Pełna treść artykułu jest dostępna w publikacji: WS - 2009/02 Medycyna Praktyczna Pediatria
Komentarz
Pierwszy raz wytyczne wiodących europejskich towarzystw naukowych ESPID i ESPGHAN przygotowano wspólnie według wiarygodnej metodyki. W celu zidentyfikowania wszystkich dostępnych danych naukowych prace rozpoczęto od sformułowania kilkunastu ważnych z praktycznego punktu widzenia pytań klinicznych, które stanowiły podstawę przeglądów systematycznych. Listę pytań opublikowano w oryginale wytycznych w artykule omawiającym metodykę zaleceń;[1] tego tekstu nie przetłumaczono na język polski i z braku miejsca nie zamieszczono w niniejszym Wydaniu Specjalnym. Zainteresowanych odsyłam do oryginalnej publikacji lub strony internetowej "Journal Pediatric Gastroenterology and Nutrition" (www.jpgn.org). Zawiera ona również tabele danych z opisem zakwalifikowanych do analizy badań z randomizacją i ich wynikami. Dla lekarzy praktyków nie są to informacje istotne, są natomiast niezbędne dla ekspertów opracowujących lokalną (np. krajową) adaptację wytycznych.[1] Niestety, wiele z tych pytań pozostało bez odpowiedzi ze względu na brak badań klinicznych.
Konserwatywne podejście ekspertów ESPID/ESPGHAN, polegające na ścisłym przestrzeganiu protokołu badań klinicznych (schematu szczepienia, wieku niemowląt zakwalifikowanych do badań itp.) oraz przedkładaniu twardych dowodów dotyczących bezpieczeństwa nad potencjalne korzyści szczepienia, spowodowało, że kilka zaleceń różni się od zawartych w wytycznych innych organizacji (np. Amerykańskiej Akademii Pediatrii [AAP] i Amerykańskiego Komitetu Doradczego ds. Szczepień [ACIP])[2,3] lub zarejestrowanej charakterystyce produktu leczniczego (SPC) obu szczepionek.[4,5]
1. Górna granica wieku podania pierwszej dawki. W badaniach klinicznych obu szczepionek, w których wykazano ich bezpieczeństwo, niemal wszystkie niemowlęta otrzymały pierwszą dawkę w wieku 6–12 tygodni.[1] Eksperci ESPID/ESPGHAN, pamiętając o wcześniejszych doświadczeniach ze szczepionką rezusową Rotashield i ryzyku wgłobienia jelit u dzieci, które rozpoczynały szczepienie w wieku >3. miesięcy, zdecydowanie zalecają podanie pierwszej dawki do końca 12. tygodnia życia bez względu na rodzaj szczepionki, dopóki wyniki wiarygodnych badań klinicznych nie potwierdzą jednoznacznie, że późniejsze rozpoczynanie szczepienia jest bezpieczne. Ograniczenie to jest zgodne z zapisem w ulotce preparatu Rotateq, natomiast nie umieszczono go w ulotce szczepionki Rotarix.[4,5] W amerykańskich wytycznych ACIP dopuszczono rozpoczynanie szczepienia w przypadku obu preparatów do wieku 14 tygodni i 6 dni. Zmiana ta nie wynikała jednak z analizy wiarygodnych danych naukowych, a była wynikiem przekonania, że liberalizacja kryteriów umożliwi zaszczepienie większego odsetka niemowląt przy prawdopodobnie podobnym profilu bezpieczństwa.[4] Autorzy wytycznych ESPID/ESPGHAN nie zgodzili się na takie stanowisko, gdyż brak jednoznacznych dowodów z badań klinicznych wskazujących na bezpieczeństwo rozpoczynania szczepienia u starszych dzieci może spowodować, że nawet przypadkowa zbieżność z naturalnie występującymi przypadkami wgłobienia jelita zostanie uznana za związek przyczynowo-skutkowy, co zagrozi całemu programowi szczepień przeciwko RV. W poprzedniej wersji wytycznych ACIP6 oraz AAP2 (dotyczących tylko szczepionki Rotateq) zalecano rozpoczynanie szczepienia do ukończenia 12. tygodnia życia.
2. Górna granica wieku zakończenia szczepienia. W badaniach obu szczepionek, w których wykazano ich bezpieczeństwo, niemal wszystkie niemowlęta otrzymały ostatnią dawkę do ukończenia 24. tygodnia życia, dlatego też w wytycznych ESPID/ESPGHAN konsekwentnie i zdecydowanie zalecono, aby nie kontynuować szczepienia u dzieci starszych (p. wyżej).[1] Ograniczenie to jest zgodne z zapisem w ulotce szczepionki Rotarix, natomiast w ulotce preparatu Rotateq podano granicę 26 tygodni.[4,5] W najnowszych wytycznych ACIP dopuszcza podanie ostatniej dawki dowolnej szczepionki do ukończenia 8. miesiąca życia (p. wyżej),[4] co jednak nie spotkało się z akceptacją autorów wytycznych ESPID/ESPGHAN. W poprzedniej wersji wytycznych ACIP6 oraz AAP2 dotyczących tylko szczepionki Rotateq zalecano zakończenie szczepienia do 32. tygodnia życia.
3. Wcześniaki. Wytyczne ESPID/ESPGHAN zawierają słabe zalecenie szczepienia wcześniaków (zbyt skąpe dane naukowe, zwłaszcza dotyczące bezpieczeństwa). Oznacza to, że lekarz powinien w każdym przypadku indywidualnie rozważyć bilans korzyści i ewentualne ryzyko działań niepożądanych lub konsekwencji rezygnacji ze szczepienia. Zalecenie oparto na wynikach analizy podgrupy wcześniaków w badaniu REST (1005 szczepionych preparatem Rotateq),[7] wstępnych (niepublikowanych) danych dotyczących stosowania szczepionki Rotarix u około 130 wcześniaków oraz badaniach historycznych szczepionek przeciwko RV. Do badania REST zakwalifikowano zdrowe wcześniaki w wieku kalendarzowym 6–12 tygodni (nie stosowano wieku skorygowanego; mediana wieku ciążowego – 34 tyg.), a 92% z nich urodziło się >=32. tygodnia ciąży (p. Biegunka rotawirusowa - można szczepić wcześniaki – przyp. red.).[7] Zrezygnowano ze szczepienia wcześniaków z upośledzonym rozwojem i wzrastaniem, z zaburzeniami odporności oraz leczonych preparatami krwi.[7] Wyniki dotyczą więc zdrowych, stosunkowo dojrzałych wcześniaków i ze względów bezpieczeństwa szczepionkę tę można podawać w takiej właśnie grupie. Wyniki kolejnych badań mogą zmienić to zalecenie i jego siłę. W ulotkach obu szczepionek wcześniactwo nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, a ACIP i AAP – z uwagi na zwiększone ryzyko ciężkiego RVGE – zalecają szczepienie tej grupy dowolną ze szczepionek zgodnie z zaleceniami dla donoszonych niemowląt (wiek kalendarzowy), bez szczególnych ograniczeń.[2-5]
W polskim Programie Szczepień Ochronnych szczepienie przeciwko RV należy do grupy zalecanych, niefinansowanych z budżetu Ministra Zdrowia. Przypominam, że polscy lekarze są ustawowo zobowiązani (pod rygorem konsekwencji prawnych i finansowych) do przekazywania rzetelnych informacji na temat szczepień obowiązkowych i zalecanych wszystkim pacjentom i rodzicom dzieci, tak aby mogli oni podjąć optymalną dla siebie decyzję.
dr med. Jacek Mrukowicz
Polski Instytut Evidence Based Medicine w Krakowie
Redaktor naczelny "Medycyny Praktycznej – Pediatrii"
Piśmiennictwo do komentarza
1. Mrukowicz J.: European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID), European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) evidence-based recommendations for rotavirus vaccination in Europe. Appendix I&II: methods for the development of evidence-based recommendations. Evidence tables for Rotarix and Rotateq. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 2008; 46 (supl. 2): S49–75
2. AAP. Prevention of rotavirus disease: guidelines for use of rotavirus vaccine. Pediatrics, 2007; 119: 171–182
3. CDC. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2009; 58 (No. RR-02)
4. European Medicines Agency: RotaTeq Summary of Product Characteristics. (http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/rotateq/rotateq.htm; 14 grudnia, 2007)
5. European Medicines Agency: Rotarix Summary of Product Characteristics. (http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/rotarix/rotarix.htm; 14 grudnia, 2007)
6. CDC. Prevention of rotavirus gastroenteritis among infants and children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2006; 55 (No. RR-12)
7. Goveia M.G., Rodriguez Z.M., Dallas M.J. i wsp.: Safety and efficacy of the pentavalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine in healthy premature infants. Pediatr. Infect. Dis. J., 2007; 26: 1099–1104
8. Ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (z dnia 5.12.2008 r.). Dz.U. nr 234, poz. 1570
