Jakie są aktualne przeciwwskazania do szczepienia przeciwko rotawirusom?

Przeciwwskazania to:

1. zbyt późny wiek na rozpoczęcie lub zakończenie szczepienia (p. Jaki jest schemat podawania szczepionek przeciwko rotawirusom i jak je stosować w praktyce? – przyp. red.)
2. potwierdzone wgłobienie jelita w wywiadzie (w takich przypadkach istnieje zwiększone ryzyko powtórzenia się wgłobienia)
3. nieskorygowane strukturalne wady przewodu pokarmowego usposabiające do wgłobienia jelita (np. torbiel jelita, duże polipy, zdwojenie przewodu pokarmowego – bardzo rzadkie przypadki)
4. ciężkie niedobory odporności komórkowej (zwłaszcza ciężki złożony niedobór odporności [SCID] ze względu na ryzyko przewlekłej biegunki z wyniszczeniem i przewlekłym wydalaniem wirusów zawartych w szczepionkach przeciwko RV) – na etapie kwalifikacji do szczepienia ważne jest zweryfikowanie wyniku pourodzeniowego badania przesiewowego w kierunku SCID (wprowadzono go pilotażowo w całej Polsce jesienią 2025 r.) i dokładne zebranie wywiadu w kierunku ciężkich niedoborów odporności komórkowej u najbliższych krewnych (np. SCID u starszego rodzeństwa), a w razie ich mocnego podejrzenia, przed podjęciem decyzji o szczepieniu niemowlęcia należy wykluczyć podobne zaburzenie (ryzyko wystąpienia ciężkiego złożonego niedoboru odporności u dziecka jest w takich przypadkach większe niż przeciętne)
5. stosowanie silnych immunosupresyjnych leków biologicznych u matki w ciąży (antagoniści TNF-α [infliksymab, adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab], interleukiny-1 [anakinra], interleukiny-6 [tocilizumab] lub anty-CD20 [rytuksymab]) – z uwagi na możliwą ekspozycję dziecka na te leki wywołującą istotny niedobór odporności, który utrzymuje się kilka (5–6) miesięcy, szczepienie „żywymi” szczepionkami jest zasadniczo przeciwwskazane przez 6 miesięcy po podaniu ostatniej dawki leku matce (aktualne zalecenia brytyjskiego Joint Committee on Vaccination and Immunisation [JCVI], American Academy of Pediatrics [AAP] oraz kanadyjskiego National Advisory Committee on Immunization, a także Charakterystyki Produktu Leczniczego [ChPL] tych leków), co w przypadku stosowania leku u matki w III trymestrze ciąży praktycznie uniemożliwia szczepienie z uwagi na zalecane ograniczenie górnej granicy wieku na podanie pierwszej dawki szczepionki (choć niektóre towarzystwa reumatologiczne i gastroenterologiczne w ostatnich 2 latach liberalizują swoje wcześniejsze ograniczenia dotyczące szczepienia przeciwko RV w tej grupie dzieci, to opierają się na danych bardzo niskiej jakości, a nowe zalecenia dopuszczające szczepienie są warunkowe [słabe], dlatego na razie sugeruję nadal kierować się wymienionymi wyżej rekomendacjami JCVI, AAP i kanadyjskimi); wyjątkiem od tej reguły jest zgodnie z aktualnymi wytycznymi AAP certolizumab, który nie zawiera fragmentu krystalizującego (Fc) występującego w kompletnych przeciwciałach, dlatego nie podlega czynnemu transportowi przez łożysko (lek przenika przez barierę łożyskową biernie w małym lub znikomym stopniu, więc ryzyko istotnej immunosupresji u dziecka jest znikome [p. także: Kiedy podać „żywe” szczepionki dziecku matki leczonej lekiem biologicznym w czasie ciąży?]); przeciwwskazanie to nie dotyczy także leczenia matki w ciąży glikokortykosteroidami, cyklosporyną, takrolimusem lub azatiopryną
6. potwierdzona ciężka reakcja alergiczna na poprzednią dawkę szczepionki
7. potwierdzona ciężka reakcja alergiczna na substancje zawarte w szczepionce.

Sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności.
Zgodnie z zaleceniami European Society for Pediatric Infectious Diseases (ESPID) oraz Infectious Diseases Society of America (IDSA), a także brytyjskimi lub australijskimi, można rozważyć zaszczepienie niemowlęcia z bezobjawowym zakażeniem HIV lub urodzone przez matkę HIV-dodatnią. Dotychczasowe obserwacje (choć na względnie małej populacji) wskazują, że tolerancja i bezpieczeństwo szczepionek w tej grupie są podobne jak u niezakażonych HIV rówieśników. W Charakterystyce Produktu Leczniczego (ChPL) preparatu Rotateq znalazł się zapis, że z powodu ograniczonej liczby danych nie zaleca się podawania tej szczepionki niemowlętom z bezobjawowym zakażeniem HIV. Nie jest to jednak formalne przeciwwskazanie, a ryzyko związane z zachorowaniem na biegunkę RV wydaje się w tej populacji większe niż teoretyczny NOP. Podobnego zapisu nie ma w ChPL szczepionki Rotarix.

Duża zawartość sacharozy w obu szczepionkach (ok. 50%) może być względnym przeciwwskazaniem do szczepienia dzieci z wrodzonymi zaburzeniami trawienia i wchłaniania jedno- lub dwucukrów (nietolerancja fruktozy, zaburzenia wchłaniania glukozy-galaktozy, niedobór sacharazy-izomaltazy), choć ryzyko klinicznie jawnej biegunki jest w takich przypadkach raczej małe z uwagi na bardzo małą bezwzględną dawkę sacharozy w szczepionce.

W badaniach klinicznych, w których oceniano bezpieczeństwo i tolerancję szczepionek, nie uczestniczyły niemowlęta po rozległych resekcjach jelita z powodu martwiczego zapalenia jelit (NEC). Stan ten nie jest jednak bezwzględnym przeciwwskazaniem do szczepienia, jeśli nie ma innych przeszkód. Ponieważ RV replikuje się w jelicie cienkim, nie wiadomo, jak taki zabieg wpływa na skuteczność szczepionki, natomiast nie jest przesłanką do obaw dotyczących bezpieczeństwa. Decyzja o szczepieniu w takich przypadkach zależy od stanu dziecka, jego wieku, rozległości zabiegu, ryzyka zakażenia RV oraz indywidualnej oceny lekarza oraz oczekiwań rodziców.

Choroba Hirschsprunga także nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia, również na etapie wyłonienia sztucznego odbytu (przetoki). Jeśli stan ogólny dziecka pozwala na szczepienie i nie ma innych przeciwwskazań, to szczepienie przeciwko RV warto rozważyć ze względu na planowane w przyszłości częste pobyty w szpitalu (czyli zwiększone ryzyko szpitalnej biegunki RV) podczas kolejnych etapów leczenia wady.

Żywienie enteralne przez zgłębnik nosowo-żołądkowy, nosowo-jelitowy lub gastrostomię (np. z powodu skrajnego wcześniactwa, chorób układu nerwowego, wad przełyku itp.) również nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko RV. Jeśli dziecko nie może przyjmować nawet małej objętości płynu doustnie (dawka szczepionki Rotateq to 2 ml, a Rotarix to 1,5 ml; szczepienie p.o. jest preferowaną drogą), to szczepionkę można podać przez zgłębnik, przepłukując go następnie niewielką objętością fizjologicznego roztworu soli, aby cała podana dawka przemieściła się do przewodu pokarmowego dziecka.

Szczepienie należy natomiast opóźnić w przypadku ostrej choroby o cięższym przebiegu (z gorączką lub bez gorączki), w tym wymiotów i biegunki. Łagodna choroba nie jest jednak przeciwwskazaniem i jeśli wykonanie szczepienia w zalecanym wieku po ustąpieniu objawów byłoby kłopotliwe lub niemożliwe, można podać szczepionkę.

Ekspozycji niemowlęcia na immunosupresyjne leki biologiczne (anty-TNF-α, anty-IL-1, anty-IL-6, anty-CD20) podczas karmienia piersią lub mlekiem kobiecym, jeśli matka dziecka otrzymuje taką terapię w okresie laktacji, aktualnie nie uznaje się już za przeciwwskazanie do szczepienia przeciwko RV. Leki te to w większości modyfikowane przeciwciała klasy IgG1, które bardzo słabo przenikają do mleka kobiecego. Dodatkowo ich białkowe cząsteczki ulegają denaturacji i degradacji w przewodzie pokarmowym dziecka. W wyniku tego ich stężenie we krwi dzieci karmionych piersią przez leczone kobiety jest zazwyczaj niewykrywalne lub bardzo małe (<2–5% stężenie w surowicy matki, zależnie od leku i dawki), znaczniej poniżej poziomu, który może wywołać istotną immunosupresję.