Epidemiologia inwazyjnej choroby pneumokokowej – aktualizacja (2018 r.)

Skróty: IChP – inwazyjna choroba pneumokokowa, KOROUN – Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego

Jaka jest epidemiologia IChP w Polsce? Które typy pneumokoka są najczęstszą przyczyną zachorowań u dzieci, a które u dorosłych?

W Polsce istnieją dwa systemy rejestracji przypadków inwazyjnej choroby pneumokokowej (IChP). Pierwszy, obowiązkowy, nadzorowany przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH), rejestruje zakażenia pneumokokowe na podstawie zgłoszeń przesyłanych ze szpitali do stacji sanitarno-epidemiologicznych. Drugi, dobrowolny, obejmujący przypadki potwierdzane laboratoryjnie w Krajowym Ośrodku Referencyjnym ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) w Narodowym Instytucie Leków, pozwala na charakterystykę izolatów, w tym określenie ich typów serologicznych, wrażliwości na leki, a niekiedy podobieństwa i przynależności do międzynarodowych klonów. Według danych NIZP–PZH, w Polsce w 2017 roku zarejestrowano 1155 przypadków IChP, co daje zapadalność ogólną 3,01/100 000 mieszkańców. Należy jednak podkreślić, że liczba zachorowań na IChP jest w Polsce niedoszacowana, dlatego często zamiast zapadalności posługujemy się terminem „wykrywalność IChP”, zwłaszcza w przypadku zakażeń potwierdzonych laboratoryjnie w KOROUN. Przyczyną niedoszacowania jest wcześniejsza antybiotykoterapia oraz wciąż zbyt rzadkie zlecanie posiewów krwi, o czym świadczą m.in. duże różnice w wykrywalności zachorowań w poszczególnych województwach (np. w 2017 r. 7,20 u dzieci <5. rż. w województwie pomorskim, ale 0/100 000 w województwie lubuskim, świętokrzyskim i warmińsko-mazurskim). W 2017 roku KOROUN potwierdził laboratoryjnie 870 przypadków IChP (ogólna wykrywalność 2,26/100 000 mieszkańców). W Polsce, tak jak na całym świecie, zakażenia pneumokokowe, w tym inwazyjne, występują we wszystkich grupach wiekowych, ale największą zapadalność obserwuje się w skrajnych grupach wiekowych, czyli u dzieci <2. roku życia i dorosłych >65. roku życia. Według danych KOROUN, w 2017 roku w wymienionych grupach wiekowych wykrywalność wyniosła odpowiednio 4,69 i 6,55/100 000.

Na podstawie różnic w budowie otoczki polisacharydowej wyróżniono ponad 90 typów serologicznych pneumokoków, z których kilkanaście odpowiada za większość zakażeń inwazyjnych na świecie. Rozpoznanie, które serotypy odpowiadają na danym terenie za zakażenia, jest niezwykle istotne, ponieważ dostępne szczepionki zawierają w swym składzie ograniczoną liczbę antygenów polisacharydowych. W roku 2017 za zakażenia inwazyjne u dzieci <2. roku życia (n = 33) najczęściej odpowiadały pneumokoki (ryc. 1.) należące do typów serologicznych 14 (15,2%), 1, 19A i 22F (9,1% każdy). Wśród dorosłych (>18. rż., n = 733) za zachorowania na IChP w roku 2017 odpowiadały najczęściej izolaty o serotypach 3 (23,2%), 4 (8,7%), 14 (8,2%), 19A (5,8%) i 22F (4,5%).

Ryc. 1. Liczba izolatów danego serotypu odpowiedzialnych za chorobę pneumokokową u dzieci <2. rż. w 2017 r. (n = 33). Kolorem czerwonym oznaczono typy serologiczne, których antygeny są obecne w szczepionkach PCV-10 i PCV-13, kolorem granatowym obecne tylko w PCV-13, a kolorem niebieskim serotypy nieuwzględnione w szczepionkach.

Na podstawie dystrybucji występujących w Polsce u chorych na IChP serotypów i składu antygenowego szczepionek mówi się o tzw. teoretycznym pokryciu szczepionkowym (p. także Teoretyczne pokrycie serotypów pneumokoka a skuteczność szczepionek przeciwko pneumokokom – przyp. red.).* W latach 2013–2017 dla 10-walentnej (PCV-10) i 13-walentnej (PCV-13) skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom pokrycie to wyniosło u dzieci <2. roku życia odpowiednio 55,7 i 73,4%, u dzieci <5. roku życia 53,9 i 75,1%, a w całej populacji 38,7 i 67,3%. W 2017 roku pokrycie to wynosiło natomiast odpowiednio 45,5 i 63,6%, 49,0 i 66,7% oraz 35,7 i 65,8%.

Najwięcej zgonów w roku 2017 spowodowały izolaty serotypu 3 (n = 54), 19A (n = 13), 4 i 22F (n = 12 każdy) oraz 6B (n = 9). Ogólny wskaźnik śmiertelności z powodu IChP o znanym przebiegu zakażenia wyniósł 32,6%, ale różnił się znacznie dla poszczególnych typów serologicznych. Największy wskaźnik śmiertelności odnotowano dla pneumokoków o serotypach 11A (42,1%), 6B (36,0%), 18C (35,3%), 22F (29,3%) i 3 (29,2%), biorąc pod uwagę serotypy reprezentowane przez co najmniej pięć izolatów.

Coraz częściej obserwuje się niewrażliwość pneumokoków na stosowane antybiotyki, zwłaszcza u najmłodszych dzieci. Poziom niewrażliwości pneumokoków odpowiedzialnych za IChP jest średnio ponad 2-krotnie większy u dzieci <5. roku życia niż u osób >5. roku życia (ryc. 2.). Wielolekooporność, tzn. niewrażliwość na co najmniej trzy klasy antybiotyków, w najwyższym stopniu dotyczy izolatów o serotypach 19A, 19F, 6B i 14.

Ryc. 2. Odsetki inwazyjnych pneumokoków niewrażliwych na wybrane antybiotyki i izolatów wielolekoopornych (niewrażliwych na co najmniej trzy klasy antybiotyków – MDR) u dzieci <5. rż. i w pozostałej populacji w 2017 r.

* Od Redakcji: Pojęcia „teoretyczne pokrycie szczepionkowe” nie należy mylić ze skutecznością poszczególnych szczepionek w zapobieganiu IChP. Stopień ochrony zależy bowiem nie tylko od składu antygenowego preparatu i występowania poszczególnych serotypów w danej populacji, ale również od odpowiedzi organizmu na podane antygeny oraz ochrony krzyżowej pomiędzy serotypami (a tych parametrów nie uwzględnia koncepcja tzw. teoretycznego pokrycia szczepionkowego).