Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Szczepienie pacjentów z niedoborem odporności – cz. II

07.05.2014
Na podstawie: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for vaccination of the immunocompromised host.
Rubin L.G., Levin M.J., Ljungman P. , Davies E.G., Avery R., Tomblyn M., Bousvaros A., Dhanireddy S., Sung L., Keyserling H., Kang I.
Clinical Infectious Diseases, 2014; 58: e44–e100

Opracowali: lek. Iwona Rywczak, dr n. med. Jacek Mrukowicz

Konsultowali: dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw., Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, cART – skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe, HSCT – przeszczepienie komórek hematopoetycznych szpiku, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, IDSA – Infectious Diseases Society of America, IIV – „nieżywa” (inaktywowana) szczepionka przeciwko grypie, MCV-4 – 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie (donosowa), MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, OPV – „żywa” szczepionka przeciwko poliomyelitis (doustna), PChZ – przewlekłe choroby o podłożu zapalnym, PCV-7 – 7-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PMR – płyn mózgowo-rdzeniowy, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, RV – rotawirus, RZS – reumatoidalne zapalenie stawów, TNF – czynnik martwicy nowotworów

Szczepienie dzieci, młodzieży i dorosłych zakażonych HIV

U dzieci zakażonych HIV odpowiedź immunologiczna na szczepienie (zarówno humoralna, jak i komórkowa) jest często słabsza, jednak może ona zapewniać ochronę przed zachorowaniem. W kilku badaniach niezależnymi czynnikami korelującymi z siłą odpowiedzi na szczepienie były liczba lub odsetek limfocytów T CD4 oraz nasilenie wiremii. Lepszą odpowiedź na szczepienie obserwowano u pacjentów otrzymujących skojarzone leczenie przeciwretrowirusowe (cART) przez ≥3 miesiące, po uzyskaniu poprawy w zakresie odsetka limfocytów CD4 (optymalnie ≥15%) oraz redukcji wiremii (optymalnie <1000 kopii/ml). Po wdrożeniu cART stwierdzano również zwiększenie stężenia swoistych przeciwciał wytworzonych po wcześniejszych szczepieniach, nawet jeżeli nie podawano dawek przypominających szczepionek. Sugeruje się, że szczepienia należy opóźnić do czasu rozpoczęcia cART.

U dzieci, które nie otrzymywały cART, po szczepieniach obserwowano przejściowe zwiększenie wiremii trwające 2–6 tygodni. Natomiast parametr ten nie ulegał istotniej zmianie u pacjentów w trakcie cART.

Szczepionki „nieżywe”

Zgodnie z dostępnymi danymi, szczepionki „nieżywe” są bezpieczne u zakażonych HIV, a ich podanie nie wiąże się z zaostrzeniem choroby podstawowej.

1. Zalecamy, aby zakażonych HIV szczepić zgodnie z obowiązującym programem szczepień następującymi szczepionkami „nieżywymi”:

  • przeciwko grypie (zalecenie silne, jakość danych wysoka)

Immunogenność inaktywowanych szczepionek przeciwko grypie (IIV) jest większa u osób leczonych cART, bez postępujących objawów choroby. Wśród pacjentów zakażonych HIV lepszą odpowiedź na monowalentną szczepionkę przeciwko grypie pandemicznej H1N1 2009 obserwowano u dzieci niż u dorosłych. W badaniach obejmujących dorosłych zakażonych HIV skuteczność i efektywność (skuteczność rzeczywista) IIV mieściła się w zakresie 27–78%. Szczepienie przeciwko grypie nie wiązało się ze zwiększeniem wiremii.

  • 13-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-13) – dotyczy dzieci w wieku <2 lat (zalecenie silne, jakość danych średnia)
  • przeciwko H. influenzae typu b (zalecenie silne, jakość danych wysoka)

W badaniach obejmujących dzieci z krajów afrykańskich wykazano dużą skuteczność szczepienia przeciwko H. influenzae typu b (Hib) w trakcie 2-letniego okresu obserwacji.

  • przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi z bezkomórkowym komponentem krztuśca – DTPa (zalecenie silne, jakość danych średnia)

U dzieci zakażonych HIV często nie wykrywano lub stwierdzano małe stężenia swoistych przeciwciał po podaniu 3–4 dawek DTPa lub szczepionki całokomórkowej (DTPw). Szczepienie przypominające DTPa jest bezpieczne i skutkuje zwiększeniem stężeń przeciwciał przeciwko krztuścowi i tężcowi, jednak są one istotnie mniejsze od stężeń uzyskiwanych u dzieci zdrowych. U dzieci zakażonych HIV nie oceniono skuteczności klinicznej szczepień DTPa.

  • przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca – dTpa (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska)

Nie przeprowadzono badań nad stosowaniem dTpa u dzieci i dorosłych zakażonych HIV, a zalecenie oparto na danych ekstrapolowanych z innych populacji.

  • szczepionką błoniczo-tężcową – Td (zalecenie silne, jakość danych niska)
  • przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B (zalecenie silne, jakość danych średnia) – p. dalej
  • przeciwko WZW typu A (zalecenie silne, jakość danych średnia)

W badaniach potwierdzono bezpieczeństwo i immunogenność szczepionek przeciwko WZW typu A u osób zakażonych HIV. Lepszą odpowiedź obserwuje się u leczonych cART, jednak w przypadku zwiększonego ryzyka WZW typu A nie należy opóźniać szczepienia do czasu wdrożenia terapii przeciwretrowirusowej. Aby zwiększyć szansę uzyskania zadowalającej odpowiedzi, szczepienie przeciwko WZW typu A należy przeprowadzić zanim dojdzie do zmniejszenia liczby lub odsetka limfocytów CD4. Długotrwałe utrzymywanie się przeciwciał (tj. 6–10 lat po zakończeniu 2-dawkowego cyklu szczepień) obserwowano u 85% osób zakażonych HIV.

  • przeciwko poliomyelitis – IPV (zalecenie silne, jakość danych średnia)

U dzieci i dorosłych nieleczonych cART obserwowano istotnie mniejsze stężenia swoistych przeciwciał po podaniu IPV.

  • 4-walentną szczepionką przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV-4) u płci żeńskiej oraz u chłopców i mężczyzn w wieku 11–26 lat (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

2. Zalecamy, aby zakażonych HIV w wieku ≥2 lat szczepić PCV-13, zgodnie z zaleceniami 29a–c (p. cz. I opracowania – przyp. red. [zalecenie silne, jakość danych średnia i niska])

Skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV) są skuteczne i bezpieczne u dzieci zakażonych HIV. Jednak w porównaniu ze zdrowymi dziećmi obserwuje się szybsze zanikanie swoistych przeciwciał po szczepieniu, mniejszą aktywność opsonofagocytarną oraz słabszą odpowiedź na dawki przypominające. U dzieci leczonych cART potwierdzono bezpieczeństwo cyklu szczepienia składającego się z 2 dawek szczepionki 7-walentnej (PCV-7) oraz 1 dawki 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV-23). W badaniu z randomizacją przeprowadzonym w Malawi, a obejmującym dorosłych zakażonych HIV, skuteczność PCV-7 w zapobieganiu nawracającym zakażeniom wywołanym przez typy serologiczne objęte szczepionką wyniosła 75% (większość pacjentów nie otrzymywała cART). Amerykański Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) zaleca rutynowe szczepienie osób z niedoborami odporności szczepionką 13-walentną, która zastąpiła PCV-7.

3. Zalecamy szczepienie PPSV-23:

  • dzieciom zakażonym HIV, które ukończyły 2. rok życia i otrzymały kompletne szczepienie szczepionką skoniugowaną (zalecenie silne, jakość danych średnia)
  • dorosłym zakażonym HIV z liczbą limfocytów T CD4 ≥200/mm3 (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Zalecamy podanie PPSV-23 ≥8 tygodni po zakończeniu schematu szczepienia PCV-13. Drugą dawkę PPSV-23 należy podać po 5 latach (zalecenie silne, jakość danych niska).

Skuteczność PPSV-23 oceniono głównie u młodzieży i dorosłych z CD4 ≥200/mm3. W większości badań wykazano zmniejszenie zapadalności na bakteriemię pneumokokową i zmniejszenie umieralności.

4. Sugerujemy, aby PPSV-23 zaszczepić również dorosłych zakażonych HIV z CD4 <200/mm3 (zalecenie słabe, jakość danych niska).

U pacjentów z CD4 <200/mm3 skuteczność PPSV-23 jest niepewna, jednak takim chorym powinno się zaproponować podanie tej szczepionki. Należy również rozważyć ponowne szczepienie, jeśli w wyniku cART liczba CD4 zwiększy się do ≥200/mm3.

5. Zalecamy, aby podać 1 dawkę szczepionki przeciwko Hib dzieciom w wieku >59 miesięcy zakażonym HIV, które nie były wcześniej szczepione przeciwko Hib (zalecenie silne, jakość danych niska).

Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego, zarejestrowane w Polsce szczepionki przeciwko Hib można stosować do wieku 5 lat (Act-Hib, Hiberix) lub 71 miesięcy (PedvaxHIB). Postępowanie zgodnie z zaleceniem jest więc działaniem poza zarejestrowanymi wskazaniami (off-label) – przyp. red.

6. Sugerujemy, aby nie szczepić przeciwko Hib dorosłych zakażonych HIV (zalecenie słabe, jakość danych niska).

7. Zalecamy, aby dzieci w wieku 11–18 lat zakażone HIV zaszczepić przeciwko meningokokom (zalecenie silne, jakość danych od bardzo niskiej do średniej).

U dzieci i młodzieży zakażonych HIV 4-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko meningokokom (MCV-4) była bezpieczna i na ogół immunogenna.

8. Zalecamy, aby osoby zakażone HIV szczepić przeciwko WZW typu B (zalecenie silne, jakość danych średnia).

U zakażonych HIV ochronne stężenie przeciwciał any-HBs (>10 mIU/ml) uzyskiwano u 18–72% zaszczepionych. W porównaniu z osobami zdrowymi, odpowiedź poszczepienna charakteryzowała się mniejszym stężeniem swoistych przeciwciał i ich szybszym zanikaniem. Wśród osób nieleczonych cART przeciwciała w ochronnym stężeniu wytworzyło tylko 30–50% pacjentów, natomiast wśród leczonych cART – 60–70%. Na immunogenność szczepionek przeciwko WZW typu B wpływa odsetek limfocytów CD4 oraz wartości wiremii.

Opinie o potrzebie szczepień chorych z izolowanymi przeciwciałami anty-HBc nie są jednoznaczne. Infectious Diseases Society of America (IDSA), amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz amerykański National Institutes of Health zalecają, aby u takich pacjentów przeprowadzić kompletne szczepienie przeciwko WZW typu B.

9. Sugerujemy rozważenie dużej dawki (40 µg) szczepionki przeciwko WZW typu B u HIV-dodatnich dorosłych (zalecenie słabe, jakość danych średnia) i młodzieży* (zalecenie słabe, jakość danych niska).

W niektórych badaniach obserwowano większe wskaźniki seroprotekcji po zastosowaniu szczepionki zawierającej 40 µg antygenu HBs (podwójna dawka dla dorosłych – przyp. red.). W grupie osób w wieku 12–20 lat ochronne stężenie anty-HBs stwierdzono u 73–75% osób zaszczepionych podstawowo podwójną dawką szczepionki przeciwko WZW typu B lub skojarzoną szczepionką przeciwko WZW typu A i B, natomiast wśród zaszczepionych standardową dawką (tj. 20 µg) odsetek ten wyniósł 60%.

10. Zalecamy oznaczenie stężenia anty-HBs 1–2 miesiące po zakończeniu pełnego schematu szczepienia podstawowego przeciwko WZW typu B (zalecenie silne, jakość danych niska).

Uzasadnieniem takiego postępowania jest stosunkowo częsty brak odpowiedzi na szczepienie u zakażonych HIV.

11. Zalecamy powtórzenie pełnego, 3-dawkowego szczepienia podstawowego przeciwko WZW typu B, jeżeli stężenie anty-HBs wynosi <10 mIU/ml (alternatywnie można podać 1 dawkę szczepionki, a następne ponownie oznaczyć stężenie anty-HBs w surowicy* [zalecenie silne, jakość danych niska]):

  • u dzieci zalecamy podanie standardowej dawki szczepionki (zalecenie silne, jakość danych średnia) lub sugerujemy zastosowanie dużej dawki – 40 µg* (zalecenie słabe, jakość danych niska)
  • u młodzieży* i dorosłych zalecamy podanie dużej dawki szczepionki (zalecenie silne, jakość danych niska).

Powtórne kompletne szczepienie podstawowe skutkowało wytworzeniem anty-HBs w ochronnym stężeniu u >75% pacjentów. Jednak również po rewakcynacji obserwowano szybkie zanikanie swoistych przeciwciał, zarówno przy zastosowaniu standardowej, jak i podwójnej dawki szczepionki.

Nie potwierdzono, aby zanikanie przeciwciał poszczepiennych wiązało się z objawowym lub przewlekłym WZW typu B – badaniem objęto jednak dzieci niezakażone HIV.

12. Zakażeni HIV w wieku ≥12 lat mogą otrzymać w ramach szczepienia podstawowego przeciwko WZW skojarzoną szczepionkę przeciwko WZW typu A i B (Twinrix) zawierającą 20 µg antygenu HBs (zalecenie silne, jakość danych średnia).*

Dostępny w Polsce preparat Twinrix Adult można stosować u osób od 16. roku życia – przyp. red.

13. Zalecamy, aby adoptowane dzieci zakażone HIV, które pochodzą z zagranicy i były szczepione „żywą” szczepionką przeciwko poliomyelitis (OPV), otrzymały łącznie 4 dawki szczepionek przeciwko poliomyelitis (zalecenie silne, jakość danych niska).

Szczepienie należy kontynuować szczepionką IPV.

14. Zalecamy, aby zakażonych HIV szczepić HPV-4, a nie szczepionką 2-walentną (HPV-2) ze względu na możliwość zapobiegania brodawkom narządów płciowych (zalecenie silne, jakość danych niska)*

Nie są jednak dostępne dane, aby HPV-2 i HPV-4 różniły się między sobą skutecznością w zapobieganiu zmianom dysplastycznym szyjki macicy u kobiet zakażonych HIV.

W badaniach obejmujących 126 dzieci w wieku 7–11 lat oraz 109 mężczyzn (w wieku 22–61 lat – przyp. red.) HPV-4 była bezpieczna i immunogenna (dostępną w Polsce szczepionkę można stosować od ukończenia 9. rż. – przyp. red.). Nie przeprowadzono jednak badań u starszych nastolatków zakażonych HIV.

Szczepionki „żywe”

15. Zalecamy, aby u niemowląt z podejrzewanym lub rozpoznanym zakażeniem HIV szczepienie przeciwko rotawirusom (RV) przeprowadzić zgodnie z zaleceniami dla zdrowych dzieci (zalecenie silne, jakość danych niska).

Producenci obu dostępnych szczepionek przeciwko RV nie wymieniają zakażenia HIV jako przeciwwskazania do szczepienia lub wskazania do zachowania szczególnej ostrożności. W badaniach przeprowadzonych w krajach rozwijających się, w których zwykle uczestniczą niemowlęta zakażone HIV, nie wykryto niepokojących sygnałów dotyczących bezpieczeństwa szczepień przeciwko RV. Brakuje jednak danych na temat skuteczności szczepionek przeciwko RV u dzieci zakażonych HIV.

16. Sugerujemy, aby osób zakażonych HIV nie szczepić „żywą” szczepionką przeciwko grypie – LAIV (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

LAIV nie jest dostępna w Polsce – przyp. red.

17. Zalecamy przeprowadzenie szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) u HIV-dodatnich dzieci w wieku 1–13 lat, w stabilnym stanie klinicznym, bez ciężkiego niedoboru odporności (zalecenie silne, jakość danych średnia). Sugerujemy, aby zaszczepić MMR także osoby w wieku ≥14 lat, uznane za nieuodpornione przeciwko odrze, jeżeli liczba limfocytów CD4 wynosi ≥200/ mm3 (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

W badaniach obejmujących >1200 dzieci zakażonych HIV z CD4 ≥15% szczepienie MMR było bezpieczne. Nie obserwowano również ciężkich zdarzeń niepożądanych u dorosłych z CD4 >200/mm3.

U dzieci zakażonych HIV, szczepionych w przeszłości przeciwko odrze i różyczce, stwierdzano małe stężenia swoistych przeciwciał. Stężenia te zwiększały się po wdrożeniu cART, ale u ≥50% pacjentów nadal nie wykrywano przeciwciał. Po podaniu dodatkowej dawki MMR u dzieci leczonych cART (z CD4 ≥15%) serokonwersję w zakresie przeciwciał przeciwko odrze, różyczce i śwince uzyskano odpowiednio u 75–90%, >90% i >60% zaszczepionych.

18. Zalecamy, aby osób zakażonych HIV nie szczepić MMR, jeżeli odsetek/liczba limfocytów CD4 wynosi (zalecenie silne, jakość danych średnia):

  • <15% u dzieci,
  • <200/mm3 u dorosłych i młodzieży w wieku ≥14 lat.

U dzieci z małym odsetkiem CD4 po podaniu MMR obserwowano ciężkie zdarzenia niepożądane.

19. Zalecamy, aby u pacjentów zakażonych HIV nie stosować skojarzonej szczepionki przeciwko odrze, śwince, różyczce i ospie wietrznej – MMRV (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

U dzieci zakażonych HIV nie oceniono bezpieczeństwa MMRV – przyp. red.

20. Zalecamy, aby nieuodpornionych pacjentów zakażonych HIV zaszczepić 2 dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej, jeżeli ich stan kliniczny jest stabilny, a odsetek lub liczba limfocytów CD4 wynosi:

  • ≥15% u dzieci w wieku 1–8 lat (zalecenie silne, jakość danych wysoka)
  • ≥15% u dzieci w wieku 9–13 lat (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska)
  • ≥200/mm3 u dorosłych i młodzieży w wieku ≥14 lat (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

Zalecamy zachowanie co najmniej 3-miesięcznego odstępu pomiędzy dawkami (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Na podstawie wyników opublikowanych badań ACIP zaleca szczepienie przeciwko ospie wietrznej dzieci z łagodną lub umiarkowaną immunosupresją. Brakuje danych na temat bezpieczeństwa i skuteczności szczepionki przeciwko ospie wietrznej u dorosłych zakażonych HIV, natomiast wstępne dane wskazują na bezpieczeństwo i immunogenność szczepionki przeciwko półpaścowi u dorosłych leczonych przeciwretrowirusowo (p. także „Szczepienie osób z niedoborem odporności przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi” [p. cz. I opracowania – przyp. red.]).

Szczepienie osób z nowotworami złośliwymi

Wiele badań dotyczących szczepienia chorych na nowotwory złośliwe przeprowadzono w okresie, gdy stosowano schematy chemioterapii powodujące mniejszą immunosupresję niż niektóre obecnie dostępne leki (np. przeciwciała monoklonalne).

21. Zalecamy coroczne szczepienie przeciwko grypie (IIV) pacjentów w wieku ≥6 miesięcy*:

  • chorych z nowotworami układu krwiotwórczego (zalecenie silne, jakość danych średnia)
  • chorych z nowotworami narządów miąższowych (zalecenie silne, jakość danych niska).

Wyjątkiem są chorzy leczeni przeciwciałami przeciwko limfocytom B* (zalecenie silne, jakość danych średnia). Sugerujemy, aby nie szczepić IIV również chorych poddanych intensywnej chemioterapii, na przykład w ramach leczenia indukcyjnego i konsolidacyjnego ostrej białaczki (zalecenie słabe, jakość danych niska).

Szczepionki inaktywowane są bezpieczne, jednak na ogół nie zaleca się przeprowadzania szczepień w trakcie intensywnej chemioterapii ze względu na małe prawdopodobieństwo uzyskania adekwatnej odpowiedzi po szczepieniu. Obserwowano na przykład słabą odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu B u chorych leczonych z powodu nowotworów układu krwiotwórczego.

W badaniu obejmującym chorych na raka jelita grubego szczepienie przeciwko grypie wiązało się z większymi wskaźnikami rocznego przeżycia oraz mniejszym ryzykiem przerwania chemioterapii. Dobrą odpowiedź immunologiczną na IIV obserwowano w małych badaniach obejmujących chorych na raka płuc i raka piersi. U chorych z nowotworami układu krwiotwórczego immunogenność IIV zależała od rodzaju nowotworu oraz stosowanego leczenia. Małą immunogenność zaobserwowano u chorych na szpiczaka mnogiego i chłoniaki. Nie odnotowano istotnych korzyści po zastosowaniu 2-dawkowego schematu szczepienia przeciwko grypie i takie postępowanie nie jest zalecane przez ACIP. U osób leczonych rytuksymabem odpowiedź na IIV była istotnie upośledzona mimo zakończenia leczenia ≥6 miesięcy przed szczepieniem.

Należy pamiętać, aby szczepienie przeciwko grypie zalecać wszystkim osobom mającym kontakt z chorymi na nowotwory – wszystkim zamieszkującym wspólnie z chorym oraz pracownikom placówek opieki zdrowotnej.

22. Zalecamy, aby dzieci i dorosłych chorych na nowotwory zaszczepić PCV-13, zgodnie z zaleceniami 29a–c (p. cz. I opracowania – przyp. red. [zalecenie silne, jakość danych bardzo niska]).

Zalecamy, aby dorosłym i dzieciom w wieku ≥2 lat podać również PPSV-23, nie wcześniej niż 8 tygodni po zakończeniu schematu szczepienia PCV-13 (zalecenie silne, jakość danych niska).

U chorych z nowotworami układu krwiotwórczego odpowiedź immunologiczna na szczepienie PPSV-23 jest często upośledzona, natomiast lepszą odpowiedź zaobserwowano u pacjentów z nowotworami litymi. U osób w przeszłości leczonych z powodu choroby Hodgkina szczepienie w schemacie 1 dawka PCV-7, a następnie 1 dawka PPSV-23 skutkowało większym stężeniem przeciwciał przeciwko typom serologicznym pneumokoka objętym PCV-7 niż szczepienie wyłącznie PPSV-23.

23. Sugerujemy, aby u dzieci w trakcie chemioterapii podtrzymującej rozważyć podanie szczepionek „nieżywych” (tzn. także innych niż IIV) zgodnie z programem powszechnych szczepień (zalecenie słabe, jakość danych niska).

Zalecamy jednak, aby szczepionek podanych w trakcie chemioterapii nie wliczać do schematu szczepienia (zalecenie silne, jakość danych niska), chyba że badania serologiczne potwierdzą obecność swoistych przeciwciał w ochronnym stężeniu (zalecenie silne, jakość danych średnia).

U niektórych pacjentów możliwe jest wytworzenie wystarczającej odporności po szczepieniach przeprowadzonych w trakcie chemioterapii o mniejszej intensywności.

24. Zalecamy, aby w trakcie chemioterapii nie podawać szczepionek zawierających zdolne do replikacji wirusy (zalecenie silne, jakość danych od bardzo niskiej do średniej).

Podanie „żywych” szczepionek stwarza ryzyko wystąpienia uogólnionego zakażenia szczepem wirusa zawartym w szczepionce. Szczepienie „żywymi” szczepionkami można rozpocząć nie wcześniej niż 3–6 miesięcy po zakończeniu leczenia przeciwnowotworowego.

25. Zalecamy, aby 3 miesiące po zakończeniu chemioterapii wznowić szczepienia zgodnie z aktualnym programem szczepień:

  • szczepionkami „nieżywymi” (zalecenie silne, jakość danych od bardzo niskiej do średniej)
  • MMR (zalecenie silne, jakość danych niska).

Sugerujemy także wznowienie szczepień przeciwko ospie wietrznej oraz MMRV (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

Po upływie 3 miesięcy od zakończenia leczenia przeciwnowotworowego czynność układu immunologicznego jest już zwykle prawidłowa. U osób, które ukończyły schemat szczepień przed rozpoczęciem chemioterapii, można rozważyć podanie dawek przypominających. Nie ustalono jednak, czy takie postępowanie jest konieczne.

Inną opcją jest oznaczenie stężenia (miana) swoistych przeciwciał, w przypadkach gdy są one uznanymi markerami odporności poszczepiennej, i uzależnienie szczepienia przypominającego od uzyskanego wyniku.

W jednym z badań oceniono odpowiedź na pojedyncze dawki przypominające różnych szczepionek u 52 dzieci, które ≥6 miesięcy wcześniej zakończyły chemioterapię z powodu ostrej białaczki. Przeciwciała przeciwko toksoidowi tężcowemu w ochronnym stężeniu stwierdzono u 100% zaszczepionych (w przypadku przeciwciał przeciwko Hib, odrze, meningokokom grupy C i 3 typom wirusa polio odsetki te wyniosły odpowiednio 93, 94, 96 i 85% – przyp. red.).

26. Zalecamy, aby u osób leczonych przeciwciałami przeciwko limfocytom B szczepienia przewidziane w programie szczepień wznowić po upływie ≥6 miesięcy od zakończenia terapii (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Według wstępnych danych, słabsza odpowiedź na szczepienie utrzymuje się co najmniej przez 6 miesięcy po zakończeniu leczenia takimi przeciwciałami monoklonalnymi.

Szczepienie chorych poddanych przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku

Zalecenia dotyczą osób po przeszczepieniach autoi allogenicznych. U większości pacjentów poddanych przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku (HSCT) stwierdza się stopniowe zanikanie swoistych przeciwciał. Takie osoby należy zatem traktować jak nigdy nieszczepione, niezależnie od tego, jakie szczepienia otrzymały przed HSCT, oraz niezależnie od historii szczepień dawcy szpiku.

Chorzy na przewlekłą chorobę przeszczep przeciwko gospodarzowi (GvHD) mogą wytworzyć odpowiedź na szczepionki białkowe, jednak szczepionki oparte na antygenach polisacharydowych często nie są immunogenne. Ryzyko zaostrzenia GvHD po podaniu szczepionek „nieżywych” jest małe.

Szczepienia przed HSCT

27. Zalecamy, aby dawcy komórek hematopoetycznych szpiku posiadali aktualne szczepienia przewidziane w programie szczepień (zalecenie silne, jakość danych wysoka). Sugerujemy jednak, aby nie podawać MMR, MMRV, szczepionki przeciwko ospie wietrznej oraz przeciwko półpaścowi w okresie 4 tygodni przed zabiegiem pozyskania komórek macierzystych (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

Sugerujemy, aby nie wykonywać szczepień u dawcy tylko ze względu na potencjalne korzyści dla biorcy (zalecenie słabe, jakość danych średnia).

Odporność po szczepieniu wytworzona u dawcy może w pewnym stopniu ulec transferowi do biorcy. Jednak ze względów etycznych i logistycznych u dawcy należy realizować wyłącznie szczepienia zalecane dla niego samego.

Nie wiadomo, czy podanie „żywych” szczepionek dawcy ≤4 tygodni przed pozyskaniem komórek krwiotwórczych może stwarzać zagrożenie dla biorcy.

28. Zalecamy, aby pacjentów przygotowywanych do HSCT szczepić zgodnie z aktualnym programem szczepień, jeżeli nie stwierdza się u nich immunosupresji (zalecenie silne, jakość danych od bardzo niskiej do średniej).

Zalecamy zachowanie minimalnego odstępu pomiędzy szczepieniem a rozpoczęciem leczenia kondycjonującego:

  • 2 tygodnie dla szczepionek „nieżywych” (zalecenie silne, jakość danych średnia)
  • 4 tygodnie dla szczepionek „żywych” (zalecenie silne, jakość danych niska).

Odporność po szczepieniu może się utrzymywać przez kilka miesięcy po HSCT. Szczepienie pacjentów jeszcze przed HSCT stwarza zatem szansę, że pacjent będzie chroniony przed zachorowaniem po zabiegu przeszczepienia w okresie, kiedy wykonywanie szczepień nie jest wskazane ze względu na małe prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi immunologicznej.

29. Zalecamy, aby nieuodpornionych pacjentów w wieku ≥12 miesięcy zaszczepić przeciwko ospie wietrznej (optymalnie 2 dawkami szczepionki), jeżeli nie stwierdza się u nich immunosupresji, a szczepienie można przeprowadzić co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia kondycjonującego (zalecenie silne, jakość danych niska).

Brakuje danych dotyczących bezpiecznego odstępu pomiędzy szczepieniem przeciwko ospie wietrznej a rozpoczęciem leczenia kondycjonującego. Strategia szczepień przed HSCT wydaje się jednak bezpieczna – u dzieci chorych na ostrą białaczkę poddanych HSCT już po szczepieniu przeciwko ospie nie obserwowano objawów klinicznych ospy.

Szczepienia po HSCT

30. Zalecamy coroczne szczepienie przeciwko grypie (IIV) osób po HSCT, które ukończyły 6. miesiąc życia (zalecenie silne, jakość danych średnia). Szczepienie można przeprowadzić 6 miesięcy po HSCT (zalecenie silne, jakość danych średnia) lub po upływie 4 miesięcy w przypadku epidemii grypy potwierdzonej przez miejscowe instytucje sanitarno-epidemiologiczne (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

Zalecamy, aby dzieci w wieku od 6 miesięcy do ukończenia 9. roku życia szczepione po raz pierwszy przeciwko grypie otrzymały 2 dawki IIV (zalecenie silne, jakość danych niska).

Osoby po HSCT są narażone na zwiększone ryzyko powikłań grypy i zgonu z powodu tej choroby, nawet po upływie kilku lat od HSCT. Wykonanie szczepienia ≥6 miesięcy po HSCT wiąże się z większym prawdopodobieństwem uzyskania adekwatnej odpowiedzi immunologicznej. Nawet jeśli po szczepieniu nie wykryje się swoistych przeciwciał, ochronę przed zachorowaniem może zapewnić odpowiedź T-komórkowa.

Dane dotyczące korzyści z podania drugiej dawki szczepionki nie są spójne. Jednak w badaniach oceniających szczepionkę przeciwko grypie pandemicznej większe wskaźniki serokonwersji obserwowano w grupach zaszczepionych 2 dawkami.

31. Zalecamy, aby dzieci i dorosłych zaszczepić 3 dawkami PCV-13. Pierwszą dawkę należy podać 3–6 miesięcy po HSCT (zalecenie silne, jakość danych niska).

Zalecamy podanie 1 dawki PPSV-23 po upływie 12 miesięcy od HSCT, pod warunkiem że u pacjenta nie stwierdza się przewlekłej GvHD (zalecenie silne, jakość danych niska). Sugerujemy, aby chorym na przewlekłą GvHD podać czwartą dawkę PCV-13 po upływie 12 miesięcy od HSCT (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).*

Osoby poddane HSCT są narażone na zwiększone ryzyko IChP. U chorych po HSCT PCV-7 jest bardziej immunogenna niż PPSV-23. U osób, którym PCV-7 podano 3 lub 9 miesięcy po HSCT zaobserwowano podobną odpowiedź immunologiczną. Jednak wcześniejsze rozpoczęcie szczepień może wiązać się z krótszym utrzymywaniem się przeciwciał w ochronnym stężeniu, dlatego wskazane może być podanie czwartej dawki szczepionki przeciwko pneumokokom. Jako czwartą dawkę korzystnie jest podać PPSV-23, jednak co najmniej 1 rok po HSCT. Przy wcześniejszym podaniu PPSV-23 najprawdopodobniej nie uzyska się odpowiedzi. PPSV-23 nie jest również immunogenna u chorych na przewlekłą GvHD, dlatego u takich pacjentów lepszą opcją wydaje się podanie PCV-13 jako czwartej dawki.

32. Zalecamy, aby 6–12 miesięcy po HSCT podać 3 dawki szczepionki przeciwko Hib (zalecenie silne, jakość danych średnia).

U dzieci zaszczepionych przeciwko Hib <6 miesięcy od HSCT obserwowano słabą odpowiedź immunologiczną na to szczepienie.

33. Zalecamy, aby 6–12 miesięcy po HSCT osoby w wieku 11–18 lat zaszczepić MCV-4 (zalecenie silne, jakość danych niska).

34. Zalecamy, aby 6 miesięcy po HSCT rozpocząć 3-dawkowy cykl szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi (zalecenie silne, jakość danych niska). Zalecamy, aby dzieci w wieku <7 lat otrzymały 3 dawki DTPa (zalecenie silne, jakość danych niska). Sugerujemy, aby szczepienie 3 dawkami DTPa rozważyć również u pacjentów ≥7 lat (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).* Alternatywnie, sugerujemy podanie 1 dawki dTpa, a następnie 2 dawek DT (zalecenie słabe, jakość danych średnia)* lub 2 dawek Td (zalecenie słabe, jakość danych niska).

Wstępne dane wskazują na słabą odpowiedź immunologiczną na komponent krztuścowy i tężcowy po szczepieniu dTpa, niezależnie od czasu jaki upłynął pomiędzy HSCT a szczepieniem dTpa. Lepszą odpowiedź można prawdopodobnie uzyskać po podaniu szczepionek zawierających duże dawki toksoidu błonicy i antygenów pałeczki krztuśca, dlatego należy rozważyć przeprowadzenie szczepienia podstawowego preparatem DTPa, niezależnie od wieku pacjenta. U dorosłych po HSCT obserwowano na ogół dobrą tolerancję szczepionek DT (dostępne w Polsce preparaty DTPa i DT nie są zarejestrowane u osób, które ukończyły 7. rok życia, postępowanie takie jest zatem działaniem off-label – przyp. red.).

35. Zalecamy, aby 6–12 miesięcy po HSCT rozpocząć 3-dawkowy cykl szczepienia przeciwko WZW typu B (zalecenie silne, jakość danych średnia).

U osób po HSCT wskaźniki serokonwersji po szczepieniu podstawowym mieściły się w zakresie 64–69% i były mniejsze niż grupach kontrolnych. Z tego względu konieczne jest oznaczenie stężenia anty-HBs w surowicy po zakończeniu cyklu szczepienia i ewentualne podanie dodatkowych dawek szczepionki (p. zalecenie 10. – przyp. red.).

36. Zalecamy, aby 6–12 miesięcy po HSCT przeprowadzić szczepienie 3 dawkami IPV (zalecenie silne, jakość danych średnia).

37. Sugerujemy, aby u dziewcząt i kobiet w wieku 11–26 lat rozważyć podanie 3 dawek szczepionki przeciwko HPV 6–12 miesięcy po HSCT. U chłopców i mężczyzn w wieku 11–26 lat sugerujemy rozważenie szczepienia preparatem 4-walentnym (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

Nie opublikowano badań oceniających szczepienie przeciwko HPV u osób poddanych HSCT.

38. Zalecamy, aby nie podawać „żywych” szczepionek biorcom HSCT z aktywną GvHD lub utrzymującą się immunosupresją (zalecenie silne, jakość danych niska).

Stosowanie takich szczepionek nie jest wskazane ze względu na immunosupresję wynikającą z leczenia GvHD.

39. Zalecamy, aby 2-dawkowy cykl szczepienia MMR rozpocząć 24 miesiące po HSCT. MMR należy podać podatnym na odrę (tj. seroujemnym) dorosłym i młodzieży (zalecenie silne, jakość danych niska) oraz dzieciom (zalecenie silne, jakość danych średnia), jeżeli u pacjenta nie stwierdza się przewlekłej GvHD ani immunosupresji, a od przyjęcia ostatniej dawki immunoglobulin dożylnych (IVIG) upłynęło 8–11 miesięcy (odstęp ten można skrócić w przypadku wybuchu ogniska epidemicznego odry).

U dorosłych, którzy chorowali na odrę, swoiste przeciwciała utrzymywały się przez wiele lat po HSCT. Przed kwalifikacją do szczepienia MMR należy zatem oznaczyć przeciwciała przeciwko wirusowi odry, a szczepienie przeprowadzić tylko u seroujemnych osób. U dorosłych obserwowano lepszą immunogenność szczepionki przeciwko odrze niż u dzieci. W badaniu przeprowadzonym w Brazylii szczepienie przeciwko odrze 1–2 lat po HSCT było bezpieczne u pacjentów nieleczonych immunosupresyjnie.

Kobiety w wieku rozrodczym powinny być uodpornione przeciwko różyczce.

40. Zalecamy, aby szczepienie przeciwko ospie wietrznej przeprowadzić 24 miesiące po HSCT. Szczepieniem należy objąć nieuodpornionych pacjentów (seroujemnych), u których nie stwierdza się GvHD ani immunosupresji, a od podania ostatniej dawki IVIG upłynęło 8–11 miesięcy (zalecenie silne, jakość danych niska).

Szczepienie należy przeprowadzić zgodnie z 2-dawkowym schematem. W badaniach, w których zastosowano dodatkowe kryteria kwalifikujące do szczepienia (liczba limfocytów T CD4 ≥200/ mm3 oraz udokumentowana odpowiedź na inną szczepionkę podaną po HSCT), szczepienie przeciwko ospie było bezpieczne.

Brakuje danych na temat skuteczności i bezpieczeństwa szczepionki przeciwko półpaścowi (niedostępna w Polsce – przyp. red.), dlatego nie należy jej stosować u pacjentów po HSCT. Przeciwwskazane jest również szczepienie BCG oraz przeciwko RV.

Szczepienie biorców narządów miąższowych

Szczepienia przed przeszczepieniem narządu

41. Zalecamy, aby dawcy posiadali aktualne szczepienia przewidziane w programie szczepień (zalecenie silne, jakość danych wysoka). Sugerujemy jednak, aby nie podawać MMR, MMRV, szczepionki przeciwko ospie wietrznej oraz przeciwko półpaścowi w okresie 4 tygodni przed pobraniem narządu (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

Sugerujemy, aby nie wykonywać szczepień u dawcy tylko ze względu na potencjalne korzyści dla biorcy (zalecenie słabe, jakość danych niska).

42. Zalecamy, aby dorośli i dzieci chorzy na przewlekłe choroby nerek, wątroby, serca lub płuc (również w schyłkowym stadium), w tym pacjenci kwalifikowani do przeszczepienia narządu, otrzymali szczepienia przewidziane w programie szczepień ochronnych (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Szczepionek „żywych” zwykle nie podaje się w okresie do 4 tygodni przed planowanym przeszczepieniem. Taki odstęp ustalono na podstawie obserwacji, w jakim czasie po szczepieniu pojawia się osutka. Należy również pamiętać, że wielu biorców przeszczepów stosuje leki przeciwwirusowe w ramach profilaktyki zakażeń wirusami opryszczki zwykłej i cytomegalii – preparaty te są również aktywne wobec wirusa ospy wietrznej i półpaśca, a zatem upośledzają odpowiedź immunologiczną na szczepionki przeciwko ospie i półpaścowi.

43. Zalecamy, aby wykonać szczepienie PCV-13 zgodnie z zaleceniami 29a–c (p. cz. I opracowania – przyp. red. [zalecenie silne, jakość danych bardzo niska]):

  • dorosłych kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego
  • dorosłych ze schyłkową niewydolnością nerek
  • dzieci kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego
  • dzieci w wieku <6 lat chorych na przewlekłe choroby nerek, serca lub płuc w końcowym stadium
  • dzieci i młodzieży w wieku 6–18 lat, ze schyłkową niewydolnością nerek.

44. Zalecamy szczepienie PPSV-23 dorosłych i dzieci, które ukończyły 2. rok życia, kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego lub chorych na schyłkową niewydolność nerek, którzy otrzymali w przeszłości nie więcej niż 1 dawkę PPSV-23, a od ostatniego szczepienia upłynęło 5 lat (zalecenie silne, jakość danych średnia). Zalecamy, aby pacjenci ze schyłkową niewydolnością nerek otrzymali 2 dawki PPSV-23, przy czym drugą 5 lat po pierwszej (zalecenie silne, jakość danych niska).

Zalecamy, aby wcześniej nieszczepieni dorośli i dzieci, które ukończyły 2. rok życia, chorzy na choroby serca lub płuc w schyłkowym stadium oraz dorośli chorzy na przewlekłe choroby wątroby (w tym marskość wątroby) otrzymali 1 dawkę PPSV-23 (zalecenie silne, jakość danych niska).

Zalecamy, aby 8 tygodni przed podaniem PPSV-23 zakończyć kompletny schemat szczepienia PCV-13, jeżeli wskazane jest podanie obu rodzajów szczepionek (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Pacjenci zakwalifikowani do przeszczepienia narządu należą do grupy zwiększonego ryzyka IChP. W badaniach obejmujących takich pacjentów większość osób po szczepieniu PPSV-23 wytwarzała przeciwciała w ochronnym stężeniu, jednak stężenia te w ciągu 2 lat ulegały zmniejszeniu.

45. Zalecamy, aby u anty-HBs ujemnych pacjentów kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego przeprowadzić kompletne szczepienie przeciwko WZW typu B (zalecenie silne, jakość danych średnia). Zalecamy, aby u dializowanych chorych, którzy ukończyli 20. rok życia, zastosować szczepionkę z dużą (40 µg) dawką antygenu (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Szczepionki przeciwko WZW typu B są mniej immunogenne u chorych dializowanych niż u chorych z niewydolnością nerek w mniej zaawansowanym stadium. Mniejszy odsetek odpowiedzi na szczepienie obserwuje się również u chorych ze schyłkową niewydolnością wątroby.

Po zakończeniu cyklu szczepienia konieczne jest oznaczenie stężenia anty-HBs i ewentualne podanie dodatkowych dawek szczepionki (p. zalecenie 10. – przyp. red.).

46. Zalecamy, aby u nieuodpornionych pacjentów zakwalifikowanych do przeszczepienia narządów miąższowych (szczególnie wątroby) przeprowadzić kompletne szczepienie przeciwko WZW typu A (zalecenie silne, jakość danych średnia).

U chorych na przewlekłe choroby wątroby (szczególnie przewlekłe WZW typu C) WZW typu A może mieć piorunujący przebieg. Skuteczność szczepienia przeciwko WZW typu A w tej grupie pacjentów może być większa, jeżeli przeprowadzi się je zanim choroba podstawowa osiągnie zaawansowane stadium. U chorych na przewlekłe choroby wątroby immunogenność szczepionki przeciwko WZW typu A była mniejsza niż u osób immunokompetentnych.

47. U pacjentów w wieku ≥12 lat* kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego można zastosować skojarzoną szczepionkę przeciwko WZW typu A i B, jeżeli wskazane jest uodpornienie przeciwko obu tym chorobom (zalecenie silne, jakość danych średnia).

48. Zalecamy, aby pacjentów w wieku 11–26 lat kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego zaszczepić przeciwko HPV (zalecenie silne, jakość danych niska i średnia).

U biorców narządów preferuje się szczepionkę 4-walentną ze względu na zwiększone ryzyko występowania brodawek płciowych w tej populacji. Brakuje jednak danych na temat immunogenności szczepionek przeciwko HPV w tej grupie chorych.

49. Sugerujemy, aby u niemowląt w wieku 6–11 miesięcy, kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego rozważyć szczepienie MMR, jeżeli dzieci te nie otrzymują leczenia immunosupresyjnego, a szczepionkę można podać co najmniej 4 tygodnie przed transplantacją (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska). W razie odroczenia przeszczepienia zalecamy powtórzenie szczepienia MMR po ukończeniu 12. miesiąca życia (zalecenie silne, jakość danych średnia).

50. Zalecamy, aby zaszczepić przeciwko ospie wietrznej nieuodpornionych pacjentów kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego, jeżeli nie otrzymują oni leczenia immunosupresyjnego, a szczepienie można przeprowadzić co najmniej 4 tygodnie przed transplantacją (zalecenie silne, jakość danych średnia). Optymalny schemat szczepienia obejmuje 2 dawki podane w odstępie ≥3 miesięcy (zalecenie silne, jakość danych niska).

Sugerujemy, aby szczepienie rozważyć również u niemowląt w wieku 6–11 miesięcy, nieleczonych immunosupresyjnie, jeżeli możliwe jest podanie szczepionki co najmniej 4 tygodnie przed zabiegiem przeszczepienia (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska [dostępną w Polsce szczepionkę przeciwko ospie wietrznej można stosować od ukończenia 9. mż. – przyp. red.]).*

W badaniu obejmującym dzieci i młodzież szczepienie przeciwko ospie wietrznej przeprowadzone jeszcze w okresie kwalifikacji do przeszczepienia nerki wiązało się z istotnie mniejszym ryzykiem zachorowania na ospę po transplantacji oraz mniejszym ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby. U 42% zaszczepionych swoiste przeciwciała wykrywano >10 lat po zabiegu przeszczepienia. U dzieci zakwalifikowanych do przeszczepienia wątroby w 1 badaniu uzyskano 95% wskaźnik serokonwersji po szczepieniu przeciwko ospie, ale w innym odpowiedź udało się uzyskać jedynie u 3 z 11 zaszczepionych.

Niekiedy zaleca się monitorowanie odpowiedzi serologicznej po szczepieniu i ewentualne podanie dodatkowej, trzeciej dawki szczepionki przeciwko ospie w okresie potransplantacyjnym (schemat niezarejestrowany, postępowanie off-label – przyp. red.). Powszechnie dostępne testy diagnostyczne mają jednak niedostateczną czułość w wykrywaniu swoistych przeciwciał po szczepieniu, dlatego uzyskane wyniki mogą być fałszywie ujemne.

51. Zalecamy, aby zaszczepić przeciwko półpaścowi pacjentów w wieku ≥60 lat kwalifikowanych do przeszczepienia narządu miąższowego (zalecenie silne, jakość danych średnia). Sugerujemy także zaszczepienie osób w wieku 50–59 lat, u których stwierdzono przeciwciała przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca – p. zalecenie 22 (cz. I opracowania – przyp. red. [zalecenie słabe, jakość danych niska]).*

Szczepienie można przeprowadzić, tylko jeśli wykluczono ciężki niedobór odporności komórkowej, co najmniej 4 tygodnie przed transplantacją.

Szczepionka przeciwko półpaścowi nie jest aktualnie dostępna w Polsce – przyp. red.

Szczepienia po przeszczepieniu narządu

52. Zalecamy, aby nie wykonywać szczepień u biorców przeszczepów narządów miąższowych w okresie intensywnego leczenia immunosupresyjnego, obejmującego również pierwsze 2 miesiące po zabiegu przeszczepienia, ze względu na małe prawdopodobieństwo uzyskania zadowalającej odpowiedzi immunologicznej (zalecenie silne, jakość danych niska).

Sugerujemy jednak, aby rozważyć szczepienie przeciwko grypie (IIV) po upływie ≥1 miesiąca od zabiegu, jeżeli dojdzie do wybuchu ognisk epidemicznych grypy (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

Nie ustalono optymalnego czasu wznowienia szczepień po przeszczepieniu narządu. Biorcy narządów są heterogenną grupą pod względem stopnia upośledzenia odporności. W wielu ośrodkach szczepienia realizuje się nie wcześniej niż 2 miesiące po transplantacji, jednak istnieje możliwość, że niektórzy pacjenci nadal nie będą w stanie wytworzyć zadowalającej odpowiedzi immunologicznej po szczepieniu.

53. Zalecamy, aby szczepienia szczepionkami „nieżywymi” (w tym IIV) uwzględnione w programie szczepień realizować po upływie 2–6 miesięcy od przeszczepienia narządu (zalecenie silne, jakość danych niska i średnia).

Skuteczność i efektywność (skuteczność rzeczywista) szczepionek przeciwko grypie u biorców narządów była różna w zależności od szczepu wirusa lub stosowanego leczenia immunosupresyjnego. Na przykład zaobserwowano mniejszą immunogenność szczepionek u osób leczonych mykofenolanem mofetylu. W niektórych publikacjach opisywano większe wskaźniki seroprotekcji po podaniu 2 dawek szczepionki przeciwko grypie. W badaniu obejmującym pacjentów po przeszczepieniu serca objawy choroby grypopodobnej obserwowano u 29–33% osób zaszczepionych przeciwko grypie oraz u 63% z nieszczepionej grupy kontrolnej. W badaniu obejmującym ponad 51 000 dorosłych biorców przeszczepu nerki szczepienie przeciwko grypie wiązało się z mniejszym ryzykiem utraty przeszczepu lub zgonu.

Szczepienie przeciwko WZW typu B dzieci po przeszczepieniu wątroby doprowadziło do serokonwersji u 70% z nich. Immunogenność szczepionki była mniejsza w grupie, w której stosowano skojarzone leczenie immunosupresyjne. Po przeszczepieniu wątroby może dojść do zaniku przeciwciał anty-HBs u wcześniej uodpornionych pacjentów. U biorców wątroby i nerki obserwowano zadowalającą immunogenność szczepionki przeciwko WZW typu A, ale także szybkie zmniejszanie się stężenia swoistych przeciwciał poniżej wartości ochronnej.

54. Zalecamy, aby biorców narządów miąższowych szczepić PCV-13 zgodnie z zaleceniami 29a–c (p. cz. I opracowania – przyp. red.), jeżeli nie wykonano tego szczepienia przed transplantacją. Cykl szczepienia PCV-13 można rozpocząć 2–6 miesięcy po zabiegu przeszczepienia, w zależności od stopnia upośledzenia odporności chorego (zalecenie silne, jakość danych od bardzo niskiej do średniej).

55. Zalecamy, aby biorców narządów miąższowych, którzy ukończyli 2. rok życia, zaszczepić 1 dawką PPSV-23 po upływie 2–6 miesięcy od transplantacji, jeżeli nie wykonywano tego szczepienia w ciągu ostatnich 5 lat (zalecenie silne, jakość danych średnia). PPSV-23 można podać ≥8 tygodni po szczepieniu PCV-13.

W niektórych badaniach serokonwersję po szczepieniu PPSV-23 uzyskiwano u 94% pacjentów. U dorosłych biorców nerek odpowiedzi immunologiczne na szczepienie PCV-7 i PPSV-23 nie różniły się istotnie pod względem stężenia i utrzymywania się swoistych przeciwciał. W badaniu obejmującym dzieci stwierdzono 2-krotne zwiększenie średniego stężenia swoistych przeciwciał po podaniu 2 dawek PCV-7, dodatkowo u biorców serca i płuc korzystne było podanie trzeciej dawki PCV-7. Podanie PPSV-23 po zakończeniu schematu szczepienia PCV-7 znamiennie zwiększyło stężenie przeciwciał przeciwko serotypom uwzględnionym w PCV-7. Natomiast u dorosłych biorców wątroby, którzy otrzymali PCV-7, nie stwierdzono, aby szczepienie PPSV-23 istotnie wpłynęło na stężenie takich przeciwciał.

56. Sugerujemy, aby rozważyć szczepienie przeciwko WZW typu B pacjentów, u których wskazaniem do przeszczepienia wątroby było przewlekłe WZW typu B. Celem takiego postępowania jest uniknięcie konieczności stosowania przez całe życia swoistej immunoglobuliny przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B (zalecenie słabe, jakość danych niska).*

Jeżeli pacjenta zakwalifikuje się do takiego szczepienia, należy je przeprowadzić nie wcześniej niż 2–6 miesięcy po transplantacji. W badaniach oceniających takie postępowanie obserwowano jednak małe wskaźniki serokonwersji, zarówno po podaniu standardowej, jak i podwójnej dawki szczepionki.

57. Zalecamy, aby biorcom narządów miąższowych nie podawać MMR ani szczepionki przeciwko ospie wietrznej ze względu na brak dostatecznych danych dotyczących bezpieczeństwa i skuteczności tych szczepień w tej populacji (zalecenie silne, jakość danych niska). Sugerujemy jednak wykonanie szczepienia przeciwko ospie u nieuodpornionych dzieci po przeszczepieniu nerki lub wątroby, nieleczonych immunosupresyjnie lub z minimalną immunosupresją, z ujemnym wywiadem w kierunku odrzucenia przeszczepu (zalecenie słabe, jakość danych średnia).*

W badaniach obejmujących małe grupy dzieci po przeszczepieniu wątroby, nerek i jelit szczepienie przeciwko ospie wietrznej było bezpieczne. U dorosłych biorców wątroby i serca opisywano jednak przypadki zachorowania na ospę wietrzną po zaszczepieniu przeciwko ospie.

58. Zalecamy, aby nie rezygnować ze szczepień ze względu na obawy przed odrzuceniem przeszczepu (zalecenie silne, jakość danych średnia).

W większych badaniach jak dotąd nie wykazano, aby szczepienia zwiększały ryzyko odrzucenia przeszczepionego narządu.

Szczepienia chorych na przewlekłe choroby o podłożu zapalnym otrzymujących leczenie immunosupresyjne

59. Zalecamy, aby chorych na przewlekłe choroby o podłożu zapalnym (PChZ) szczepić szczepionkami „nieżywymi” (w tym IIV) zgodnie z programem szczepień. Dotyczy to zarówno pacjentów leczonych immunosupresyjnie (zalecenie silne, jakość danych niska i średnia), jak i chorych, u których planuje się wdrożenie takiego leczenia (zalecenie silne, jakość danych średnia).

IIV była immunogenna u dzieci chorych na nieswoiste zapalenie jelit leczonych 6-merkaptopuryną lub azatiopryną, w grupie leczonej przeciwciałami przeciwko TNFα obserwowano jednak słabszą odpowiedź na antygen wirusa grypy B. U dzieci z chorobami reumatycznymi stosujących leki modyfikujące przebieg choroby wskaźniki serokonwersji po szczepieniu IIV mieściły się w zakresie 80–98%. U dorosłych chorych na toczeń rumieniowaty układowy (TRU) i reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) IIV była bezpieczna i immunogenna, chociaż terapia azatiopryną, infliksymabem lub rytuksymabem wiązała się ze słabszą odpowiedzią immunologiczną. Chorzy na choroby reumatyczne leczeni immunosupresyjnie odpowiadali słabiej na szczepionkę przeciwko grypie pandemicznej niż osoby immunokompetentne.

U dzieci i młodzieży chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów (MIZS) obserwowano dobrą odpowiedź na szczepionkę przeciwko meningokokom (skoniugowaną przeciwko meningokokom grupy C – przyp. red.), niezależnie od rodzaju terapii immunosupresyjnej. W badaniu obejmującym 44 chorych na RZS szczepienie przeciwko WZW typu B było bezpieczne (ochronne stężenie anty-HBs uzyskano u 68% pacjentów – przyp. red.).

60. Zalecamy, aby chorych na PChZ leczonych immunosupresyjnie szczepić PCV-13 zgodnie ze standardowym schematem dla dzieci oraz zaleceniami 29a–c (p. cz. I opracowania – przyp. red. [zalecenie silne, jakość danych od bardzo niskiej do średniej]).

W małym badaniu obejmującym 31 dzieci chorych na MIZS leczonych antagonistami TNFα odpowiedź immunologiczna na PCV-7 była słabsza niż u dzieci immunokompetentnych, lecz szczepienie było bezpieczne. ACIP zaleca, aby osoby leczone immunosupresyjnie rutynowo szczepić PCV-13.

61. Zalecamy, aby chorych na PChZ, którzy ukończyli 2. rok życia, zaszczepić PPSV-23. Wykonanie tego szczepienia zalecamy pacjentom:

  • u których planuje się rozpoczęcie terapii immunosupresyjnej (zalecenie silne, jakość danych niska)
  • z nieznacznym niedoborem odporności (zalecenie silne, jakość danych niska)
  • ze znacznym niedoborem odporności (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

Szczepienie PPSV-23 należy przeprowadzić ≥8 tygodni po podaniu ostatniej dawki PCV-13. Drugą dawkę PPSV-23 należy podać po 5 latach (zalecenie silne, jakość danych niska).

W badaniach oceniających immunogenność PPSV-23 u dorosłych chorych na PChZ wyniki zależały od stosowanych leków immunosupresyjnych. Słabszą odpowiedź obserwowano u chorych na RZS leczonych metotreksatem (niezależnie od dodatkowego stosowania antagonistów TNFα) i rytuksymabem. Natomiast terapia tocylizumabem nie wpływała na stężenie swoistych przeciwciał po szczepieniu.

62. Zalecamy, aby zaszczepić przeciwko ospie wietrznej chorych na PChZ, u których nie stwierdza się dowodów odporności na tę chorobę. Warunkiem jest wykonanie szczepienia co najmniej 4 tygodnie przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego (zalecenie silne, jakość danych średnia).

63. Sugerujemy, aby rozważyć szczepienie przeciwko ospie wietrznej nieuodpornionych chorych na PChZ otrzymujących przewlekle leki immunosupresyjne, powodujące jedynie nieznaczny niedobór odporności (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).*

Dane dotyczące szczepienia przeciwko ospie wietrznej chorych na PChZ są bardzo ograniczone – p. rozdział pt. „Szczepienie osób z niedoborem odporności przeciwko ospie wietrznej i półpaścowi”.

64. Zalecamy, aby zaszczepić przeciwko półpaścowi chorych na PChZ w wieku ≥60 lat jeszcze przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego (zalecenie silne, jakość danych niska) lub w trakcie leczenia, które powoduje jedynie nieznaczny niedobór odporności (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska).

Sugerujemy również wykonanie szczepienia przeciwko półpaścowi u chorych w wieku 50–59 lat jeszcze przed rozpoczęciem terapii immunosupresyjnej (zalecenie słabe, jakość danych niska)* lub w trakcie leczenia, które powoduje jedynie nieznaczny niedobór odporności (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).*

Według ACIP szczepienie przeciwko półpaścowi jest bezpieczne u osób stosujących leki powodujące jedynie nieznaczny niedobór odporności. Zalecenie to zatwierdzili eksperci American College of Rheumatology, dodatkowo do czasu uzyskania większej ilości danych zalecili unikanie tego szczepienia u pacjentów leczonych antagonistami TNFα.

65. Sugerujemy, aby chorym na PChZ leczonym immunosupresyjnie nie podawać następujących szczepionek „żywych” (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska):

  • LAIV (aktualnie niedostępna w Polsce – przyp. red.)
  • MMR – zarówno w trakcie leczenia powodującego nieznaczny, jak i znaczny niedobór odporności.

Zalecamy także, aby nie szczepić MMRV pacjentów otrzymujących leki immunosupresyjne powodujące znaczny niedobór odporności (zalecenie silne, jakość danych bardzo niska) i sugerujemy, aby nie robić tego również w trakcie leczenia powodującego nieznaczny niedobór odporności (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

U dzieci chorych na MIZS (w tym leczonych metotreksatem i lekami biologicznymi) odnotowano dobrą odpowiedź na dawkę przypominającą MMR, a szczepienie było bezpieczne (p. Med. Prakt. Szczepienia 3/2013, s. 58 – przyp. red.). Brakuje jednak danych na temat bezpieczeństwa szczepienia podstawowego MMR oraz innych szczepionek „żywych”.

66. Zalecamy, aby nie rezygnować z innych zalecanych szczepień (w tym IIV i przeciwko WZW typu B) ze względu na obawę przed zaostrzeniem choroby podstawowej (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Badania prospektywne z grupą kontrolną nie wskazują na zwiększone ryzyko zaostrzenia choroby podstawowej po szczepieniach. W badaniach oceniono następujące szczepionki: IIV, szczepionkę przeciwko WZW typu B oraz PPSV-23 u chorych na TRU i RZS, a także MMR u dzieci chorych na MIZS. Istnieje doniesienie o zwiększonym ryzyku zaostrzenia stwardnienia rozsianego po szczepieniu przeciwko żółtej gorączce.

Szczepienie osób bez śledziony oraz chorych na niedokrwistość sierpowatokrwinkową

67. Zalecamy, aby pacjentów bez śledziony oraz chorych na niedokrwistość sierpowatokrwinkową szczepić zgodnie z programem szczepień, z uwzględnieniem szczepienia PCV-13 dzieci do 2. roku życia (zalecenie silne, jakość danych średnia). Sugerujemy jednak, aby nie stosować LAIV (zalecenie słabe, jakość danych bardzo niska).

68. Zalecamy, aby osoby w wieku ≥2 lat bez śledziony lub chore na niedokrwistość sierpowatokrwinkową szczepić PCV-13 zgodnie z programem szczepień dla dzieci oraz z zaleceniami 29a–c (p. cz. I opracowania – przyp. red. [zalecenie silne, jakość danych niska i średnia]).

ACIP zaleca rutynowe szczepienie PCV-13 pacjentów bez śledziony ze względu na zwiększone ryzyko IChP.

69. Zalecamy, aby osoby bez śledziony lub chore na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, które ukończyły 2. rok życia, zaszczepić PPSV-23 (zalecenie silne, jakość danych niska).

Szczepienie PPSV-23 należy przeprowadzić ≥8 tygodni po podaniu ostatniej dawki PCV-13. Drugą dawkę PPSV-23 należy podać po 5 latach (zalecenie silne, jakość danych niska).

Po wprowadzeniu programu powszechnych szczepień dzieci PCV-7 w Stanach Zjednoczonych zapadalność na IChP u dzieci w wieku <5 lat chorujących na niedokrwistość sierpowatokrwinkową zmniejszyła się o 93%. Efekt ten mógł też częściowo wynikać z wytworzenia odporności środowiskowej. U dzieci chorych na ten typ niedokrwistości szczepienie w schemacie 2 dawki PCV-7 i 1 dawka PPSV-23 spowodowało wytworzenie przeciwciał przeciwko typom serologicznym uwzględnionym w PCV-7 w większym stężeniu niż po szczepieniu wyłącznie PPSV-23.

70. Zalecamy, aby pacjentów po ukończeniu 2. roku życia przygotowywanych do usunięcia śledziony zaszczepić PPSV-23, jeżeli nie otrzymali wcześniej tej szczepionki. Szczepienie to należy przeprowadzić po podaniu zalecanej liczby dawek PCV-13, co najmniej 2 tygodnie przed planowanym usunięciem śledziony (zalecenie silne, jakość danych średnia).

Jako drugą opcję sugerujemy podanie PPSV-23 ≥2 tygodnie po usunięciu śledziony (zalecenie słabe, jakość danych niska).*

Optymalnym postępowaniem jest wykonanie szczepienia PPSV-23 ≥2 tygodnie przed usunięciem śledziony. U osób zaszczepionych PPSV-23 w okresie krótszym niż 2 tygodnie przed splenektomią lub po niej stwierdzano mniejsze stężenie przeciwciał oraz mniejsze miana w teście opsonofagocytozy. Te obserwacje uzasadniają zachowanie odpowiedniego odstępu pomiędzy zabiegiem usunięcia śledziony a szczepieniem przeciwko pneumokokom. Brakuje natomiast danych na temat optymalnego odstępu pomiędzy splenektomią a szczepieniem przeciwko Hib lub meningokokom.

71. Sugerujemy podanie jednej dawki szczepionki przeciwko Hib osobom bez śledziony lub chorym na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, które ukończyły 5. rok życia i nie były wcześniej szczepione przeciwko Hib (zalecenie słabe, jakość danych niska [p. także przyp. red. do zalecenia 5. – przyp. red.]).

W badaniu obejmującym chorych na chorobę Hodgkina po usunięciu śledziony (w wieku 9–23 lat) szczepienie przeciwko Hib skutkowało wytworzeniem przeciwciał w mniejszym stężeniu niż w grupie kontrolnej, jednak większość pacjentów odpowiedziała na szczepienie. U dzieci w wieku <5 lat, chorych na niedokrwistość sierpowatokrwinkową, immunogenność szczepionki przeciwko Hib była podobna do immunogenności w grupie kontrolnej.

72. Zalecamy, aby osoby w wieku ≥2 miesięcy bez śledziony lub chore na niedokrwistość sierpowatokrwinkową szczepić przeciwko meningokokom zgodnie z lokalnymi wskazaniami (zalecenie silne, jakość danych niska).

Zalecamy szczepienia przypominające co 5 lat szczepionką skoniugowaną (MCV-4) (…) (zalecenie silne, jakość danych niska).

W czasie opracowywania niniejszych zaleceń nie była jeszcze zarejestrowana szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, która wg informacji producenta będzie dostępna w Polsce w drugiej połowie 2014 r. – przyp. red.

Szczepienie osób z wszczepionym implantem ślimakowym, wrodzonymi wadami ucha wewnętrznego lub przerwaną barierą anatomiczną pomiędzy zbiornikami płynu mózgowo-rdzeniowego a jamą ustną lub nosową częścią gardła

73. Zalecamy, aby dzieci i dorośli z wrodzonymi wadami ucha wewnętrznego, wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) lub zakwalifikowani do wszczepienia implantu ślimakowego otrzymali wszystkie szczepionki uwzględnione w programie szczepień (zalecenie silne, jakość danych średnia). Żadna ze szczepionek nie jest przeciwwskazana w tej grupie pacjentów.

American Academy of Pediatrics zaleca, aby dzieci z wszczepionym implantem ślimakowym szczepić zwłaszcza przeciwko pneumokokom, Hib i grypie (aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych oraz ostrego zapalenia ucha środkowego – przyp. red.). CDC zaleca rutynowe szczepienie PCV-13 dzieci i dorosłych z wyciekiem PMR lub z wszczepionym implantem ślimakowym.

74. Zalecamy, aby pacjentów z wszczepionym implantem ślimakowym lub zakwalifikowanych do jego wszczepienia oraz pacjentów z wyciekiem PMR zaszczepić PCV-13 zgodnie ze standardowym schematem szczepienia dzieci oraz zaleceniami 29a–c (p. cz. I opracowania – przyp. red. [zalecenie silne, jakość danych niska i średnia]).

Zalecamy, aby pacjenci w wieku ≥24 miesięcy otrzymali również PPSV-23, optymalnie ≥8 tygodni po zakończeniu szczepienia PCV-13 (zalecenie silne, jakość danych średnia).

W badaniu analizującym zachorowania na IChP u dzieci z grupy zwiększonego ryzyka w 13% przypadków przyczyną zachorowania były szczepy pneumokoka należące do typów serologicznych uwzględnionych w PPSV-23, lecz nie PCV-13, co wskazuje na potencjalne korzyści z dodatkowego zastosowania szczepionki polisacharydowej.

75. Zalecamy, aby w miarę możliwości szczepienie PCV-13 i PPSV-23 przeprowadzić ≥2 tygodnie przed wszczepieniem implantu ślimakowego (zalecenie silne, jakość danych niska).

(w oryginale 484 pozycje piśmiennictwa)

* Zalecenia, które różnią się od zaleceń ACIP lub American Academy of Pediatrics (AAP) Committee on Infectious Diseases.

Komentarz

dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, dr hab. n. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu

Komentowany artykuł jest niezwykle cennym źródłem informacji dla każdego lekarza zajmującego się szczepieniem pacjentów z niedoborami odporności. Druga część wytycznych dotyczy szczepień ochronnych w konkretnych grupach pacjentów (zakażonych HIV, chorych na nowotwory, po przeszczepie komórek hematopoetycznych, biorców przeszczepów narządów litych i pacjentów z dysfunkcją śledziony). Zalecenia IDSA są bardzo jasne i nawiązują do dotychczas opublikowanych wytycznych innych autorów, chociaż w kontekście ich adaptacji do warunków polskich wymagają krótkiego komentarza.

W zaleceniach dotyczących osób zakażonych HIV nie uwzględniono szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG), ponieważ nie stosuje się go w Stanach Zjednoczonych. Szczepienie BCG jest bezwzględnie przeciwwskazane u wszystkich pacjentów zakażonych HIV oraz u osób z uzasadnionym podejrzeniem niedoborów odporności. Z tego względu u wszystkich dzieci matek HIV-dodatnich decyzję o szczepieniu BCG należy odroczyć do czasu wyjaśnienia, czy dziecko również jest zakażone. Szczepionkę BCG można podać dopiero po jednoznacznym wykluczeniu zakażenia HIV, co zazwyczaj następuje około 4.–5. miesiąca życia. Przed podaniem szczepionki BCG zdrowemu dziecku matki HIV-dodatniej zaleca się wykonać próbę tuberkulinową i/lub przeprowadzić diagnostykę w kierunku gruźlicy płucnej u dorosłych, z którymi dziecko pozostawało w bezpośrednim kontakcie. W przypadku potwierdzenia zakażenia HIV u dziecka szczepienie BCG jest trwale przeciwwskazane, niezależnie od stanu immunologicznego pacjenta.1

IDSA zaleca, aby u pacjentów po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych szpiku (HSCT) stosować szczepionki z dużą dawką toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów krztuśca (DTPa), niezależnie od wieku pacjenta. Choć od kilku lat dysponujemy szczepionkami ze zmniejszonymi dawkami tych składników (dTpa), co pozwala na realizację czynnej profilaktyki krztuśca u młodzieży i dorosłych, IDSA nie zaleca stosowania tych preparatów u biorców przeszczepów komórek hematopoetycznych. We wszystkich innych grupach ryzyka oraz u osób zdrowych szczepionka DTPa jest zarezerwowana wyłącznie dla pacjentów <7. roku życia ze względu na mniej korzystny profil bezpieczeństwa w starszych grupach wiekowych. Wyjątek stanowią właśnie pacjenci po HSCT, u których spodziewane korzyści wynikające z zastosowania szczepionki DTPa nawet po ukończeniu 7. roku życia wydają się przewyższać ryzyko związane ze szczepieniem.

W Polsce przywiązuje się dużą wagę do czynnej profilaktyki zakażenia HBV u chorych leczonych z powodu nowotworów. Jeszcze kilkanaście lat temu wiele pacjentów leczonych onkohematologicznie chorowało także na WZW typu B. Wypracowano wówczas restrykcyjne zasady profilaktyki WZW typu B, których konsekwentne stosowanie znacznie ograniczyło liczbę zakażeń HBV. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na rok 2014 u chorych na nowotwory leczonych immunosupresyjnie i po przeszczepieniu narządów należy dążyć do utrzymania stężenia anty-HBs ≥100 IU/l i jego regularną kontrolę co 6 miesięcy. Pacjentom ze stężeniem anty-HBs zmniejszonym do wartości <100 IU/l należy podać podwójną dawkę szczepionki.2

Obecnie zapadalność na WZW typu B w Polsce znacząco się zmniejszyła i kształtuje się na poziomie podobnym do średniej zapadalności w innych krajach Unii Europejskiej, do czego przyczyniło się powszechne szczepienie przeciwko WZW typu B noworodków i dzieci (od 1996 r.) oraz 14-latków (w latach 2000–2012), przestrzeganie zasad antyseptyki, a także używanie sprzętu jednorazowego.3

Na koniec należy zaznaczyć, że wszystkie zalecenia IDSA dotyczące szczepień przeciwko meningokokom uwzględniają podanie 4-walentnej szczepionki przeciwko Neisseria meningitidis z grupy A, C, W135 i Y (MCV-4). W Polsce dostępne są obecnie dwa preparaty MCV-4 – Menveo (od ukończenia 2. rż. zarejestrowany jest preparat w postaci proszku w fiolce i roztworu w fiolce, a >11. rż. preparat w postaci proszku w fiolce i roztworu w ampułkostrzykawce) i Nimenrix (zarejestrowany od ukończenia 1. rż.). Oznacza to, że wszystkim pacjentom z grup zwiększonego ryzyka zakażeń meningokokowych, których w okresie niemowlęcym zaszczepiono przeciwko meningokokom grupy C, należy obecnie zaproponować jedną z wymienionych szczepionek MCV-4, co wynika z potrzeby stosowania dawek przypominających w profilaktyce zakażeń meningokokowych. Ponadto wkrótce należy się spodziewać publikacji zaleceń dotyczących niedawno zarejestrowanej szczepionki przeciwko grupie serologicznej typu B, która jest najczęstszym patogenem w Polsce i innych krajach europejskich.

Piśmiennictwo do komentarza:

1. Zasady opieki nad osobami zakażonymi HIV. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Naukowego AIDS, 2012
2. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31.10.2013 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2014. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia z 31.10.2013 r., poz. 43. (p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 51–54 i www.mp.pl/szczepienia – przyp. red.)
3. Sytuacja zdrowotna ludności Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny, Warszawa, 2012
Zobacz także

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Poznań – 18 maja 2019 r.: V Wielkopolskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Gdańsk – 15 czerwca 2019 r.: V Pomorskie Wiosenne Spotkanie Pediatryczne, szczegółowe informacje »

Przegląd badań