Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych. Cz. 5: wścieklizna

08.07.2019
dr n. med. Jan Ciećkiewicz
Instytut Ratownictwa Medycznego w Krakowie

lek. Marzena Kościelna
Niepubliczny Zakład Opieki Zdrowotnej Ewa Drohomirecka-Zach & Małgorzata Zawiślan w Krakowie; Medycyna Praktyczna w Krakowie

Konsultowały: dr n. med. Weronika Rymer, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; lek. wet. Hanna Bobka, specjalista chorób psów i kotów; dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PSSE – Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, RABV – wirus wścieklizny, T – nieskojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, Td – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy

Opis przypadku (cz. 1.)

Do lekarza przyjmującego pacjentów w podmiejskim gabinecie zgłosił się 17-letni chłopiec, którego przed chwilą pogryzł pies. Pacjent wszedł do gabinetu żwawym krokiem, podtrzymując swoją lewą rękę, z której kapała krew. Towarzyszyła mu matka. Chłopiec właściwie nie wiedział, jak doszło do zdarzenia, ponieważ od dawna dobrze zna psa, który go pogryzł. Pies ten zwykle zachowywał się przyjaźnie, a nawet pozwalał się głaskać. Tym razem jednak, kiedy chłopiec się nad nim pochylił, pies ugryzł go w rękę. Razem z pacjentem przyszedł właściciel psa. Mężczyzna powtarzał, że nie wie, jak to się mogło stać, ale zauważył, że od kilku dni pies zachowywał się inaczej niż zwykle.
Lekarz obejrzał ranę, która rzeczywiście była niewielka, ale podejrzewał przebicie całej grubości skóry. Na grzbietowej powierzchni lewej ręki widoczne były płytkie zadrapania, a proksymalnie w stosunku do stawu śródręczno-paliczkowego III znajdowała się krwawiąca rana o długości około 1 cm.
Lekarz, jak zawsze w podobnych sytuacjach, zapytał o alergie, przyjmowane leki, a zwłaszcza o otrzymane szczepienia, przebyte choroby, ostatni posiłek oraz o przebieg zdarzenia (wg schematu SAMPLE – p. ramka 1.). Na podstawie wywiadu dowiedział się, że pacjent nie jest na nic uczulony, obecnie nie przyjmuje żadnych leków i był szczepiony zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, a więc ostatnią dawkę szczepionki przeciwko tężcowi przyjął w 14. roku życia. Jak w przypadku każdego ugryzienia przez zwierzę, lekarz musi uwzględnić ryzyko wścieklizny.

Ramka 1. SAMPLE – schemat zbierania wywiadu w stanach nagłych

S (signs/symptoms) – objawy
A (allergies) – uczulenia (na leki, inne substancje chemiczne, jady owadów)
M (medication) – stosowane leki
P (past and present illnesses of significance) – przebyte i obecne choroby
L (last food and drink) – ostatnio spożyte posiłki i napoje
E (events leading up to the patient’s presentation) – jak doszło do zdarzenia

Wścieklizna

Wścieklizna jest bardzo groźną wirusową chorobą odzwierzęcą, na którą mogą zapadać wszystkie ssaki. Występuje ona endemicznie w środowisku dzikich zwierząt, z których każdy gatunek ma właściwy sobie biotyp wirusa wścieklizny (rabies virus – RABV). Ogranicza to nieco szerzenie się choroby, gdyż nie u każdego pokąsanego zwierzęcia innego gatunku się ona rozwija. Dzięki różnorodności biotypów wirusa prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia na człowieka po pogryzieniu przez zajęczaki czy małe gryzonie (np. wiewiórki, szczury) jest niewielkie, ale i tego niebezpieczeństwa nie należy lekceważyć. Każdy ssak, u którego dochodzi do rozwoju choroby i w którego ślinie znajdują się wirusy, może przekazać je innym ssakom, także człowiekowi, w przypadku dostania się śliny do rany lub na błony śluzowe. Mniejsze ryzyko zakażenia wiąże się z oślinieniem przez chore zwierzę uszkodzonej skóry. Materiałem zakaźnym poza śliną jest tkanka nerwowa chorego zwierzęcia; wirus jest oporny na niskie temperatury i może się dość długo utrzymywać w wilgotnym środowisku – do zakażenia (np. u psa lub kota) może zatem dojść w wyniku spożycia padliny chorego zwierzęcia.
W przypadku ludzi do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku pogryzienia przez psy, a znacznie rzadziej koty, natomiast spośród zwierząt dzikich – przez nietoperze. Obowiązkowe szczepienia przeciwko wściekliźnie psów oraz zalecane szczepienia kotów znacznie ograniczyły występowanie wścieklizny wśród zwierząt domowych w krajach rozwiniętych. Obecnie w Polsce głównym rezerwuarem choroby jest populacja nietoperzy i lisów, jednak zagrożenie ze strony tych ostatnich udaje się zmniejszyć dzięki programowemu rozkładaniu szczepionki w lasach. Warto przy tym zaznaczyć, że szczepionka ta zawiera żywe, atenuowane wirusy. Przypadkowy kontakt człowieka z jej płynną zawartością należy również traktować jako narażenie na RABV i zastosować profilaktykę poekspozycyjną.
Na świecie co roku notuje się około 55 000 zgonów z powodu wścieklizny – głównie w krajach Azji i Afryki. Większość z nich dotyczy osób <15. roku życia, najczęściej płci męskiej, choć choroba może wystąpić w każdej grupie wiekowej. W Europie wścieklizna występuje rzadko nie tylko dzięki programom szczepień ochronnych zwierząt, ale także rygorystycznie przestrzeganym przepisom dotyczącym szczepień poekspozycyjnych i szczepieniom profilaktycznym (przedekspozycyjne) osób z grupy zwiększonego ryzyka zetknięcia się ze wścieklizną. Należą do nich weterynarze i pracownicy leśni, a także podróżni wybierający się w odległe rejony Azji, zwłaszcza do Chin i Indii, gdzie istnieje poważny problem szerzenia się tej choroby. Niektóre kraje europejskie są całkowicie wolne od wścieklizny (np. Wielka Brytania, Francja i Niemcy).

Rozwój choroby

RABV wykazuje powinowactwo do tkanki nerwowej. Przez pierwszych kilkadziesiąt godzin utrzymuje się w miejscu wniknięcia (zwykle w ranie), mnożąc się w miocytach, a następnie przez złącze nerwowo-mięśniowe przedostaje się do tkanki nerwowej, skąd wędruje w kierunku zwojów międzykręgowych. Obecność wirusa w zwoju międzykręgowym łączy się zwykle z przeczulicą w miejscu pierwotnego zakażenia, co jest ważnym, prodromalnym objawem choroby. Od tej chwili wirus przemieszcza się znacznie szybciej i dostaje się do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), gdzie intensywnie namnaża się, głównie w istocie szarej, i powoduje gwałtowny rozwój zapalenia mózgu. Stąd ponownie wzdłuż autonomicznych włókien eferentnych przenika do tkanek obwodowych i śliny. Droga wirusa do OUN pozwala zrozumieć, dlaczego choroba rozwija się w różnym czasie od ekspozycji. Najszybciej ujawnia się po ugryzieniu w głowę lub szyję oraz po rozległych zranieniach, a znacznie wolniej po drobnych zadrapaniach dalszych części kończyn. W tym czasie wirus znajduje się w utajeniu, dlatego niekiedy chorzy nie pamiętają momentu, w którym mogło dojść do zakażenia. Okres inkubacji w zdecydowanej większości przypadków trwa 20–90 dni. Najkrótsze opisane okresy wylęgania wścieklizny wynosiły kilka dni, a najdłuższe kilka lub nawet >19 lat.

Objawy

Po wniknięciu RABV do OUN pojawiają się objawy prodromalne, takie jak parestezje w miejscu zwykle już zagojonej rany (u 50% chorych), nudności, gorączka, dreszcze, niepokój, wymioty, biegunka, bezsenność lub nadmierna senność i apatia – jest to tzw. faza zwiastunów. Po kilku dniach występują objawy zapalenia mózgu (faza neurologiczna), które może przebiegać w postaci mózgowej, z napadami silnego pobudzenia i/lub w postaci porażennej.
Faza pobudzenia psychoruchowego niekiedy przebiega z omamami, utratą świadomości oraz kilkuminutowymi napadami szału i jest przeplatana dłuższymi okresami bez tych objawów, z zachowaniem świadomości. Epizody pobudzenia mogą występować samoistnie lub pod wpływem rozmaitych bodźców słuchowych, wzrokowych lub innych (np. powiew powietrza w twarz). Niekiedy towarzyszą im też inne objawy, takie jak drgawki uogólnione i ogniskowe, zaburzenia rytmu serca, wzrost temperatury ciała. Ponadto występują fascykulacje mięśni, nadmierne ślinienie się, zwiększona potliwość lub poszerzenie źrenic na skutek zaburzeń układu wegetatywnego. W 50% przypadków występuje wodowstręt wywołany strachem przed bolesnymi skurczami przepony i dodatkowych mięśni oddechowych przy próbach picia płynów. Nadmierne ślinienie się i obawa przed połykaniem powodują ślinotok. Hydrophobiaaerophobia stanowią patognomoniczne objawy wścieklizny. Ostra faza nerwowa może się zakończyć zatrzymaniem krążenia i oddychania lub przejść w postać porażenną.
U około 1/5 chorych choroba przyjmuje postać porażenną, bez pobudzenia psychoruchowego. W obrazie klinicznym od początku dominuje niedowład i postępujące porażenie. Porażenie jest wstępujące i może przypominać zespół Guillaina i Barrégo.
Trzecią, ostatnią fazę choroby stanowi śpiączka. Po tygodniu utrzymywania się ostrych objawów neurologicznych następuje niewydolność oddechowa.
Praktycznie wszyscy chorzy z rozwiniętymi objawami, bez względu na podejmowane próby leczenia, umierają w ciągu 14 dni. „Praktycznie”, ponieważ w historii opisano pojedyncze, zupełnie wyjątkowe przypadki wyzdrowienia pacjentów z objawami (<10 przypadków na świecie; dotyczyły one osób, które w przeszłości przebyły uodpornienie i poddano je bardzo intensywnemu leczeniu szpitalnemu; do dziś do końca nie wiadomo, dlaczego te osoby przeżyły – część ekspertów sugeruje, że były zakażone mniej zjadliwymi szczepami wirusa). Obecnie wścieklizna wciąż jest chorobą śmiertelną i nieuleczalną, której można jednak skutecznie zapobiegać, o czym w angielskojęzycznych raportach dotyczących zwalczania chorób zakaźnych czasem przypomina się łatwym do zapamiętania hasłem Rabies: 100% fatal, 100% preventable.* Zalecane postępowanie profilaktyczne i poekspozycyjne w przypadku ugryzienia może się więc wydawać w wielu przypadkach nadmierne w stosunku do ryzyka. Jednak obecnie jest to jedyny znany sposób zapobiegania zgonom z powodu tej choroby.

Opis przypadku (cz. 2.)

Zdając sobie sprawę z powagi sytuacji, lekarz zapytał właściciela zwierzęcia, na czym polegało dziwne zachowanie psa. Mężczyzna wyjaśnił, że pies od paru dni był okresami niespokojny, nie chciał jeść i stale lizał łapę w miejscu zranienia. Okazało się, że przed miesiącem pies uciekł z domu na kilka godzin i wrócił z łąki pogryziony. Właściciel zwierzęcia tłumaczył, że nie ma świadectwa szczepienia psa przeciwko wściekliźnie. Psem opiekowała się żona, a jego książeczka zdrowia gdzieś się zawieruszyła. Lekarz wyjaśnił, że koniecznie jeszcze dzisiaj trzeba się zgłosić z psem do weterynarza i przekazać mu te informacje. Nawet gdyby pies zachowywał się zupełnie zwyczajnie i był regularnie szczepiony, i tak musiałby przejść badanie weterynaryjne ze względu na wybór dalszego postępowaniem z chorym oraz bezpieczeństwo rodziny właściciela psa.

Zaopatrzenie rany i profilaktyka przeciwtężcowa

Lekarz wie, że ranę kąsaną zawsze traktuje się jak ranę pierwotnie zakażoną. Najważniejsze jest zatem jej prawidłowe oczyszczenie i obfite opłukanie, aby w ten sposób zmniejszyć ryzyko nie tylko zakażenia ropnego, ale także wścieklizny (nawet o 90%). U opisanego pacjenta lekarz dokładnie wymył ranę oraz otaczającą skórę, używając ciepłej, bieżącej wody i mydła. Nie hamował przy tym specjalnie krwawienia, ponieważ zależało mu przede wszystkim na szybkim usunięciu resztek śliny z tkanek. Dokładnie obejrzał ranę w poszukiwaniu ewentualnych ciał obcych (w razie takiego podejrzenia konieczne byłoby wykonanie zdjęcia rentgenowskiego). Następnie po odkażeniu skóry wokół rany płynem antyseptycznym (roztworem dichlorowodorku oktenidyny i alkoholu fenoksyetylowego) założył opatrunek, starając się przy tym, aby nie był zbyt szczelny. Lekarz wie, że ze względu na częsty rozwój zakażeń ropnych w ranach kąsanych, nawet w przypadku rozległych zranień należy unikać precyzyjnego zeszycia rany, zakładając raczej tzw. szew pierwotnie odroczony. Ewentualne defekty kosmetyczne można korygować w późniejszym terminie.
Lekarz rozważył wskazania do zastosowania profilaktycznej antybiotykoterapii, która u pacjentów ze stabilnym krążeniem, jak w opisywanym przypadku, może mieć formę doustną. Według wytycznych Infectious Diseases Society of America (2014) w przypadku ran kąsanych spowodowanych przez ssaki jest ona zalecana u pacjentów: (1) w immunosupresji, (2) z asplenią, (3) z zaawansowaną chorobą wątroby, (4) z obrzękiem okolicy rany (występującym przed ukąszeniem lub na jego skutek), (5) ze zranieniem umiarkowanym lub ciężkim, zwłaszcza zlokalizowanym w okolicy ręki lub twarzy, (6) gdy możliwe jest naruszenie okostnej lub torebki stawowej.3,4 Ostatecznie, z uwagi na lokalizację rany na ręce w bezpośrednim sąsiedztwie stawu, lekarz przepisał pacjentowi amoksycylinę z klawulanianem w dawce 1,0 g 2 razy/24 h przez 3–5 dni. Lekarz zalecił też, aby za 2–3 dni chory zgłosił się na wizytę kontrolną do swojego lekarza rodzinnego. Na koniec wizyty poinformował pacjenta i jego matkę o możliwych powikłaniach i ich objawach (zwłaszcza zakażeniu) oraz konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do chirurga w razie ich wystąpienia. Doradził, aby w razie potrzeby, w celu zmniejszenia obrzęku i bólu odciążyć i unieść kończynę (np. na temblaku z chusty trójkątnej).
Ponieważ od podania ostatniej dawki szczepionki przeciwko tężcowi upłynęło <5 lat, nie ma konieczności podawania przypominającej dawki szczepionki Td lub T ani surowicy przeciwtężcowej (tab. 1.). Pozostaje problem wścieklizny.

Tabela 1. Zasady swoistego zapobiegania tężcowi po zranieniu
Historia szczepień Ryzyko zachorowania na tężec
małea dużeb
osoba nieszczepiona, niekompletnie zaszczepiona lub brak dokumentacji szczepionka Tdc,d i kontynuacja szczepienia podstawowegoe szczepionka Tdc,d + swoista antytoksynaf, a następnie kontynuacja szczepienia podstawowegoe
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana >10 lat temu 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc + antytoksynaf
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana 5–10 lat temu 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc,d 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc,d
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana <5 lat temu immunoprofilaktyka niepotrzebna immunoprofilaktyka niepotrzebna lub w razie szczególnie dużego ryzyka zakażenia można rozważyć podanie 1 dawki przypominającej szczepionki Tdc,d
a świeże, mało zanieczyszczone rany, niezawierające martwych tkanek
b rany mocno zanieczyszczone lub zawierające zmiażdżone, martwe tkanki, opracowywane po upływie >24 h od zranienia; rany kłute, miażdżone i postrzałowe
c ew. szczepionki T (zgodnie z zaleceniami grupy polskich ekspertów u młodzieży i dorosłych kwalifikujących się do szczepienia przypominającego przeciwko krztuścowi należy rozważyć zastosowanie 1 dawki szczepionki dTpa [Adacel, Boostrix, Tdap Szczepionka SSI] – przyp. red.)
d Uwaga! W przypadku dzieci do 7. rż. wymagających uzupełnienia szczepienia przeciwko krztuścowi (jeżeli nie ma przeciwwskazań) należy wybrać szczepionkę DTP, która umożliwi dokończenie cyklu uodpornienia przeciwko krztuścowi – przyp. red.
e szczepienie podstawowe przeciwko tężcowi = 3 dawki wg schematu: 0, 1, 6 mies.
f swoista immunoglobulina w dawce 250 lub 500 j.m.
Przedrukowano z: Szczepienia obowiązkowe i zalecane. Cz. I. www.mp.pl/szczepienia

DTP – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi dla niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy i antygenów krztuśca, T – nieskojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, Td – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy

Profilaktyka wścieklizny

Każdy przypadek pogryzienia człowieka przez zwierzę, które może przenosić wściekliznę, należy traktować jak podejrzenie zarażenia człowieka RABV i przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną. Podejrzenie narażenia człowieka na wściekliznę podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE).
Nie ma żadnych testów do wykrywania obecności RABV w organizmie człowieka zaraz po ugryzieniu, a przeciwciała pojawiają się we krwi dopiero 7 dni po wystąpieniu pierwszych objawów rozwiniętej choroby, a więc w czasie, kiedy na jakikolwiek ratunek jest już za późno. W omawianej sytuacji pies jest znany i można go poddać badaniu, zatem zgodnie z zasadami profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny (tab. 2.) dalsze postępowanie z poszkodowanym mężczyzną będzie zależało od wyniku konsultacji weterynaryjnej psa. Właściciel musi zabrać psa na obserwację weterynaryjną (ramka 2.) i poinformować poszkodowanego o jej wyniku.

Tabela 2. Swoiste zapobieganie wściekliźnie u osób mających kontakt z chorym lub podejrzanym o wściekliznę zwierzęciema
Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem Stan zdrowia zwierzęcia Zapobieganieb
w chwili narażenia podczas obserwacji weterynaryjnejb
brak ran lub kontakt pośredni niepotrzebne
oślinienie zdrowej skóry niepotrzebne
oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania zwierzę zdrowe objawy wścieklizny rozpoczęcie szczepieniac z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia
zwierzę podejrzane o wściekliznę zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac – przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji
zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac
głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowychzwierzę zdrowe objawy wścieklizny natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d
zwierzę podejrzane o wściekliznę zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d – przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji
zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d
a Kwalifikację do szczepienia i profilaktyki czynno-biernej przeprowadza się w specjalistycznej poradni chorób zakaźnych.
b Rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego można odłożyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, jeśli nie wykazywało ono objawów choroby podczas ekspozycji. 15-dniową obserwację weterynaryjną można zastosować wyłącznie w odniesieniu do psa i kota.
c Swoiste zapobieganie czynne: szczepienie wg skróconego, poekspozycyjnego schematu zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki (5 dawek w: 0, 3., 7., 14. i 28. dniu lub 4 dawki w schemacie: 2 dawki w dniu 0, trzecia w 7. i czwarta w 21. dniu); jeżeli osoba narażona była wcześniej szczepiona przeciwko wściekliźnie, podaje się tylko 2 dawki przypominające szczepienia w odstępie 3 dni (nie należy wówczas podawać swoistej immunoglobuliny).
d Swoiste zapobieganie czynno-bierne: szczepienie jw. + jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki (maks. do 7. dnia po niej) + swoista immunoglobulina w dawce 20 j.m./kg mc.
Przedrukowano z: Szczepienia obowiązkowe i zalecane. Cz. I. www.mp.pl/szczepienia

Lekarz uświadomił właścicielowi psa, z jak poważną sprawą ma do czynienia, i przypomniał o obowiązku zaprowadzenia psa do lekarza weterynarii. Podkreślił przy tym, że ryzyko dotyczy również jego i innych domowników. Dokładnie opowiedział, jak przebiega proces obserwacji, ponieważ błędne przekonania na ten temat mogą być przyczyną prób uchylania się od tego obowiązku.

Ramka 2. Obserwacja weterynaryjna

W przypadku psów i kotów, które ugryzły człowieka i które można poddać badaniu, PSO w Polsce dopuszcza odroczenie szczepień poekspozycyjnych przeciwko wściekliźnie do czasu uzyskania wyników 15-dniowej obserwacji weterynaryjnej. Ocenę przeprowadza się niezależnie od historii szczepień zwierzęcia. W tym celu posiadacz zwierzęcia powinien się zgłosić do najbliższej lecznicy weterynaryjnej lub powiadomić Powiatowego Lekarza Weterynarii (dane kontaktowe https://pasze.wetgiw.gov.pl/piw/demo).
Ponieważ zwierzę, w którego ślinie występuje RABV, zwykle nie przeżywa dłużej niż 12 dni, obserwację prowadzi się przez 15 dni (w wyjątkowych sytuacjach można ją przedłużyć). Zwykle obejmuje ona 4 wizyty (w 1., 5., 10. i 15. dniu), podczas których weterynarz przeprowadza wywiad z posiadaczem zwierzęcia, a następnie je bada. Po rozpoczęciu obserwacji weterynarz wydaje zaświadczenie, w którym informuje, czy wyjściowo istnieje podejrzenie wścieklizny u zwierzęcia. Jeżeli zwierzę przeżyje i w czasie obserwacji nie rozwiną się u niego objawy, wyklucza się możliwość zarażenia ugryzionego człowieka.a Jeśli w trakcie obserwacji zwierzę padnie, wykonuje się badanie mikroskopowe tkanki mózgowej (podobnie jak w przypadku zabitego dzikiego zwierzęcia). Po ukończeniu obserwacji weterynarz wydaje stosowne zaświadczenie, które posiadacz powinien dostarczyć do poszkodowanego.
Jeżeli wynik obserwacji lub badania mikroskopowego potwierdzi wściekliznę u psa lub kota, ocena pod kątem wskazań do profilaktyki wścieklizny będzie dotyczyła nie tylko osoby pogryzionej, ale także posiadacza psa, domowników i innych osób, które mogły mieć styczność ze zwierzęciem (ocenę tę przeprowadza wówczas PSSE).
Udostępnienie (a zwykle także dostarczenie) zwierzęcia do badania weterynaryjnego jest obowiązkiem jego posiadacza. Jeżeli ten jednak uchyla się od obowiązku, może zostać ukarany grzywną oraz doprowadzony do lecznicy weterynaryjnej przez policję lub straż miejską.

a Warto zaznaczyć, że nie jest to równoznaczne z wykluczeniem wścieklizny u zwierzęcia, ponieważ choroba może się znajdować we wcześniejszej fazie i rozwinąć się dopiero po jakimś czasie. W związku z tym weterynarz wyda właścicielowi zwierzęcia odpowiednie zalecenia dotyczące dalszego postępowania.

Szczepienia poekspozycyjne

Lekarz zadzwonił do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (tab. 3.), aby się dowiedzieć, gdzie się znajduje najbliższy ośrodek prowadzący szczepienia dzieci przeciwko wściekliźnie, do którego mógłby skierować swojego pacjenta. Ponieważ matka chłopca wzbraniała się i wyraźnie lekceważyła niebezpieczeństwo, lekarz cierpliwie wytłumaczył jej, z jakim ryzykiem wiąże się niedostosowanie się do jego zaleceń. Podkreślił, jak ważne jest, aby pacjent zgłosił się tam jeszcze tego samego dnia. Decyzje dotyczące dalszego postępowania podejmie lekarz chorób zakaźnych w punkcie szczepień. Prawdopodobnie zdecyduje on o natychmiastowym podaniu czynnego, swoistego uodpornienia. Szczepienie składa się z 5 dawek podawanych w schemacie 0, 3, 7, 14 i 28 dni (u osób wcześniej nieuodpornionych). Możliwe jest również zastosowanie schematu 4-dawkowego (2 dawki w dniu 0, trzecia w 7. dniu oraz czwarta w 21. dniu). Zastrzyki nie są bolesne i podaje się je domięśniowo w ramię, a u dzieci <2. roku życia w przednio-boczną powierzchnię uda, jak w przypadku innych szczepionek. Szczepienie jest bezpieczne, a w przypadku profilaktyki poekspozycyjnej nie ma przeciwwskazań do jego wykonania. W razie podejrzenia lub potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia albo stwierdzenia zaburzeń odporności pacjenta w 1. dobie po zdarzeniu w celu biernego uodpornienia podaje się też swoistą immunoglobulinę ludzką w dawce 20 j.m./kg mc. (można ją podać do 7. dnia od momentu otrzymania pierwszej dawki szczepionki). Połową wyliczonej dawki ostrzykuje się wówczas ranę, a pozostałą część podaje w odległe miejsce domięśniowo. Jeżeli 15-dniowa obserwacja nie potwierdzi rozpoznania wścieklizny u psa, szczepienia będzie można przerwać. Rozpoczęcie szczepień można odroczyć do czasu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania u zwierzęcia tylko wtedy, jeśli jest to znany pies lub kot (ale nie inne zwierzę), który w dniu pogryzienia nie miał żadnych objawów choroby i na pewno będzie obserwowany, lub w czasie oczekiwania na wyniki pośmiertnego badania zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że jeżeli zwierzę rzeczywiście jest chore na wściekliznę, każdy dzień zwłoki zwiększa ryzyko choroby u pogryzionego człowieka.

Tabela 3. Wojewódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne – dane kontaktowe
Adres Telefon i adres strony internetowej
Białystok, ul. Legionowa 8 85 7 408540, www.wsse.bialystok.pl
Bydgoszcz, ul. Kujawska 4 52 3 761800, www.bip.pwisbydgoszcz.pl
Gdańsk, ul. Dębinki 4 58 3 447300, www.wsse.gda.pl
Gorzów Wielkopolski, ul. Mickiewicza 12b 95 7 226057, www.wsse.gorzow.pl
Katowice, ul. Raciborska 39 32 3 512300, www.wsse.katowice.pl
Kielce, ul. Jagiellońska 68 41 3 655400, www.wssekielce.pl
Kraków, ul. Prądnicka 76 12 2 549555, www.wsse.krakow.pl
Lublin, ul. Pielęgniarek 6 81 7 434272 do 73, www.wsselublin.pis.gov.pl
Łódź, ul. Wodna 40 42 2 536200, www.pis.lodz.pl
Olsztyn, ul. Żołnierska 16 89 5 248300, www.wsse.olsztyn.pl
Opole, ul. Mickiewicza 1 77 4 426901, www.wsseopole.pis.gov.pl
Poznań, ul. Noskowskiego 23 61 8 544800, www.psse-poznan.pl
Rzeszów, ul. Wierzbowa 16 17 8 522111, www.wsse.rzeszow.pl
Szczecin, ul. Spedytorska 6/7 91 4 624060, www.wsse.szczecin.pl
Warszawa, ul. Żelazna 79 22 6 209001 (06), www.wsse.waw.pl
Wrocław, ul. Skłodowskiej-Curie 73/77 71 3 283041 do 49, www.wsse.wroc.pl

Szczepienia poekspozycyjne należy przeprowadzić najszybciej jak to możliwe. Ponieważ dotychczas nie ustalono górnej granicy czasu inkubacji wścieklizny, nie ustalono także, do kiedy od momentu narażenia można przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną – zatem nawet w przypadku zgłoszenia się pacjenta po dłuższym okresie od ugryzienia przez zwierzę, zaleca się niezwłoczną ocenę i w razie wskazań przeprowadzenie profilaktyki poekspozycyjnej.
Pacjent, który otrzymał szczepionkę przeciwko wściekliźnie, powinien być także świadomy, że w przypadku ponownego narażenia na tę chorobę będzie musiał jeszcze raz przejść całe postępowanie poekspozycyjne, które w tym przypadku będzie polegało na podaniu 2 dawek przypominających szczepionki.

Zapamiętaj!

  • Wścieklizna jest nieuleczalną, śmiertelną chorobą, której można skutecznie zapobiegać.
  • Każdy przypadek ugryzienia człowieka przez zwierzę można traktować jako narażenie na wściekliznę.
  • W przypadku zgłoszenia się pacjenta po ugryzieniu przez ssaka konieczne jest:
    – zaopatrzenie rany, obejmujące przede wszystkim jej dokładne opłukanie i oczyszczenie oraz dezynfekcję okolicy rany środkiem na bazie pochodnych dichlorowodorku oktenidyny i alkoholu fenoksyetylowego lub wodnych roztworów jodopowidonu
    – przeprowadzenie profilaktyki przeciwtężcowej
    – w przypadku pogryzienia przez znanego psa lub kota – przekazanie informacji o konieczności badania weterynaryjnego
    – skierowanie do ośrodka, który prowadzi szczepienia przeciwko wściekliźnie.
    – w przypadku podejrzenia narażenia człowieka na wściekliznę – zgłoszenie do PSSE.

* Wścieklizna: choroba w 100% śmiertelna, której można w 100% zapobiegać.

Piśmiennictwo:

1. Rupprecht C.E., Plotkin S.A.: Rabies vaccines. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. Elsevier Saunders, 2013: 646–668
2. Cohen J., Powderly W.G., Opal S.M. (red.): Infectious diseases. Wyd. 3, tom 2. Mosby Elsevier, 2010
3. Ciećkiewicz J., Cebula G.: Ugryzienie przez psa, kota lub inne zwierzę. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Mały podręcznik. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2017: 1412
4. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinic. Infect. Dis., 2014; 59: 10–52
5. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2017 r. w sprawie szczepień ochronnych na rok 2018. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia poz. 108. https://gis.gov.pl/images/pso_2018_r_.pdf
6. www.mp.pl/szczepienia/programszczepien
7. Gompf S.G.: Rabies. https://emedicine.medscape.com/article/220 967overview (cyt. 10.01.2018)
8. Ellis R., Ellis C.: Dog and cat bites. Am. Fam. Physician., 2014; 15; 90 (4): 239–243. www.aafp.org/afp/2014/0815/p239.html
9. Marquez Medeiros I., Saconato H.: Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev., 2001; (2): CD001738. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001738/full
10. Rupprecht C.E., Briggs D., Brown C.M. i wsp.: Use of a reduced (4dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recomm. Rep., 2010; 59: 1–9. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5902a1.htm
11. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2016 r., poz. 1866 z późn. zm.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Dz. U. z 2013 r., poz. 848
13. Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt. Dz. U. z 2008 r. nr 213, poz. 1342 z późn. zm.
14. Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 7 stycznia 2005 r. w sprawie zwalczania wścieklizny. Dz. U. nr 13, poz. 103
15. Shankar S.K., Mahadevan A., Dias Sapico S. i wsp.: Rabies viral encephalitis with proable 25 year incubation period! Ann. Indian Acad. Neurol., 2012; 15 (3): 221–223
16. Abela-Ridder B.: Rabies: 100 per cent fatal, 100 per cent preventable. http://veterinaryrecord.bmj.com/content/177/6/148

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Konferencje i szkolenia

Kraków – 20–21 września 2019 r.: Krakowska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Warszawa – 11–12 października 2019 r.: Warszawska Jesień Pediatryczna 2019, szczegółowe informacje »

Przegląd badań