Opracowała lek. Iwona Rywczak
Skróty: AIIRD (autoimmune/autoinflammatory rheumatic diseases) – autoimmunizacyjne i autozapalne choroby reumatyczne, GKS – glikokortykosteroidy, HPV (human papilloma virus) – ludzki wirus brodawczaka, IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, Il – interleukina, jSLE (juvenile systemic lupus erythematosus) – młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy, LMPCh – leki modyfikujące przebieg choroby, MIZS – młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, MMR (measles, mumps, rubella vaccine) – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, MTX – metotreksat, PCV (pneumococcal conjugated vaccine) – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-7 – 7-walentna PCV, PCV-10 – 10-walentna PCV, PCV-13 – 13-walentna PCV, PPSV-23 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, TNF (tumor necrosis factor) – czynnik martwicy nowotworów, VZV (varicella zoster virus) – wirus ospy wietrznej i półpaśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Wprowadzenie
Chorzy na autoimmunizacyjne i autozapalne choroby reumatyczne (autoimmune/autoinflammatory rheumatic diseases – AIIRD) należą do grupy zwiększonego ryzyka zakażeń, co wynika z samej choroby podstawowej i stosowanego leczenia o działaniu immunosupresyjnym. W związku z tym zapobieganie infekcjom jest ważnym elementem opieki nad takimi chorymi. Chorzy na AIIRD mogą wymagać dodatkowych szczepień, niektóre szczepionki mogą być u nich przeciwwskazane lub mogą nie wzbudzić wystarczającej odpowiedzi immunologicznej. W celu zapewnienia optymalnej ochrony szczepienia przewidziane w Programie Szczepień Ochronnych (PSO) należy zatem planować indywidualnie, uwzględniając aktywność choroby, stosowane leki, ryzyko wystąpienia danej choroby zakaźnej, bezpieczeństwo szczepionek oraz ich skuteczność.
Cel i metodyka
Niniejszy dokument jest aktualizacją wytycznych
European League Against Rheumatism (EULAR)
dotyczących dzieci, opublikowanych w 2011 roku.
Od tego czasu wprowadzono nowe biologiczne leki
modyfikujące przebieg choroby (LMPCh) oraz opublikowano
wiele badań na temat immunogenności i bezpieczeństwa szczepionek, również „żywych” u dzieci leczonych m.in. metotreksatem (MTX) i biologicznymi LMPCh. Wytyczne są adresowane
do personelu medycznego zaangażowanego w opiekę
nad dziećmi chorymi na AIIRD i realizację
szczepień u tych dzieci. Mogą również stanowić
źródło informacji pomocnych w podejmowaniu
świadomych decyzji przez pacjentów i ich rodziny.
Aktualizacji wytycznych szczepień dzieci dokonała
grupa robocza, w której skład weszło 20 specjalistów z 9 krajów (m.in. w dziedzinie reumatologii,
immunologii, epidemiologii). Przeprowadzono
przegląd systematyczny piśmiennictwa, skupiając
się na badaniach dotyczących bezpieczeństwa, immunogenności i skuteczności szczepionek u dzieci z AIIRD oraz wpływu biologicznych LMPCh i glikokortykosteroidów (GKS).
Zorganizowano 2 spotkania grupy roboczej.
Przed spotkaniem każdy ekspert ocenił wyszukane
artykuły pod kątem jakości danych (każdy
artykuł oceniały ≥3 osoby). Na pierwszym spotkaniu
omówiono wyniki przeglądów systematycznych
wspólnie z grupą roboczą odpowiedzialną
za opracowanie zaleceń dla dorosłych chorych
na AIIRD (dane z badań obejmujących dzieci można
niekiedy odnieść do osób dorosłych i odwrotnie).
Sformułowano osobne zalecenia dla dzieci i dorosłych
(p. Jak szczepić dorosłych chorych na autoimmunologiczne zapalne choroby reumatyczne? – przyp. red.),
które poddano głosowaniu na kolejnym spotkaniu.
Ustalono 6 nadrzędnych (uniwersalnych) zasad
postępowania i 7 zaleceń, określając jakość danych
oraz siłę zaleceń według klasyfikacji Oxford
Centre for Evidence Based Medicine (zgodnie z którą jakość danych oceniono w skali od 1 [najwyższa]
do 5 [najniższa], a siłę zaleceń w skali
od A [zalecenie silne] do D [zalecenie słabe] – przyp.
red.). Każde zalecenie oceniano w oddzielnym głosowaniu w skali od 0 (całkowity brak zgody) do 10
(całkowite poparcie). Po każdym zaleceniu podano
średnią liczbę przyznanych punktów oraz odsetek
głosujących, którzy przyznali ≥8 punktów. Ostateczną
wersję artykułu przed publikacją zatwierdził
Komitet Wykonawczy EULAR.
Zaplanowano opracowanie osobnych wytycznych
dotyczących szczepienia dzieci z AIIRD
przeciwko COVID-19.
Definicje
Immunosupresja – stosowanie konwencjonalnych
syntetycznych LMPCh w dawkach immunosupresyjnych
(p. ramka), celowanych syntetycznych
LMPCh, biologicznych LMPCh, GKS w dawce
≥0,5 mg/kg mc./24 h w przeliczeniu na prednizon
przez ≥2 tygodnie lub terapii skojarzonej ww. lekami,
niezależnie od ich dawki.
Immunogenność – zdolność szczepionki
do wzbudzenia odpowiedzi humoralnej i komórkowej u zaszczepionych osób.
Skuteczność szczepionki – wpływ szczepionki
na zapadalność na infekcję.
Bezpieczna szczepionka – szczepionka, która
nie powoduje ciężkich zdarzeń niepożądanych,
nie zaostrza przebiegu choroby podstawowej i nie
wywołuje zakażenia drobnoustrojem szczepionkowym w przypadku szczepionek „żywych”.
Zasady nadrzędne (uniwersalne)
1. U dzieci chorych na AIIRD lekarz prowadzący
powinien raz w roku ocenić stan
uodpornienia, wskazania do wykonania
dodatkowych szczepień nieuwzględnionych w programie powszechnych szczepień oraz
wskazania do odroczenia szczepień należnych w ramach PSO (zgodność 100%).
Niedostateczne wskaźniki wyszczepialności
dzieci chorych na AIIRD pokazują, że nie można
zagwarantować właściwej realizacji szczepień w tej grupie chorych, jeżeli nie wyznaczono osoby
odpowiedzialnej za nadzór nad ich wykonywaniem.
Ze względu na posiadaną wiedzę na temat choroby i jej leczenia zadanie to powinno przypadać
specjaliście opiekującemu się dzieckiem. Niektóre
szczepienia uwzględnione w PSO mogą być
przeciwwskazane. Czasami konieczne może też
być wykonanie dodatkowych szczepień. Stan uodpornienia
należy oceniać regularnie (nie rzadziej
niż raz w roku), ponieważ przebieg choroby i jej
leczenie może się zmieniać. Lekarz prowadzący
powinien poinformować pacjenta i jego opiekunów o ryzyku zachorowania na chorobę, której można
zapobiegać poprzez szczepienia, wskazaniach
do szczepienia i możliwych działaniach niepożądanych
szczepionek.
2. Szczepienia najlepiej wykonywać w stabilnej
fazie choroby (zgodność 100%).
Dostępnych jest niewiele danych na temat
wpływu aktywności choroby na skuteczność i bezpieczeństwo
szczepień. Wysoka aktywność choroby
jest zwykle kryterium wykluczającym udział w badaniu
klinicznym. Dostępne są 2 badania prospektywne
oceniające zależność między aktywnością
choroby a odpowiedzią immunologiczną na szczepienie. W badaniu obejmującym 110 dzieci chorych
na młodzieńczy toczeń rumieniowaty układowy
(jSLE) uzyskanie >8 punktów w skali SLE Disease
Activity Index (SLEDAI) wiązało się z mniejszymi
wskaźnikami serokonwersji po podaniu
szczepionki przeciwko grypie A/H1N1. W innym
badaniu u 30 chorych na jSLE stwierdzono mniejszą
odpowiedź na szczepienie 23-walentną polisacharydową
szczepionką przeciwko pneumokokom
(PPSV-23) u dzieci z wyższą punktacją w skali
SLEDAI. W analizie nie uwzględniono jednak poprawki
na stosowanie leków immunosupresyjnych.
Natomiast w badaniu obejmującym 340 dorosłych
chorych na reumatoidalne zapalenie stawów nie
stwierdzono upośledzenia odpowiedzi na szczepienie
przeciwko grypie A/H1N1 u osób z bardziej
aktywną chorobą.
Z uwagi na niewystarczające dane, zgodnie z opinią ekspertów szczepienia należy w miarę
możliwości wykonywać w stabilnej fazie choroby
(remisji). Nie ma jednak bezwzględnych przeciwwskazań
do szczepień w aktywnej fazie choroby.
3. W miarę możliwości szczepienia należy
wykonywać 2–4 tygodni przed rozpoczęciem
leczenia immunosupresyjnego (w szczególności
obejmującego podanie leków zmniejszających
liczbę limfocytów B). W żadnym
przypadku nie należy jednak wstrzymywać
niezbędnego leczenia (zgodność 81%).
Z opublikowanych do tej pory badań uzyskano
następujące dane:
- U większości pacjentów stosowanie GKS w małych dawkach (≤0,5 mg/kg mc./24 h lub <20 mg/24 h w przeliczeniu na prednizon) nie ma niekorzystnego wpływu na immunogenność szczepionek.
- U dorosłych chorych na AIIRD obserwowano lepszą odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie (w postaci produkcji swoistych przeciwciał w ochronnym mianie) w przypadku wstrzymania leczenia MTX na 2 tygodnie po podaniu szczepionki. U dzieci stosowanie MTX nie było związane z mniejszym mianem przeciwciał po szczepieniu przeciwko grypie.
- MTX może zmniejszać produkcję swoistych przeciwciał u dorosłych zaszczepionych przeciwko COVID-19.
- W różnych badaniach u dorosłych chorych na AIIRD obserwowano słabą odpowiedź humoralną lub brak odpowiedzi na szczepienie przeciwko grypie sezonowej, pandemicznej, PPSV-23 w ciągu 6 miesięcy po podaniu rytuksymabu. U dzieci dane są bardzo ograniczone. U 6 na 7 chorych na jSLE zaszczepionych skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV) w okresie do 6 miesięcy od podania rytuksymabu nie uzyskano produkcji przeciwciał w ochronnym mianie.
- Większość dzieci leczonych inhibitorami czynnika martwicy nowotworów (TNF) wytwarzała przeciwciała w ochronnym stężeniu w odpowiedzi na oceniane szczepionki (przeciwko grypie, krztuścowi, wirusowemu zapaleniu wątroby [WZW] typu B, PPSV-23, 13-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom [PCV-13] – przyp. red.).
- U dzieci leczonych inhibitorem interleukiny (Il) 6 nie stwierdzono słabszej odpowiedzi humoralnej na szczepienie przeciwko grypie (27 chorych na młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów [MIZS]) i przeciwko ospie wietrznej (2 chorych na MIZS).
- Leki blokujące Il-1 nie upośledzały odpowiedzi na PPSV-23 (4 dzieci) i na szczepionkę przeciwko WZW typu A (7 dzieci).
- Dzieci leczone abataceptem dobrze odpowiadały na szczepienie przeciwko błonicy i tężcowi.
- U dzieci leczonych immunoglobulinami z powodu choroby Kawasakiego obserwowano mniejsze wskaźniki seroprotekcji i mniejsze stężenie przeciwciał po szczepieniu przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) w ciągu 9 miesięcy od podania immunoglobulin (niezależnie od ich dawki).
W celu uzyskania optymalnej odpowiedzi najlepszym
rozwiązaniem jest wykonywanie szczepień
przed rozpoczęciem leczenia immunosupresyjnego
lub immunomodulującego. Szczepienie nie
może być jednak powodem do odraczania leczenia. W razie wątpliwości należy oznaczyć stężenie swoistych
przeciwciał po szczepieniu i rozważyć szczepienie
przypominające.
4. Należy przestrzegać obowiązującego
PSO oraz ogólnych zasad dotyczących szczepień
przed podróżą. Wyjątkiem jest stosowanie
„żywych” szczepionek u wszystkich
chorych w immunosupresji (zgodność 100%).
Wskaźniki wyszczepialności w populacji dzieci
chorych na AIIRD są nadal małe, chociaż dzieci te
są narażone na większe ryzyko infekcji. Dotyczy to
również szczepień szczególnie zalecanych w grupach
zwiększonego ryzyka, na przykład przeciwko
grypie. Odrębne zasady dotyczą stosowania „żywych”
szczepionek u pacjentów w immunosupresji.
5. Dzieciom chorym na AIIRD, leczonym
GKS lub LMPCh można podawać szczepionki
„nieżywe” (zgodność 100%).
Dostępnych jest coraz więcej danych potwierdzających
bezpieczeństwo i immunogenność
szczepionek „nieżywych” u dzieci leczonych GKS i LMPCh. Nie zaobserwowano ciężkich zdarzeń
niepożądanych ani zaostrzenia przebiegu choroby
podstawowej u dzieci chorych na AIIRD, które
otrzymały szczepionki przeciwko ludzkiemu wirusowi
brodawczaka (HPV), WZW typu A, WZW
typu B, meningokokom grupy C, PCV i PPSV-23,
grypie sezonowej, tężcowi i błonicy. Należy jednak
pamiętać, że w większości badań uczestniczyły
dzieci w fazie remisji, przyjmujące leki immunosupresyjne w stosunkowo małych dawkach. W żadnym
badaniu nie oceniono zmniejszenia ryzyka
infekcji w wyniku szczepienia, ale dla wielu szczepionek
stężenie swoistych przeciwciał może być
zastępczym wskaźnikiem ich skuteczności.
6. U dzieci chorych na AIIRD leczonych
immunosupresyjnie należy unikać „żywych”
szczepionek. Wyjątkiem jest szczepienie uzupełniające
MMR oraz szczepienie przeciwko
ospie wietrznej, które można wykonać w wybranych
sytuacjach (zgodność 100%).
Zalecenie to wynika z ryzyka wywołania zakażenia
przez atenuowany drobnoustrój szczepionkowy u osoby w immunosupresji. W piśmiennictwie
dostępny jest opis przypadku 3-miesięcznego
dziecka eksponowanego prenatalnie na infliksymab,
które zmarło z powodu rozsianego zakażenia
prątkiem bydlęcym BCG, a także opis przypadku
zakażenia szczepionkowym szczepem wirusa żółtej
gorączki u pacjenta leczonego infliksymabem,
przypadkowo zaszczepionego przeciwko żółtej gorączce.
Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko ospie
wietrznej oraz szczepienie uzupełniające MMR
(p. Zalecenie 5. i 6.).
Zalecenia dotyczące szczepionek „nieżywych”
Grupa robocza uznała, że dzieci z AIIRD leczone
za pomocą GKS, biologicznych LMPCh lub celowanych
syntetycznych LMPCh należą do grupy ryzyka
ciężkiego przebiegu grypy. Wnioski takie oparto
głównie na wynikach badań obejmujących dorosłych
chorych na AIIRD. Dodanie słowa „silnie” w aktualnej wersji wytycznych wynika z dostępności
coraz większej liczby publikacji dotyczących
bezpieczeństwa i immunogenności szczepionek
przeciwko grypie u dzieci chorych na AIIRD. Z wyjątkiem
dzieci leczonych GKS w dużych dawkach i dzieci z jSLE (szczególnie w aktywnej fazie choroby),
wskaźniki seroprotekcji na ogół są podobne
do wskaźników uzyskiwanych u dzieci zdrowych.
Dzieci leczone inhibitorami TNF i Il-6 uzyskiwały
wskaźniki seroprotekcji podobne do zdrowych
uczestników badania, choć u dzieci leczonych inhibitorami
TNF miana przeciwciał były mniejsze i miały tendencję do szybszego zmniejszania się.
Dane dotyczące zachorowań na grypę wśród
zaszczepionych dzieci chorych na AIIRD są bardzo
skąpe. W badaniu obejmującym dzieci z MIZS w okresie 6 miesięcy po szczepieniu grypę rozpoznano u 1 z 31 zaszczepionych dzieci i 2 z 14
nieszczepionych. W innym badaniu, w którym
uczestniczyło 61 dzieci chorych na MIZS, choroba
grypopodobna występowała znamiennie częściej u dzieci nieszczepionych. W trakcie choroby
grypopodobnej od zaszczepionych dzieci pobrano
33 próbki, jednak w żadnym przypadku nie potwierdzono
zakażenia wirusem grypy.
W wielu krajach PCV uwzględniono w programie
powszechnych (obowiązkowych) szczepień
ze względu na stosunkowo dużą zapadalność
na inwazyjną chorobę pneumokokową (IChP) u młodszych dzieci i potwierdzoną skuteczność
szczepień w jej zapobieganiu. Według Światowej
Organizacji Zdrowia zapobieganie zakażeniom
pneumokokowym należy traktować priorytetowo.
Z opublikowanych do tej pory badań uzyskano
następujące dane:
- Zapadalność na zakażenia pneumokokowe jest większa u dorosłych z AIIRD, szczególnie chorych na SLE. Niestety nie przeprowadzono takich badań u dzieci.
- Po wprowadzeniu powszechnych szczepień dzieci 7-walentną skoniugowaną szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-7) zapadalność na IChP wywołaną przez serotypy szczepionkowe u osób z upośledzeniem odporności ze wszystkich grup wiekowych (również chorych na AIIRD) zmniejszyła się o 90% (dane z Kanady – przyp. red.).
- W grupie 497 dorosłych z reumatoidalnym zapaleniem stawów i spondyloatropatiami PCV-7 zmniejszyła ryzyko ciężkiej infekcji bakteryjnej o około 45%.
- PCV były immunogenne i bezpieczne u dzieci chorych na AIIRD, również tych leczonych MTX, GKS i inhibitorami TNF (choć w 1 badaniu dzieci leczone inhibitorem TNF wytwarzały przeciwciała w mniejszym stężeniu).
Nie zaleca się rutynowego szczepienia PPSV-23,
można je rozważyć u pacjentów w immunosupresji i chorych na SLE, z podaniem dawki przypominającej
co 5 lat. To zalecenie wynika z braku danych
wskazujących na dodatkową ochronę przed IChP
dzięki podaniu PPSV-23 dzieciom z AIIRD, które
zostały już zaszczepione 10-walentną skoniugowaną
szczepionką przeciwko pneumokokom (PCV-10)
lub PCV-13. Dysponujemy pewnymi danymi dla
dorosłych: po wprowadzeniu programu szczepień z wykorzystaniem PPSV-23 u osób z upośledzeniem
odporności, w tym chorych na AIIRD, zaobserwowano
zmniejszenie zapadalności na IChP. W badaniach, w których uczestniczyły dzieci z AIIRD (np. MIZS, jSLE), PPSV-23 była bezpieczna i umiarkowanie immunogenna. W 1 badaniu
serokonwersję stwierdzono tylko u 53% chorych leczonych
MTX i 30% chorych przyjmujących jednocześnie
MTX i inhibitor TNF, natomiast w innym
badaniu 77% chorych na jSLE wytworzyło przeciwciała w stężeniu uznanym za ochronne. Dwoje
dzieci zachorowało mimo szczepienia PPSV-23, u 1 dziecka leczonego rytuksymabem stwierdzono
zapalenie płuc, a u drugiego leczonego inhibitorem
TNF rozpoznano IChP. Nie wytypowano jednak
pneumokoka odpowiedzialnego za zakażenie.
Szczepienie PCV wraz z PPSV-23 jest zalecane
wszystkim osobom z pierwotnym niedoborem
składowych dopełniacza i asplenią (anatomiczną
lub czynnościową).
Z uwagi na zdarzenia niepożądane (reakcje
miejscowe o ciężkim przebiegu, rzuty gorączek)
po podaniu PPSV-23 osobom z zespołami gorączek
nawrotowych zależnych od kriopiryny (CAPS) leczonych
kanakinumabem zaleca się unikanie tej szczepionki.
Od 2011 roku opublikowano 4 badania oceniające
częstość wykrywania przeciwciał przeciwko toksynie
tężca u dzieci chorych na AIIRD (475 chorych
na MIZS i 30 chorych na jSLE). W 3 z tych badań
stwierdzono, że kilka lat po szczepieniu stężenie
tych przeciwciał jest małe lub ich wartość znajduje
się poniżej poziomu ochronnego. Wyniki te
wskazują na możliwą utratę ochrony przed tężcem
wraz z upływem czasu od szczepienia, co podkreśla
znaczenie szczepień przypominających u dzieci z AIIRD.
Zalecenie dotyczące biernej profilaktyki tężca u dzieci stosujących leki zmniejszające liczbę limfocytów
B oparto na wynikach badań u dorosłych,
które wykazały wyraźne upośledzenie odpowiedzi
humoralnej na szczepienie przeciwko tężcowi w ciągu 6 miesięcy po podaniu takich leków.
Zalecenie to sformułowano z uwagi na szczególne
znaczenie profilaktyki zakażeń HPV w tej grupie
chorych. W porównaniu ze zdrowymi rówieśniczkami,
chorzy na SLE należą do grupy zwiększonego
ryzyka przetrwałego zakażenia HPV i następczych
zmian przedrakowych w obrębie nabłonka
płaskiego, a następnie raka szyjki macicy.
W badaniach wykazano, że stężenie przeciwciał
po szczepieniu przeciwko HPV u dzieci i młodzieży z MIZS i nieswoistymi chorobami zapalnymi
jelit oraz u zdrowych osób z grupy kontrolnej było
podobne, a u 26 z 28 chorych na jSLE uzyskano
serokonwersję po szczepieniu, choć u 6 stężenie
przeciwciał było mniejsze niż u zdrowych osób. Nie
ma danych potwierdzających skuteczność szczepionek
przeciwko HPV u dzieci chorych na AIIRD.
Dzieci chore na AIIRD dobrze tolerowały szczepienie
przeciwko HPV, ale w 1 badaniu u 9 z 22
chorych na jSLE stwierdzono zaostrzenie choroby
podstawowej (w badaniu tym nie było grupy
kontrolnej obejmującej osoby nieszczepione). Natomiast w badaniu, w którym uczestniczyły dorosłe
kobiety z SLE, nie wykazano różnicy w stopniu
aktywności choroby między grupą szczepioną i nieszczepioną. Badania populacyjne wskazują
również, że 4-walentna szczepionka przeciwko
HPV nie wpływa na zapadalność na nową chorobę
autoimmunizacyjną u dziewcząt i kobiet, u których
już wcześniej rozpoznano chorobę z tej grupy
(p. Ocena bezpieczeństwa 4-walentnej szczepionki przeciwko HPV w Danii i Szwecji – przyp. red.).
Zalecenia dotyczące szczepionek „żywych”
Zalecenia te odnoszą się jedynie do systemowych szczepionek atenuowanych, podawanych drogą wstrzyknięć domięśniowych lub podskórnych. Nie obejmują one szczepionek podawanych na błony śluzowe (takich jak „żywa” szczepionka przeciwko grypie i szczepionka przeciwko rotawirusom), dla których nie dysponujemy danymi o bezpieczeństwie u dzieci w immunosupresji.
W badaniu z randomizacją, w którym uczestniczyło
137 dzieci chorych na MIZS, w tym 60 leczonych
MTX (mediana dawki 11 mg/m2/tydz.) i 15 leczonych
inhibitorem TNF, podanie drugiej (uzupełniającej)
dawki MMR nie spowodowało zaostrzenia
choroby podstawowej, nie stwierdzono również
żadnego przypadku zakażenia drobnoustrojem
szczepionkowym (przed szczepieniem wstrzymano
podawanie leków biologicznych na okres wynoszący
pięciokrotność czasu półtrwania leku – przyp.
red.). U wszystkich pacjentów wykazano znamienne
zwiększenie stężenia swoistych przeciwciał
(stężenie przeciwciał przeciwko odrze i różyczce
jest wiarygodnym wskaźnikiem ochrony przed
zachorowaniem).
Dane z innych badań wskazują na dobrą immunogenność
MMR u dzieci z AIIRD, podobną
do immunogenności stwierdzanej u dzieci nieprzyjmujących
LMPCh. U dzieci chorych na AIIRD obserwowano
jednak szybsze zanikanie przeciwciał
przeciwko śwince i różyczce. Wyniki dotyczące
przeciwciał przeciwko odrze były zmienne.
W ciągu ostatnich 10 lat zdarzenia niepożądane
po podaniu MMR oceniono w kilku badaniach, w których uczestniczyli również pacjenci leczeni
biologicznymi LMPCh, takim jak inhibitory TNF
(123 osoby), inhibitory Il-1 (26 osób) i Il-6 (6 osób).
Nie stwierdzono żadnego przypadku zakażenia
drobnoustrojem szczepionkowym, a odnotowane
zdarzenia niepożądane miały łagodny przebieg
(np. gorączka, reakcje miejscowe, objawy grypopodobne).
Zalecenia te wynikają z większego ryzyka zakażenia
wirusem ospy wietrznej i półpaśca (VZV), w tym również zakażenia o ciężkim przebiegu, u nieodpornych dzieci z AIIRD oraz z danych
dotyczących bezpieczeństwa szczepienia przeciwko
ospie wietrznej w tej grupie pacjentów. Grupa
robocza nie zaleca wstrzymywania leczenia
ze względu na planowane podanie szczepionki
przeciwko ospie. Preferowaną opcją jest szczepienie
dzieci, które w ramach leczenia otrzymują
tylko MTX.
W opublikowanych dotąd badaniach uzyskano
następujące wyniki:
- Dzieci chore na chorobę Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego były narażone na większe ryzyko hospitalizacji z powodu ospy wietrznej niż ogólna populacja.
- W grupie 185 dzieci leczonych etanerceptem z powodu MIZS opisano 4 przypadki zakażenia VZV o przebiegu od łagodnego do ciężkiego (w badaniu oceniano skuteczność i bezpieczeństwo etanerceptu – przyp. red.).
- W badaniu obejmującym 156 dzieci z MIZS w podgrupach leczonych etanerceptem i MTX obserwowano podobną zapadalność na zakażenia VZV i ciężkość ich przebiegu.
- W porównaniu z ogólną populacją, dzieci z AIIRD leczone inhibitorem TNF były narażone na większe ryzyko zachorowania na ospę wietrzną lub półpasiec (wskaźniki hospitalizacji 1,9 vs 26/100 000 osobolat).
- Większość dzieci chorych na AIIRD wytworzyła swoiste przeciwciała po szczepieniu przeciwko ospie wietrznej, a swoista odpowiedź T-komórkowa była podobna do odpowiedzi uzyskiwanej u zdrowych dzieci. Korelacja między odpowiedzią humoralną i komórkową a ochroną przed zachorowaniem jest jednak niepewna. Dane o skuteczności szczepienia przeciwko ospie wietrznej u osób w immunosupresji pochodzą z badań przeprowadzonych pod koniec lat 70. XX wieku. U dzieci chorych na białaczkę w fazie remisji skuteczność szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną wyniosła 85%. W przypadku zachorowania mimo szczepienia choroba miała łagodny przebieg.
- Dane dotyczące bezpieczeństwa szczepionki
przeciwko ospie wietrznej u dzieci chorych
na AIIRD bez wykładników wcześniejszego
zakażenia VZV można uzyskać z kilku badań, w których uczestniczyły dzieci leczone
GKS w małych dawkach (n = 20), MTX (n = 60), inhibitorami TNF (n = 8), IL-6 (n = 5) i IL-1 (n = 5). U żadnego dziecka nie zaobserwowano
powikłanego lub rozsianego zakażenia
VZV ani zaostrzenia choroby podstawowej.
U 3 dzieci wystąpiła łagodna osutka ospopodobna. W 1 badaniu dzieci z AIIRD, które spełniły
kryteria kwalifikacji do szczepienia przeciwko
ospie wietrznej (m.in. liczba leukocytów ≥3000/mm3, liczba limfocytów ≥1200/mm3, stężenie
IgG w surowicy ≥5,0 g/l, w przypadku intensywniejszego
leczenia immunosupresyjnego, w tym
biologicznego, dodatkowo liczba limfocytów
T CD4+ ≥200/mm3 wraz z prawidłową funkcją
limfocytów w teście stymulacji mitogenami –
przyp. red.), dobrze tolerowały szczepionkę. Nie
zgłoszono żadnego zdarzenia niepożądanego.
Zalecenie 7. U wszystkich chorych leczonych immunosupresyjnie należy unikać szczepienia przeciwko żółtej gorączce (siła zalecenia D, zgodność 9 [93%]).
Nie ma danych dotyczących bezpieczeństwa szczepienia pierwotnego przeciwko żółtej gorączce u dzieci chorych na AIIRD. U chorego na nieswoistą chorobę zapalną jelit leczonego MTX i infliksymabem, zaszczepionego przypadkowo przeciwko żółtej gorączce, obserwowano wysoką gorączkę, silny ból głowy, osłabienie i przejściową hipertransaminazemię, a 6 dni po szczepieniu potwierdzono wiremię na podstawie badania PCR. W innym przypadku niezamierzonego zaszczepienia przeciwko żółtej gorączce osoby leczonej adalimumabem nie odnotowano objawów niepożądanych.
U zaszczepionych wcześniej osób planujących podróż do obszarów endemicznych żółtej gorączki zaleca się oznaczenie swoistych przeciwciał. Szczepienie można wykonać, jeśli możliwe jest wstrzymanie leczenia immunosupresyjnego.(W oryginale 147 pozycji piśmiennictwa.)