Profilaktyka poekspozycyjna chorób zakaźnych. Cz. 5: wścieklizna

Konsultowały: dr n. med. Weronika Rymer, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; lek. wet. Hanna Bobka, specjalista chorób psów i kotów; dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Skróty: OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PSSE – Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, RABV – wirus wścieklizny, T – nieskojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, Td – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy

Opis przypadku (cz. 1.)

Do lekarza przyjmującego pacjentów w podmiejskim gabinecie zgłosił się 17-letni chłopiec, którego przed chwilą pogryzł pies. Pacjent wszedł do gabinetu żwawym krokiem, podtrzymując swoją lewą rękę, z której kapała krew. Towarzyszyła mu matka. Chłopiec właściwie nie wiedział, jak doszło do zdarzenia, ponieważ od dawna dobrze zna psa, który go pogryzł. Pies ten zwykle zachowywał się przyjaźnie, a nawet pozwalał się głaskać. Tym razem jednak, kiedy chłopiec się nad nim pochylił, pies ugryzł go w rękę. Razem z pacjentem przyszedł właściciel psa. Mężczyzna powtarzał, że nie wie, jak to się mogło stać, ale zauważył, że od kilku dni pies zachowywał się inaczej niż zwykle.
Lekarz obejrzał ranę, która rzeczywiście była niewielka, ale podejrzewał przebicie całej grubości skóry. Na grzbietowej powierzchni lewej ręki widoczne były płytkie zadrapania, a proksymalnie w stosunku do stawu śródręczno-paliczkowego III znajdowała się krwawiąca rana o długości około 1 cm.
Lekarz, jak zawsze w podobnych sytuacjach, zapytał o alergie, przyjmowane leki, a zwłaszcza o otrzymane szczepienia, przebyte choroby, ostatni posiłek oraz o przebieg zdarzenia (wg schematu SAMPLE – p. ramka 1.). Na podstawie wywiadu dowiedział się, że pacjent nie jest na nic uczulony, obecnie nie przyjmuje żadnych leków i był szczepiony zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, a więc ostatnią dawkę szczepionki przeciwko tężcowi przyjął w 14. roku życia. Jak w przypadku każdego ugryzienia przez zwierzę, lekarz musi uwzględnić ryzyko wścieklizny.

Wścieklizna

Wścieklizna jest bardzo groźną wirusową chorobą odzwierzęcą, na którą mogą zapadać wszystkie ssaki. Występuje ona endemicznie w środowisku dzikich zwierząt, z których każdy gatunek ma właściwy sobie biotyp wirusa wścieklizny (rabies virus – RABV). Ogranicza to nieco szerzenie się choroby, gdyż nie u każdego pokąsanego zwierzęcia innego gatunku się ona rozwija. Dzięki różnorodności biotypów wirusa prawdopodobieństwo przeniesienia zakażenia na człowieka po pogryzieniu przez zajęczaki czy małe gryzonie (np. wiewiórki, szczury) jest niewielkie, ale i tego niebezpieczeństwa nie należy lekceważyć. Każdy ssak, u którego dochodzi do rozwoju choroby i w którego ślinie znajdują się wirusy, może przekazać je innym ssakom, także człowiekowi, w przypadku dostania się śliny do rany lub na błony śluzowe. Mniejsze ryzyko zakażenia wiąże się z oślinieniem przez chore zwierzę uszkodzonej skóry. Materiałem zakaźnym poza śliną jest tkanka nerwowa chorego zwierzęcia; wirus jest oporny na niskie temperatury i może się dość długo utrzymywać w wilgotnym środowisku – do zakażenia (np. u psa lub kota) może zatem dojść w wyniku spożycia padliny chorego zwierzęcia.
W przypadku ludzi do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku pogryzienia przez psy, a znacznie rzadziej koty, natomiast spośród zwierząt dzikich – przez nietoperze. Obowiązkowe szczepienia przeciwko wściekliźnie psów oraz zalecane szczepienia kotów znacznie ograniczyły występowanie wścieklizny wśród zwierząt domowych w krajach rozwiniętych. Obecnie w Polsce głównym rezerwuarem choroby jest populacja nietoperzy i lisów, jednak zagrożenie ze strony tych ostatnich udaje się zmniejszyć dzięki programowemu rozkładaniu szczepionki w lasach. Warto przy tym zaznaczyć, że szczepionka ta zawiera żywe, atenuowane wirusy. Przypadkowy kontakt człowieka z jej płynną zawartością należy również traktować jako narażenie na RABV i zastosować profilaktykę poekspozycyjną.
Na świecie co roku notuje się około 55 000 zgonów z powodu wścieklizny – głównie w krajach Azji i Afryki. Większość z nich dotyczy osób <15. roku życia, najczęściej płci męskiej, choć choroba może wystąpić w każdej grupie wiekowej. W Europie wścieklizna występuje rzadko nie tylko dzięki programom szczepień ochronnych zwierząt, ale także rygorystycznie przestrzeganym przepisom dotyczącym szczepień poekspozycyjnych i szczepieniom profilaktycznym (przedekspozycyjne) osób z grupy zwiększonego ryzyka zetknięcia się ze wścieklizną. Należą do nich weterynarze i pracownicy leśni, a także podróżni wybierający się w odległe rejony Azji, zwłaszcza do Chin i Indii, gdzie istnieje poważny problem szerzenia się tej choroby. Niektóre kraje europejskie są całkowicie wolne od wścieklizny (np. Wielka Brytania, Francja i Niemcy).

Rozwój choroby

RABV wykazuje powinowactwo do tkanki nerwowej. Przez pierwszych kilkadziesiąt godzin utrzymuje się w miejscu wniknięcia (zwykle w ranie), mnożąc się w miocytach, a następnie przez złącze nerwowo-mięśniowe przedostaje się do tkanki nerwowej, skąd wędruje w kierunku zwojów międzykręgowych. Obecność wirusa w zwoju międzykręgowym łączy się zwykle z przeczulicą w miejscu pierwotnego zakażenia, co jest ważnym, prodromalnym objawem choroby. Od tej chwili wirus przemieszcza się znacznie szybciej i dostaje się do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), gdzie intensywnie namnaża się, głównie w istocie szarej, i powoduje gwałtowny rozwój zapalenia mózgu. Stąd ponownie wzdłuż autonomicznych włókien eferentnych przenika do tkanek obwodowych i śliny. Droga wirusa do OUN pozwala zrozumieć, dlaczego choroba rozwija się w różnym czasie od ekspozycji. Najszybciej ujawnia się po ugryzieniu w głowę lub szyję oraz po rozległych zranieniach, a znacznie wolniej po drobnych zadrapaniach dalszych części kończyn. W tym czasie wirus znajduje się w utajeniu, dlatego niekiedy chorzy nie pamiętają momentu, w którym mogło dojść do zakażenia. Okres inkubacji w zdecydowanej większości przypadków trwa 20–90 dni. Najkrótsze opisane okresy wylęgania wścieklizny wynosiły kilka dni, a najdłuższe kilka lub nawet >19 lat.

Objawy

Po wniknięciu RABV do OUN pojawiają się objawy prodromalne, takie jak parestezje w miejscu zwykle już zagojonej rany (u 50% chorych), nudności, gorączka, dreszcze, niepokój, wymioty, biegunka, bezsenność lub nadmierna senność i apatia – jest to tzw. faza zwiastunów. Po kilku dniach występują objawy zapalenia mózgu (faza neurologiczna), które może przebiegać w postaci mózgowej, z napadami silnego pobudzenia i/lub w postaci porażennej.
Faza pobudzenia psychoruchowego niekiedy przebiega z omamami, utratą świadomości oraz kilkuminutowymi napadami szału i jest przeplatana dłuższymi okresami bez tych objawów, z zachowaniem świadomości. Epizody pobudzenia mogą występować samoistnie lub pod wpływem rozmaitych bodźców słuchowych, wzrokowych lub innych (np. powiew powietrza w twarz). Niekiedy towarzyszą im też inne objawy, takie jak drgawki uogólnione i ogniskowe, zaburzenia rytmu serca, wzrost temperatury ciała. Ponadto występują fascykulacje mięśni, nadmierne ślinienie się, zwiększona potliwość lub poszerzenie źrenic na skutek zaburzeń układu wegetatywnego. W 50% przypadków występuje wodowstręt wywołany strachem przed bolesnymi skurczami przepony i dodatkowych mięśni oddechowych przy próbach picia płynów. Nadmierne ślinienie się i obawa przed połykaniem powodują ślinotok. Hydrophobia i aerophobia stanowią patognomoniczne objawy wścieklizny. Ostra faza nerwowa może się zakończyć zatrzymaniem krążenia i oddychania lub przejść w postać porażenną.
U około 1/5 chorych choroba przyjmuje postać porażenną, bez pobudzenia psychoruchowego. W obrazie klinicznym od początku dominuje niedowład i postępujące porażenie. Porażenie jest wstępujące i może przypominać zespół Guillaina i Barrégo.
Trzecią, ostatnią fazę choroby stanowi śpiączka. Po tygodniu utrzymywania się ostrych objawów neurologicznych następuje niewydolność oddechowa.
Praktycznie wszyscy chorzy z rozwiniętymi objawami, bez względu na podejmowane próby leczenia, umierają w ciągu 14 dni. „Praktycznie”, ponieważ w historii opisano pojedyncze, zupełnie wyjątkowe przypadki wyzdrowienia pacjentów z objawami (<10 przypadków na świecie; dotyczyły one osób, które w przeszłości przebyły uodpornienie i poddano je bardzo intensywnemu leczeniu szpitalnemu; do dziś do końca nie wiadomo, dlaczego te osoby przeżyły – część ekspertów sugeruje, że były zakażone mniej zjadliwymi szczepami wirusa). Obecnie wścieklizna wciąż jest chorobą śmiertelną i nieuleczalną, której można jednak skutecznie zapobiegać, o czym w angielskojęzycznych raportach dotyczących zwalczania chorób zakaźnych czasem przypomina się łatwym do zapamiętania hasłem Rabies: 100% fatal, 100% preventable.* Zalecane postępowanie profilaktyczne i poekspozycyjne w przypadku ugryzienia może się więc wydawać w wielu przypadkach nadmierne w stosunku do ryzyka. Jednak obecnie jest to jedyny znany sposób zapobiegania zgonom z powodu tej choroby.

Opis przypadku (cz. 2.)

Zdając sobie sprawę z powagi sytuacji, lekarz zapytał właściciela zwierzęcia, na czym polegało dziwne zachowanie psa. Mężczyzna wyjaśnił, że pies od paru dni był okresami niespokojny, nie chciał jeść i stale lizał łapę w miejscu zranienia. Okazało się, że przed miesiącem pies uciekł z domu na kilka godzin i wrócił z łąki pogryziony. Właściciel zwierzęcia tłumaczył, że nie ma świadectwa szczepienia psa przeciwko wściekliźnie. Psem opiekowała się żona, a jego książeczka zdrowia gdzieś się zawieruszyła. Lekarz wyjaśnił, że koniecznie jeszcze dzisiaj trzeba się zgłosić z psem do weterynarza i przekazać mu te informacje. Nawet gdyby pies zachowywał się zupełnie zwyczajnie i był regularnie szczepiony, i tak musiałby przejść badanie weterynaryjne ze względu na wybór dalszego postępowaniem z chorym oraz bezpieczeństwo rodziny właściciela psa.

Zaopatrzenie rany i profilaktyka przeciwtężcowa

Lekarz wie, że ranę kąsaną zawsze traktuje się jak ranę pierwotnie zakażoną. Najważniejsze jest zatem jej prawidłowe oczyszczenie i obfite opłukanie, aby w ten sposób zmniejszyć ryzyko nie tylko zakażenia ropnego, ale także wścieklizny (nawet o 90%). U opisanego pacjenta lekarz dokładnie wymył ranę oraz otaczającą skórę, używając ciepłej, bieżącej wody i mydła. Nie hamował przy tym specjalnie krwawienia, ponieważ zależało mu przede wszystkim na szybkim usunięciu resztek śliny z tkanek. Dokładnie obejrzał ranę w poszukiwaniu ewentualnych ciał obcych (w razie takiego podejrzenia konieczne byłoby wykonanie zdjęcia rentgenowskiego). Następnie po odkażeniu skóry wokół rany płynem antyseptycznym (roztworem dichlorowodorku oktenidyny i alkoholu fenoksyetylowego) założył opatrunek, starając się przy tym, aby nie był zbyt szczelny. Lekarz wie, że ze względu na częsty rozwój zakażeń ropnych w ranach kąsanych, nawet w przypadku rozległych zranień należy unikać precyzyjnego zeszycia rany, zakładając raczej tzw. szew pierwotnie odroczony. Ewentualne defekty kosmetyczne można korygować w późniejszym terminie.
Lekarz rozważył wskazania do zastosowania profilaktycznej antybiotykoterapii, która u pacjentów ze stabilnym krążeniem, jak w opisywanym przypadku, może mieć formę doustną. Według wytycznych Infectious Diseases Society of America (2014) w przypadku ran kąsanych spowodowanych przez ssaki jest ona zalecana u pacjentów: (1) w immunosupresji, (2) z asplenią, (3) z zaawansowaną chorobą wątroby, (4) z obrzękiem okolicy rany (występującym przed ukąszeniem lub na jego skutek), (5) ze zranieniem umiarkowanym lub ciężkim, zwłaszcza zlokalizowanym w okolicy ręki lub twarzy, (6) gdy możliwe jest naruszenie okostnej lub torebki stawowej.^3,4 Ostatecznie, z uwagi na lokalizację rany na ręce w bezpośrednim sąsiedztwie stawu, lekarz przepisał pacjentowi amoksycylinę z klawulanianem w dawce 1,0 g 2 razy/24 h przez 3–5 dni. Lekarz zalecił też, aby za 2–3 dni chory zgłosił się na wizytę kontrolną do swojego lekarza rodzinnego. Na koniec wizyty poinformował pacjenta i jego matkę o możliwych powikłaniach i ich objawach (zwłaszcza zakażeniu) oraz konieczności niezwłocznego zgłoszenia się do chirurga w razie ich wystąpienia. Doradził, aby w razie potrzeby, w celu zmniejszenia obrzęku i bólu odciążyć i unieść kończynę (np. na temblaku z chusty trójkątnej).
Ponieważ od podania ostatniej dawki szczepionki przeciwko tężcowi upłynęło <5 lat, nie ma konieczności podawania przypominającej dawki szczepionki Td lub T ani surowicy przeciwtężcowej (tab. 1.). Pozostaje problem wścieklizny.

Profilaktyka wścieklizny

Każdy przypadek pogryzienia człowieka przez zwierzę, które może przenosić wściekliznę, należy traktować jak podejrzenie zarażenia człowieka RABV i przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną. Podejrzenie narażenia człowieka na wściekliznę podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE).
Nie ma żadnych testów do wykrywania obecności RABV w organizmie człowieka zaraz po ugryzieniu, a przeciwciała pojawiają się we krwi dopiero 7 dni po wystąpieniu pierwszych objawów rozwiniętej choroby, a więc w czasie, kiedy na jakikolwiek ratunek jest już za późno. W omawianej sytuacji pies jest znany i można go poddać badaniu, zatem zgodnie z zasadami profilaktyki poekspozycyjnej wścieklizny (tab. 2.) dalsze postępowanie z poszkodowanym mężczyzną będzie zależało od wyniku konsultacji weterynaryjnej psa. Właściciel musi zabrać psa na obserwację weterynaryjną (ramka 2.) i poinformować poszkodowanego o jej wyniku.

Lekarz uświadomił właścicielowi psa, z jak poważną sprawą ma do czynienia, i przypomniał o obowiązku zaprowadzenia psa do lekarza weterynarii. Podkreślił przy tym, że ryzyko dotyczy również jego i innych domowników. Dokładnie opowiedział, jak przebiega proces obserwacji, ponieważ błędne przekonania na ten temat mogą być przyczyną prób uchylania się od tego obowiązku.

Szczepienia poekspozycyjne

Lekarz zadzwonił do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (tab. 3.), aby się dowiedzieć, gdzie się znajduje najbliższy ośrodek prowadzący szczepienia dzieci przeciwko wściekliźnie, do którego mógłby skierować swojego pacjenta. Ponieważ matka chłopca wzbraniała się i wyraźnie lekceważyła niebezpieczeństwo, lekarz cierpliwie wytłumaczył jej, z jakim ryzykiem wiąże się niedostosowanie się do jego zaleceń. Podkreślił, jak ważne jest, aby pacjent zgłosił się tam jeszcze tego samego dnia. Decyzje dotyczące dalszego postępowania podejmie lekarz chorób zakaźnych w punkcie szczepień. Prawdopodobnie zdecyduje on o natychmiastowym podaniu czynnego, swoistego uodpornienia. Szczepienie składa się z 5 dawek podawanych w schemacie 0, 3, 7, 14 i 28 dni (u osób wcześniej nieuodpornionych). Możliwe jest również zastosowanie schematu 4-dawkowego (2 dawki w dniu 0, trzecia w 7. dniu oraz czwarta w 21. dniu). Zastrzyki nie są bolesne i podaje się je domięśniowo w ramię, a u dzieci <2. roku życia w przednio-boczną powierzchnię uda, jak w przypadku innych szczepionek. Szczepienie jest bezpieczne, a w przypadku profilaktyki poekspozycyjnej nie ma przeciwwskazań do jego wykonania. W razie podejrzenia lub potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia albo stwierdzenia zaburzeń odporności pacjenta w 1. dobie po zdarzeniu w celu biernego uodpornienia podaje się też swoistą immunoglobulinę ludzką w dawce 20 j.m./kg mc. (można ją podać do 7. dnia od momentu otrzymania pierwszej dawki szczepionki). Połową wyliczonej dawki ostrzykuje się wówczas ranę, a pozostałą część podaje w odległe miejsce domięśniowo. Jeżeli 15-dniowa obserwacja nie potwierdzi rozpoznania wścieklizny u psa, szczepienia będzie można przerwać. Rozpoczęcie szczepień można odroczyć do czasu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania u zwierzęcia tylko wtedy, jeśli jest to znany pies lub kot (ale nie inne zwierzę), który w dniu pogryzienia nie miał żadnych objawów choroby i na pewno będzie obserwowany, lub w czasie oczekiwania na wyniki pośmiertnego badania zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że jeżeli zwierzę rzeczywiście jest chore na wściekliznę, każdy dzień zwłoki zwiększa ryzyko choroby u pogryzionego człowieka.

Szczepienia poekspozycyjne należy przeprowadzić najszybciej jak to możliwe. Ponieważ dotychczas nie ustalono górnej granicy czasu inkubacji wścieklizny, nie ustalono także, do kiedy od momentu narażenia można przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną – zatem nawet w przypadku zgłoszenia się pacjenta po dłuższym okresie od ugryzienia przez zwierzę, zaleca się niezwłoczną ocenę i w razie wskazań przeprowadzenie profilaktyki poekspozycyjnej.
Pacjent, który otrzymał szczepionkę przeciwko wściekliźnie, powinien być także świadomy, że w przypadku ponownego narażenia na tę chorobę będzie musiał jeszcze raz przejść całe postępowanie poekspozycyjne, które w tym przypadku będzie polegało na podaniu 2 dawek przypominających szczepionki.

* Wścieklizna: choroba w 100% śmiertelna, której można w 100% zapobiegać.