinami chorych. Okres wylęgania choroby wynosi 6–19 dni (śr. 13 dni). Wirus odry przenoszony jest drogą powietrzną (inhalacyjną) i kropelkową poprzez aerosol wydzielin dróg oddechowych i śliny. Chory jest zaraźliwy dla otoczenia od 1–2 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów (ok. 4 dni przed wystąpieniem osutki) do około czwartego dnia utrzymywania się osutki. Praktycznie u wszystkich chorych (98%) odra przebiega typowo z wysoką gorączką i charakterystyczną czerwoną, grubą, plamisto-grudkową osutką.

W czasach przed wprowadzeniem powszechnych szczepień na odrę chorowały prawie wszystkie dzieci i była to wówczas klasyczna choroba wysypkowa wieku dziecięcego o ciężkim przebiegu (szczyt zachorowań przypadał w wieku 1–9 lat, 1/3 dzieci wymagała hospitalizacji). Co 2–3 lata wybuchały epidemie. W Polsce zgłaszano rocznie od 70 000 zachorowań w latach między epidemiami do ponad 200 000 w latach epidemii, przy czym odsetek zgłoszeń szacowano na 25–30% ogółu zachorowań. Od czasu wprowadzenia powszechnych szczepień przeciwko odrze (w 1963 r. w Stanach Zjednoczonych) liczba zachorowań na odrę na świecie istotnie się zmniejszyła, jednak ze względu na jej dużą zaraźliwość choroba nadal często występuje w Afryce i Azji południowo-wschodniej, choć jej ogniska wybuchają także w Europie (np. w 2016 r. w Rumunii [3400 zachorowań i 17 zgonów], Niemczech, Wielkiej Brytanii, Czechach, Polsce i we Włoszech).
W 2016 roku na świecie odnotowano prawie 187 000 zachorowań na odrę, z których 89 780 zakończyło się zgonem (po raz pierwszy w historii <100 000 śmiertelnych przypadków). W Polsce powszechne szczepienia przeciwko odrze dzieci w wieku 13–15 miesięcy wprowadzono w 1975 roku, a następnie w 1991 roku dodano drugą dawkę szczepienia w 8. roku życia (potem przesunięto ją na 7. rż., a aktualnie na 10. rż.). W 1994 roku w Polsce pojawiły się trójskładnikowe szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) różnych producentów, których 2 dawki wprowadzono do programu szczepień obowiązkowych w 2003 roku.

Odra w populacjach o dużej wyszczepialności

Warunkiem wystąpienia ogniska odry w krajach o wysokiej wyszczepialności (>97%), którą uważa się za chroniąca przed epidemią, jest nagromadzenie się osób nieszczepionych, podatnych na zachorowanie (mniejszości etniczne [np. Romowie], przeciwnicy szczepień, obozy uchodźców, wspólnoty religijne w Holandii). Typowe dla przypadków przywleczonych (importowanych) jest występowanie rozproszonych, małych ognisk zachorowań. Aktualna sytuacja epidemiologiczna Polski pod względem zachorowań na odrę jest dobra. Według raportu Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego-Państwowego Zakładu Higieny w 2016 roku w Polsce odnotowano 133 zachorowania na odrę, wśród których dominowały przypadki przywleczone i wtórne zakażenia. Chorowały przeważnie małe dzieci w wieku 1–2 lat i młodzi dorośli w wieku 20–44 lat.
Dopóki odra będzie występowała na świecie, konieczna jest znajomość zasad profilaktyki poekspozycyjnej. Wczesne wdrożenie prawidłowego postępowania pozwala nie tylko zminimalizować ryzyko zachorowania osób z kontaktu, ale również ograniczyć rozwój ognisk epidemicznych.

Opis przypadku

Do lekarza zakładowego zgłosiła się dotychczas zdrowa 44-letnia lekarka, na co dzień zatrudniona na oddziale chirurgii ogólnej szpitala wojewódzkiego. Powodem zgłoszenia było wystąpienie przed 5 dniami wysokiej gorączki (do 40°C), która utrzymywała się przez 2 dni i przebiegała z obustronnym zapaleniem spojówek, światłowstrętem oraz napadowym, suchym kaszlem. Objawy te utrzymywały się do dnia konsultacji. Pacjentka zgłaszała także niewspółmierne do objawów pogorszenie samopoczucia, bezsenność i niechęć do jedzenia. W dzień poprzedzający konsultację powróciła gorączka. Pacjentka zwróciła uwagę na osutkę zlokalizowaną na twarzy i szyi, która była bezpośrednią przyczyną zgłoszenia się do lekarza zakładowego.
Dwa tygodnie wcześniej, w szpitalu, w którym pracuje opisywana pacjentka, hospitalizowano dziecko z podejrzeniem odry. Według jej relacji 10 dni przed wystąpieniem pierwszych objawów jechała windą z chorym dzieckiem, jednak nie przywiązywała do tego faktu większego znaczenia. Od momentu wystąpienia gorączki pacjentka pozostawała w domu i kontaktowała się tylko z najbliższą rodziną. Obawia się, że oni również mogą zachorować, gdyż ze względu obawy przed wystąpieniem niepożądanych odczynów poszczepiennych nie szczepiła swoich obecnie kilkunastoletnich dzieci przeciwko odrze, śwince i różyczce.
Pacjentka nie pamięta, czy jako dziecko była szczepiona przeciwko odrze lub na nią chorowała. Jako studentka została zaszczepiona przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, a następnie ze względu na planowaną ciążę w wieku 28 lat przeciwko różyczce. Nie pamięta, czy przeszła jakiekolwiek inne szczepienia. W dzieciństwie przechorowała świnkę i ospę wietrzną. Poza tym wywiad dotyczący jej przeszłości chorobowej był nieistotny, a rodzinny nie był obciążony. Pacjentka nie przyjmuje na stałe żadnych leków i nigdy nie chorowała na alergię.
W badaniu przedmiotowym stwierdzono podwyższoną temperaturę ciała do 38,7° C. Na skórze twarzy, szyi oraz tułowia obserwowano ciemnoczerwoną, grubo plamistą, zlewającą się osutkę. Zmiany nie obejmowały owłosionej skóry głowy. Uwagę zwracało żywoczerwone, nieropne zapalenie spojówek oraz obrzęk powiek. Dodatkowo stwierdzono cechy wirusowego zapalenia gardła z odczynem węzłowym (podżuchwowe węzły chłonne do 2 cm średnicy). W badaniach dodatkowych stwierdzono leukopenię z limfocytozą i nieznacznie zwiększone stężenie białka C-reaktywnego (18 mg/l).

Rozpoznanie i dalsze postępowanie

Na podstawie obrazu klinicznego oraz danych epidemiologicznych lekarz zakładowy rozpoznał odrę. W związku z narażeniem pacjentów i pracowników szpitala lekarz zakładowy wspólnie z epidemiologiem szpitalnym rozpoczęli opracowanie ogniska epidemiologicznego i profilaktykę poekspozycyjną, aby zapobiec dalszym zachorowaniom. Zidentyfikowano wszystkie osoby, które mogły mieć kontakt z chorą w okresie zaraźliwości, tj. od czwartego dnia przed wystąpieniem osutki, co przypadało czwartego dnia po kontakcie z chorym dzieckiem, do chwili obecnej. Osobom z kontaktu (spośród personelu medycznego, pacjentów i dzieci chorej) z nieudokumentowanym szczepieniem przeciwko odrze zaoferowano profilaktykę poekspozycyjną. Chorej zalecono izolację do 4 dni po wystąpieniu osutki. Nieszczepionych pracowników, którzy mieli kontakt z chorą na odrę lekarką, odsunięto od pracy na 14 dni, licząc od pierwszego dnia osutki u chorej, chyba że w ciągu 72 godzin od kontaktu otrzymali szczepienie lub w ciągu 144 godzin (6 dni) podano im immunoglobulinę.

Profilaktyka poekspozycyjna

Za podatne na zachorowanie uznaje się wszystkie osoby, które nie posiadają udokumentowanego szczepienia lub nie przechorowały odry.3 Niemowlęta do 6. miesiąca życia, których matki chorowały na odrę lub były przeciwko niej szczepione, są chronione przez przeciwciała matczyne. Spośród osób wrażliwych na zachorowanie należy dodatkowo wyróżnić pacjentów z grup zwiększonego ryzyka, u których należy się spodziewać szczególnie ciężkiego przebiegu choroby oraz zwiększonego ryzyka rozwoju powikłań i zgonu (p. ramka 1.).3

Ramka 1. Grupy ryzyka rozwoju powikłań odry i zgonu

  • osoby z niedoborami odporności
  • niedożywione dzieci oraz kobiety w ciąży

Należy również pamiętać, że w porównaniu ze starszymi dziećmi i nastolatkami, odrę ciężej przechodzą niemowlęta i małe dzieci oraz dorośli, u połowy których dochodzi do rozwoju powikłań.

Czas i środki

W profilaktyce poekspozycyjnej odry stosuje się szczepionkę MMR oraz immunoglobuliny.3

Szczepienie MMR

W profilaktyce poekspozycyjnej u osób >12. miesiąca życia preferuje się szczepienia (zgodnie z charakterystyką produktów leczniczych szczepionki można stosować od ukończenia 9. mż.), które należy przeprowadzić w ciągu 72 godzin od kontaktu z osobą zaraźliwą dla otoczenia – szczepionka może zapobiec zachorowaniu lub przynajmniej złagodzić przebieg zakażenia, tylko jeśli zostanie zastosowana w tym przedziale czasowym. Za najbardziej efektywne uznaje się szczepienie po ekspozycji z tzw. ograniczonym kontaktem (kontakt w szkole, biurze itp.), a mniej skuteczne wydaje się zastosowanie szczepienia w przypadku bliskiego kontaktu (np. domowego).4 Szczepienie poekspozycyjne wykonuje się zarówno u osób dotychczas nieszczepionych, jak i zaszczepionych tylko 1 dawką szczepionki.5

Immunoglubiny

Immunoglobuliny są zalecane w szczególnych przypadkach (p. ramka 2.), kiedy wykonanie szczepienia jest przeciwwskazane (np. ciąża) lub od pierwszego możliwego kontaktu z chorym upłynęły >72 godziny (immunoglobuliny można stosować do 6 dni po kontakcie z chorym). Immunoglobuliny można podawać domięśniowo (i.m.), śródskórnie (s.c.) lub dożylnie (i.v.). Obecnie w Polsce nie jest dostępna hiperimmunizowana gammaglobulina do podawania domięśniowego, której stosowanie zalecają autorzy wielu podręczników oraz wytyczne Advisory Committee on Immunization Practices, dlatego w praktyce w profilaktyce odry stosuje się preparaty gammaglobulin do podawania dożylnego. Niestety optymalna dawka immunoglobulin zapewniająca ochronę jest nieznana.6 Aktualnie zalecana dawka w przypadku podania i.m. wynosi 0,5 ml/kg mc. (maks. 15 ml), a w przypadku podania i.v. 400 mg/kg mc. U ciężarnych oraz pacjentów z ciężkimi niedoborami odporności preferuje się dożylne podanie immunoglobulin. Regularną substytucję immunoglobulin (np. u pacjentów z agammaglobulinemią) należy uznać za wystarczające postępowanie w przypadku ekspozycji.

Ramka 2. Grupy osób, u których wskazane jest podanie immunoglobulin w profilaktyce poekspozycyjnej odry

  • niemowlęta (podanie szczepionki można rozważyć w wieku 6–12 mies.)
  • kobiety w ciąży z nieudokumentowaną odpornością
  • osoby z ciężkimi niedoborami odporności: pierwotnymi, po przeszczepieniu szpiku kostnego (co najmniej do 12 mies. od zakończenia leczenia immunosupresyjnego lub dłużej, jeśli rozwinęła się choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi), osoby chore na ostre białaczki limfoblastyczne (do 6 mies. od zakończenia chemioterapii) oraz pacjenci z rozpoznanym AIDS lub HIV z ciężkim upośledzeniem odporności (CD4 <15% lub CD4 <200/mm3) lub niezaszczepieni szczepionką MMR po otrzymaniu skutecznego leczenia przeciwretrowirusowego

Wszystkie osoby bez przeciwwskazań do szczepienia, którym wcześniej podano immunoglobuliny, należy później zaszczepić. W przypadku domięśniowego podania immunoglobulin szczepienie MMR można wykonać po upływie 6 miesięcy, a po podaniu dożylnym – po 8 miesiącach. Należy pamiętać, że po zastosowaniu immunoglobulin okres wylęgania odry może się wydłużyć maksymalnie o tydzień.

Podsumowanie

W przypadku narażenia na odrę możemy zastosować profilaktykę poekspozycyjną bierną lub czynną, jednak żadna z tych metod nie jest tak skuteczna (p. Co wiadomo o skuteczności profilaktyki poekspozycyjnej odry? – przyp. red.) jak profilaktyka pierwotna w postaci szczepienia przed ekspozycją (skuteczność 99%).7 W związku z tym należy stale dążyć do utrzymania jak największego odsetka zaszczepionych w populacjach, wymagać szczepień od pracowników ochrony zdrowia, także z firm zewnętrznych, oraz wcześnie wykrywać przypadki zachorowań na odrę.

Piśmiennictwo:

1. Janaszek W.: Wpływ szczepień ochronnych na sytuację epidemiologiczną odry w Polsce. Przeg. Epid., 1998; 52 (4): 413–425
2. Europejskie Centrum ds. Zapobiegania I Kontroli Chorób (ECDC): Doskonałość w zapobieganiu chorobom zakaźnym i ich kontroli. www.ecdc.europa.eu
3. CDC. Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and Mumps, 2013, Summary Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). www.cdc.gov
4. Barrabeig I., Rovira A., Rius C. i wsp.: Effectiveness of measles vaccination for control of exposed children. Pediatr. Infect. Dis. J., 2011; 30: 78–80
5. Addiss D.G., Berg J.L., Davis J.P.: Revaccination of previously vaccinated siblings of children with measles during an outbreak. J. Infect. Dis., 1988; 157: 610–611
6. Endo A., Izumi H., Miyashita M. i wsp.: Current efficacy of postexposure prophylaxis against measles with immunoglobulin. J. Pediatr., 2001; 138: 926–928
7. Poland G.A., Jacobson R.M., Thampy A.M.: Measles reimmunization in children seronegative after initial immunization. JAMA, 1997; 277: 1156–1158
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 9 marca 2019 r.: V Małopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań