Konsultowały: dr n. med. Weronika Rymer, Katedra i Klinika Chorób Zakaźnych, Chorób Wątroby i Nabytych Niedoborów Odpornościowych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu; lek. wet. Hanna Bobka, specjalista chorób psów i kotów; dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
Skróty: OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PSSE – Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna, RABV – wirus wścieklizny, T – nieskojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, Td – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy
Opis przypadku (cz. 1.)
Do lekarza przyjmującego pacjentów w podmiejskim
gabinecie zgłosił się 17-letni chłopiec, którego
przed chwilą pogryzł pies. Pacjent wszedł do gabinetu
żwawym krokiem, podtrzymując swoją lewą
rękę, z której kapała krew. Towarzyszyła mu matka.
Chłopiec właściwie nie wiedział, jak doszło
do zdarzenia, ponieważ od dawna dobrze zna psa,
który go pogryzł. Pies ten zwykle zachowywał się
przyjaźnie, a nawet pozwalał się głaskać. Tym
razem jednak, kiedy chłopiec się nad nim pochylił,
pies ugryzł go w rękę. Razem z pacjentem przyszedł
właściciel psa. Mężczyzna powtarzał, że nie
wie, jak to się mogło stać, ale zauważył, że od kilku
dni pies zachowywał się inaczej niż zwykle.
Lekarz obejrzał ranę, która rzeczywiście była
niewielka, ale podejrzewał przebicie całej grubości
skóry. Na grzbietowej powierzchni lewej ręki widoczne
były płytkie zadrapania, a proksymalnie w stosunku do stawu śródręczno-paliczkowego III
znajdowała się krwawiąca rana o długości około 1 cm.
Lekarz, jak zawsze w podobnych sytuacjach,
zapytał o alergie, przyjmowane leki, a zwłaszcza o otrzymane szczepienia, przebyte choroby, ostatni
posiłek oraz o przebieg zdarzenia (wg schematu
SAMPLE – p. ramka 1.). Na podstawie wywiadu
dowiedział się, że pacjent nie jest na nic uczulony,
obecnie nie przyjmuje żadnych leków i był szczepiony zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, a więc ostatnią dawkę szczepionki przeciwko
tężcowi przyjął w 14. roku życia. Jak w przypadku
każdego ugryzienia przez zwierzę, lekarz musi
uwzględnić ryzyko wścieklizny.
Ramka 1. SAMPLE – schemat zbierania wywiadu w stanach nagłych
S (signs/symptoms) – objawy
A (allergies) – uczulenia (na leki, inne substancje chemiczne, jady owadów)
M (medication) – stosowane leki
P (past and present illnesses of significance) – przebyte i obecne choroby
L (last food and drink) – ostatnio spożyte posiłki i napoje
E (events leading up to the patient’s presentation) – jak doszło do zdarzenia
Wścieklizna
Wścieklizna jest bardzo groźną wirusową chorobą
odzwierzęcą, na którą mogą zapadać wszystkie
ssaki. Występuje ona endemicznie w środowisku
dzikich zwierząt, z których każdy gatunek ma
właściwy sobie biotyp wirusa wścieklizny (rabies
virus – RABV). Ogranicza to nieco szerzenie się
choroby, gdyż nie u każdego pokąsanego zwierzęcia
innego gatunku się ona rozwija. Dzięki
różnorodności biotypów wirusa prawdopodobieństwo
przeniesienia zakażenia na człowieka
po pogryzieniu przez zajęczaki czy małe gryzonie (np. wiewiórki, szczury) jest niewielkie, ale i tego niebezpieczeństwa nie należy lekceważyć.
Każdy ssak, u którego dochodzi do rozwoju choroby i w którego ślinie znajdują się wirusy, może
przekazać je innym ssakom, także człowiekowi, w przypadku dostania się śliny do rany lub na błony
śluzowe. Mniejsze ryzyko zakażenia wiąże się z oślinieniem przez chore zwierzę uszkodzonej
skóry. Materiałem zakaźnym poza śliną jest tkanka
nerwowa chorego zwierzęcia; wirus jest oporny
na niskie temperatury i może się dość długo utrzymywać w wilgotnym środowisku – do zakażenia
(np. u psa lub kota) może zatem dojść w wyniku
spożycia padliny chorego zwierzęcia.
W przypadku ludzi do zakażenia najczęściej dochodzi w wyniku pogryzienia przez psy, a znacznie
rzadziej koty, natomiast spośród zwierząt dzikich
– przez nietoperze. Obowiązkowe szczepienia
przeciwko wściekliźnie psów oraz zalecane szczepienia
kotów znacznie ograniczyły występowanie
wścieklizny wśród zwierząt domowych w krajach
rozwiniętych. Obecnie w Polsce głównym rezerwuarem
choroby jest populacja nietoperzy i lisów,
jednak zagrożenie ze strony tych ostatnich udaje
się zmniejszyć dzięki programowemu rozkładaniu
szczepionki w lasach. Warto przy tym zaznaczyć,
że szczepionka ta zawiera żywe, atenuowane wirusy.
Przypadkowy kontakt człowieka z jej płynną
zawartością należy również traktować jako narażenie
na RABV i zastosować profilaktykę poekspozycyjną.
Na świecie co roku notuje się około 55 000 zgonów z powodu wścieklizny – głównie w krajach Azji i Afryki. Większość z nich dotyczy osób <15. roku
życia, najczęściej płci męskiej, choć choroba może
wystąpić w każdej grupie wiekowej. W Europie
wścieklizna występuje rzadko nie tylko dzięki
programom szczepień ochronnych zwierząt, ale
także rygorystycznie przestrzeganym przepisom
dotyczącym szczepień poekspozycyjnych i szczepieniom
profilaktycznym (przedekspozycyjne)
osób z grupy zwiększonego ryzyka zetknięcia się
ze wścieklizną. Należą do nich weterynarze i pracownicy
leśni, a także podróżni wybierający się w odległe rejony Azji, zwłaszcza do Chin i Indii,
gdzie istnieje poważny problem szerzenia się tej
choroby. Niektóre kraje europejskie są całkowicie
wolne od wścieklizny (np. Wielka Brytania, Francja i Niemcy).
Rozwój choroby
RABV wykazuje powinowactwo do tkanki nerwowej. Przez pierwszych kilkadziesiąt godzin utrzymuje się w miejscu wniknięcia (zwykle w ranie), mnożąc się w miocytach, a następnie przez złącze nerwowo-mięśniowe przedostaje się do tkanki nerwowej, skąd wędruje w kierunku zwojów międzykręgowych. Obecność wirusa w zwoju międzykręgowym łączy się zwykle z przeczulicą w miejscu pierwotnego zakażenia, co jest ważnym, prodromalnym objawem choroby. Od tej chwili wirus przemieszcza się znacznie szybciej i dostaje się do ośrodkowego układu nerwowego (OUN), gdzie intensywnie namnaża się, głównie w istocie szarej, i powoduje gwałtowny rozwój zapalenia mózgu. Stąd ponownie wzdłuż autonomicznych włókien eferentnych przenika do tkanek obwodowych i śliny. Droga wirusa do OUN pozwala zrozumieć, dlaczego choroba rozwija się w różnym czasie od ekspozycji. Najszybciej ujawnia się po ugryzieniu w głowę lub szyję oraz po rozległych zranieniach, a znacznie wolniej po drobnych zadrapaniach dalszych części kończyn. W tym czasie wirus znajduje się w utajeniu, dlatego niekiedy chorzy nie pamiętają momentu, w którym mogło dojść do zakażenia. Okres inkubacji w zdecydowanej większości przypadków trwa 20–90 dni. Najkrótsze opisane okresy wylęgania wścieklizny wynosiły kilka dni, a najdłuższe kilka lub nawet >19 lat.
Objawy
Po wniknięciu RABV do OUN pojawiają się objawy
prodromalne, takie jak parestezje w miejscu
zwykle już zagojonej rany (u 50% chorych),
nudności, gorączka, dreszcze, niepokój, wymioty,
biegunka, bezsenność lub nadmierna senność i apatia – jest to tzw. faza zwiastunów. Po kilku
dniach występują objawy zapalenia mózgu (faza
neurologiczna), które może przebiegać w postaci
mózgowej, z napadami silnego pobudzenia i/lub w postaci porażennej.
Faza pobudzenia psychoruchowego niekiedy
przebiega z omamami, utratą świadomości oraz
kilkuminutowymi napadami szału i jest przeplatana
dłuższymi okresami bez tych objawów, z zachowaniem
świadomości. Epizody pobudzenia mogą
występować samoistnie lub pod wpływem rozmaitych
bodźców słuchowych, wzrokowych lub innych
(np. powiew powietrza w twarz). Niekiedy towarzyszą
im też inne objawy, takie jak drgawki uogólnione i ogniskowe, zaburzenia rytmu serca, wzrost
temperatury ciała. Ponadto występują fascykulacje
mięśni, nadmierne ślinienie się, zwiększona potliwość
lub poszerzenie źrenic na skutek zaburzeń
układu wegetatywnego. W 50% przypadków występuje
wodowstręt wywołany strachem przed bolesnymi
skurczami przepony i dodatkowych mięśni
oddechowych przy próbach picia płynów. Nadmierne
ślinienie się i obawa przed połykaniem powodują
ślinotok. Hydrophobia i aerophobia stanowią
patognomoniczne objawy wścieklizny. Ostra faza
nerwowa może się zakończyć zatrzymaniem krążenia i oddychania lub przejść w postać porażenną.
U około 1/5 chorych choroba przyjmuje postać
porażenną, bez pobudzenia psychoruchowego. W obrazie klinicznym od początku dominuje niedowład i postępujące porażenie. Porażenie jest
wstępujące i może przypominać zespół Guillaina i Barrégo.
Trzecią, ostatnią fazę choroby stanowi śpiączka.
Po tygodniu utrzymywania się ostrych objawów
neurologicznych następuje niewydolność oddechowa.
Praktycznie wszyscy chorzy z rozwiniętymi
objawami, bez względu na podejmowane próby
leczenia, umierają w ciągu 14 dni. „Praktycznie”,
ponieważ w historii opisano pojedyncze, zupełnie
wyjątkowe przypadki wyzdrowienia pacjentów z objawami (<10 przypadków na świecie; dotyczyły
one osób, które w przeszłości przebyły uodpornienie i poddano je bardzo intensywnemu leczeniu
szpitalnemu; do dziś do końca nie wiadomo, dlaczego
te osoby przeżyły – część ekspertów sugeruje,
że były zakażone mniej zjadliwymi szczepami
wirusa). Obecnie wścieklizna wciąż jest chorobą
śmiertelną i nieuleczalną, której można jednak
skutecznie zapobiegać, o czym w angielskojęzycznych
raportach dotyczących zwalczania chorób
zakaźnych czasem przypomina się łatwym do zapamiętania
hasłem Rabies: 100% fatal, 100% preventable.*
Zalecane postępowanie profilaktyczne i poekspozycyjne w przypadku ugryzienia może się
więc wydawać w wielu przypadkach nadmierne w stosunku do ryzyka. Jednak obecnie jest to jedyny
znany sposób zapobiegania zgonom z powodu
tej choroby.
Opis przypadku (cz. 2.)
Zdając sobie sprawę z powagi sytuacji, lekarz zapytał właściciela zwierzęcia, na czym polegało dziwne zachowanie psa. Mężczyzna wyjaśnił, że pies od paru dni był okresami niespokojny, nie chciał jeść i stale lizał łapę w miejscu zranienia. Okazało się, że przed miesiącem pies uciekł z domu na kilka godzin i wrócił z łąki pogryziony. Właściciel zwierzęcia tłumaczył, że nie ma świadectwa szczepienia psa przeciwko wściekliźnie. Psem opiekowała się żona, a jego książeczka zdrowia gdzieś się zawieruszyła. Lekarz wyjaśnił, że koniecznie jeszcze dzisiaj trzeba się zgłosić z psem do weterynarza i przekazać mu te informacje. Nawet gdyby pies zachowywał się zupełnie zwyczajnie i był regularnie szczepiony, i tak musiałby przejść badanie weterynaryjne ze względu na wybór dalszego postępowaniem z chorym oraz bezpieczeństwo rodziny właściciela psa.
Zaopatrzenie rany i profilaktyka przeciwtężcowa
Lekarz wie, że ranę kąsaną zawsze traktuje się
jak ranę pierwotnie zakażoną. Najważniejsze jest
zatem jej prawidłowe oczyszczenie i obfite opłukanie,
aby w ten sposób zmniejszyć ryzyko nie tylko
zakażenia ropnego, ale także wścieklizny (nawet o 90%). U opisanego pacjenta lekarz dokładnie
wymył ranę oraz otaczającą skórę, używając ciepłej,
bieżącej wody i mydła. Nie hamował przy
tym specjalnie krwawienia, ponieważ zależało mu
przede wszystkim na szybkim usunięciu resztek
śliny z tkanek. Dokładnie obejrzał ranę w poszukiwaniu
ewentualnych ciał obcych (w razie
takiego podejrzenia konieczne byłoby wykonanie
zdjęcia rentgenowskiego). Następnie po odkażeniu
skóry wokół rany płynem antyseptycznym (roztworem
dichlorowodorku oktenidyny i alkoholu
fenoksyetylowego) założył opatrunek, starając się
przy tym, aby nie był zbyt szczelny. Lekarz wie,
że ze względu na częsty rozwój zakażeń ropnych w ranach kąsanych, nawet w przypadku rozległych
zranień należy unikać precyzyjnego zeszycia
rany, zakładając raczej tzw. szew pierwotnie odroczony.
Ewentualne defekty kosmetyczne można
korygować w późniejszym terminie.
Lekarz rozważył wskazania do zastosowania
profilaktycznej antybiotykoterapii, która u pacjentów
ze stabilnym krążeniem, jak w opisywanym
przypadku, może mieć formę doustną. Według
wytycznych Infectious Diseases Society of America (2014) w przypadku ran kąsanych spowodowanych
przez ssaki jest ona zalecana u pacjentów:
(1) w immunosupresji, (2) z asplenią, (3) z zaawansowaną
chorobą wątroby, (4) z obrzękiem okolicy
rany (występującym przed ukąszeniem lub na jego
skutek), (5) ze zranieniem umiarkowanym lub ciężkim,
zwłaszcza zlokalizowanym w okolicy ręki lub
twarzy, (6) gdy możliwe jest naruszenie okostnej
lub torebki stawowej.3,4 Ostatecznie, z uwagi na lokalizację
rany na ręce w bezpośrednim sąsiedztwie
stawu, lekarz przepisał pacjentowi amoksycylinę z klawulanianem w dawce 1,0 g 2 razy/24 h przez
3–5 dni. Lekarz zalecił też, aby za 2–3 dni chory
zgłosił się na wizytę kontrolną do swojego lekarza
rodzinnego. Na koniec wizyty poinformował pacjenta i jego matkę o możliwych powikłaniach i ich objawach
(zwłaszcza zakażeniu) oraz konieczności niezwłocznego
zgłoszenia się do chirurga w razie ich
wystąpienia. Doradził, aby w razie potrzeby, w celu
zmniejszenia obrzęku i bólu odciążyć i unieść kończynę
(np. na temblaku z chusty trójkątnej).
Ponieważ od podania ostatniej dawki szczepionki
przeciwko tężcowi upłynęło <5 lat, nie ma
konieczności podawania przypominającej dawki
szczepionki Td lub T ani surowicy przeciwtężcowej
(tab. 1.). Pozostaje problem wścieklizny.
Tabela 1. Zasady swoistego zapobiegania tężcowi po zranieniu | ||
---|---|---|
Historia szczepień | Ryzyko zachorowania na tężec | |
małea | dużeb | |
osoba nieszczepiona, niekompletnie zaszczepiona lub brak dokumentacji | szczepionka Tdc,d i kontynuacja szczepienia podstawowegoe | szczepionka Tdc,d + swoista antytoksynaf, a następnie kontynuacja szczepienia podstawowegoe |
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana >10 lat temu | 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc | 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc + antytoksynaf |
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana 5–10 lat temu | 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc,d | 1 dawka przypominająca szczepionki Tdc,d |
szczepienie podstawowe lub przypominające, a ostatnia dawka podana <5 lat temu | immunoprofilaktyka niepotrzebna | immunoprofilaktyka niepotrzebna lub w razie szczególnie dużego ryzyka zakażenia można rozważyć podanie 1 dawki przypominającej szczepionki Tdc,d |
a świeże, mało zanieczyszczone rany, niezawierające martwych tkanek b rany mocno zanieczyszczone lub zawierające zmiażdżone, martwe tkanki, opracowywane po upływie >24 h od zranienia; rany kłute, miażdżone i postrzałowe c ew. szczepionki T (zgodnie z zaleceniami grupy polskich ekspertów u młodzieży i dorosłych kwalifikujących się do szczepienia przypominającego przeciwko krztuścowi należy rozważyć zastosowanie 1 dawki szczepionki dTpa [Adacel, Boostrix, Tdap Szczepionka SSI] – przyp. red.) d Uwaga! W przypadku dzieci do 7. rż. wymagających uzupełnienia szczepienia przeciwko krztuścowi (jeżeli nie ma przeciwwskazań) należy wybrać szczepionkę DTP, która umożliwi dokończenie cyklu uodpornienia przeciwko krztuścowi – przyp. red. e szczepienie podstawowe przeciwko tężcowi = 3 dawki wg schematu: 0, 1, 6 mies. f swoista immunoglobulina w dawce 250 lub 500 j.m. Przedrukowano z: Szczepienia obowiązkowe i zalecane. Cz. I. www.mp.pl/szczepienia DTP – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi dla niemowląt i dzieci w wieku przedszkolnym, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy i antygenów krztuśca, T – nieskojarzona szczepionka przeciwko tężcowi, Td – skojarzona szczepionka przeciwko tężcowi i błonicy dla młodzieży i dorosłych zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy |
Profilaktyka wścieklizny
Każdy przypadek pogryzienia człowieka przez
zwierzę, które może przenosić wściekliznę, należy
traktować jak podejrzenie zarażenia człowieka
RABV i przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną.
Podejrzenie narażenia człowieka na wściekliznę
podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do Powiatowej
Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (PSSE).
Nie ma żadnych testów do wykrywania obecności
RABV w organizmie człowieka zaraz po ugryzieniu, a przeciwciała pojawiają się we krwi dopiero 7 dni po wystąpieniu pierwszych objawów rozwiniętej
choroby, a więc w czasie, kiedy na jakikolwiek
ratunek jest już za późno. W omawianej sytuacji
pies jest znany i można go poddać badaniu, zatem
zgodnie z zasadami profilaktyki poekspozycyjnej
wścieklizny (tab. 2.) dalsze postępowanie z poszkodowanym
mężczyzną będzie zależało od wyniku
konsultacji weterynaryjnej psa. Właściciel musi zabrać
psa na obserwację weterynaryjną (ramka 2.) i poinformować poszkodowanego o jej wyniku.
Tabela 2. Swoiste zapobieganie wściekliźnie u osób mających kontakt z chorym lub podejrzanym o wściekliznę zwierzęciema | |||
---|---|---|---|
Rodzaj kontaktu ze zwierzęciem | Stan zdrowia zwierzęcia | Zapobieganieb | |
w chwili narażenia | podczas obserwacji weterynaryjnejb | ||
brak ran lub kontakt pośredni | – | – | niepotrzebne |
oślinienie zdrowej skóry | – | – | niepotrzebne |
oślinienie uszkodzonej skóry, lekkie pogryzienia i zadrapania | zwierzę zdrowe | objawy wścieklizny | rozpoczęcie szczepieniac z chwilą zaobserwowania objawów wścieklizny u zwierzęcia |
zwierzę podejrzane o wściekliznę | zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac – przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji | |
zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane | – | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac | |
głębokie pogryzienia, zadrapania, oślinienie błon śluzowych | zwierzę zdrowe | objawy wścieklizny | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d |
zwierzę podejrzane o wściekliznę | zwierzę zdrowe (niepotwierdzone objawy) | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d – przerwij, gdy zwierzę zdrowe podczas obserwacji | |
zwierzę wściekłe, dzikie, nieznane, niebadane | – | natychmiastowe rozpoczęcie szczepieniac + podanie swoistej immunoglobuliny (lub surowicy)d | |
a Kwalifikację do szczepienia i profilaktyki czynno-biernej przeprowadza się w specjalistycznej poradni chorób zakaźnych. b Rozpoczęcie postępowania poekspozycyjnego można odłożyć do czasu potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia, jeśli nie wykazywało ono objawów choroby podczas ekspozycji. 15-dniową obserwację weterynaryjną można zastosować wyłącznie w odniesieniu do psa i kota. c Swoiste zapobieganie czynne: szczepienie wg skróconego, poekspozycyjnego schematu zgodnie z zaleceniami producenta szczepionki (5 dawek w: 0, 3., 7., 14. i 28. dniu lub 4 dawki w schemacie: 2 dawki w dniu 0, trzecia w 7. i czwarta w 21. dniu); jeżeli osoba narażona była wcześniej szczepiona przeciwko wściekliźnie, podaje się tylko 2 dawki przypominające szczepienia w odstępie 3 dni (nie należy wówczas podawać swoistej immunoglobuliny). d Swoiste zapobieganie czynno-bierne: szczepienie jw. + jednocześnie z pierwszą dawką szczepionki (maks. do 7. dnia po niej) + swoista immunoglobulina w dawce 20 j.m./kg mc. Przedrukowano z: Szczepienia obowiązkowe i zalecane. Cz. I. www.mp.pl/szczepienia |
Lekarz uświadomił właścicielowi psa, z jak poważną sprawą ma do czynienia, i przypomniał o obowiązku zaprowadzenia psa do lekarza weterynarii. Podkreślił przy tym, że ryzyko dotyczy również jego i innych domowników. Dokładnie opowiedział, jak przebiega proces obserwacji, ponieważ błędne przekonania na ten temat mogą być przyczyną prób uchylania się od tego obowiązku.
Ramka 2. Obserwacja weterynaryjna
W przypadku psów i kotów, które ugryzły człowieka i które można poddać badaniu, PSO w Polsce dopuszcza odroczenie szczepień poekspozycyjnych przeciwko wściekliźnie do czasu uzyskania wyników 15-dniowej obserwacji weterynaryjnej. Ocenę przeprowadza się niezależnie od historii szczepień zwierzęcia. W tym celu posiadacz zwierzęcia powinien się zgłosić do najbliższej lecznicy weterynaryjnej lub powiadomić Powiatowego Lekarza Weterynarii (dane kontaktowe https://pasze.wetgiw.gov.pl/piw/demo).
Ponieważ zwierzę, w którego ślinie występuje RABV, zwykle nie przeżywa dłużej niż 12 dni, obserwację prowadzi się przez 15 dni (w wyjątkowych sytuacjach można ją przedłużyć). Zwykle obejmuje ona 4 wizyty (w 1., 5., 10. i 15. dniu), podczas których weterynarz przeprowadza wywiad z posiadaczem zwierzęcia, a następnie je bada. Po rozpoczęciu obserwacji weterynarz wydaje zaświadczenie, w którym informuje, czy wyjściowo istnieje podejrzenie wścieklizny u zwierzęcia. Jeżeli zwierzę przeżyje i w czasie obserwacji nie rozwiną się u niego objawy, wyklucza się możliwość zarażenia ugryzionego człowieka.a Jeśli w trakcie obserwacji zwierzę padnie, wykonuje się badanie mikroskopowe tkanki mózgowej (podobnie jak w przypadku zabitego dzikiego zwierzęcia). Po ukończeniu obserwacji weterynarz wydaje stosowne zaświadczenie, które posiadacz powinien dostarczyć do poszkodowanego.
Jeżeli wynik obserwacji lub badania mikroskopowego potwierdzi wściekliznę u psa lub kota, ocena pod kątem wskazań do profilaktyki wścieklizny będzie dotyczyła nie tylko osoby pogryzionej, ale także posiadacza psa, domowników i innych osób, które mogły mieć styczność ze zwierzęciem (ocenę tę przeprowadza wówczas PSSE).
Udostępnienie (a zwykle także dostarczenie) zwierzęcia do badania weterynaryjnego jest obowiązkiem jego posiadacza. Jeżeli ten jednak uchyla się od obowiązku, może zostać ukarany grzywną oraz doprowadzony do lecznicy weterynaryjnej przez policję lub straż miejską.
a Warto zaznaczyć, że nie jest to równoznaczne z wykluczeniem wścieklizny u zwierzęcia, ponieważ choroba może się znajdować we wcześniejszej fazie i rozwinąć się dopiero po jakimś czasie. W związku z tym weterynarz wyda właścicielowi zwierzęcia odpowiednie zalecenia dotyczące dalszego postępowania.
Szczepienia poekspozycyjne
Lekarz zadzwonił do Wojewódzkiej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej (tab. 3.), aby się dowiedzieć, gdzie się znajduje najbliższy ośrodek prowadzący szczepienia dzieci przeciwko wściekliźnie, do którego mógłby skierować swojego pacjenta. Ponieważ matka chłopca wzbraniała się i wyraźnie lekceważyła niebezpieczeństwo, lekarz cierpliwie wytłumaczył jej, z jakim ryzykiem wiąże się niedostosowanie się do jego zaleceń. Podkreślił, jak ważne jest, aby pacjent zgłosił się tam jeszcze tego samego dnia. Decyzje dotyczące dalszego postępowania podejmie lekarz chorób zakaźnych w punkcie szczepień. Prawdopodobnie zdecyduje on o natychmiastowym podaniu czynnego, swoistego uodpornienia. Szczepienie składa się z 5 dawek podawanych w schemacie 0, 3, 7, 14 i 28 dni (u osób wcześniej nieuodpornionych). Możliwe jest również zastosowanie schematu 4-dawkowego (2 dawki w dniu 0, trzecia w 7. dniu oraz czwarta w 21. dniu). Zastrzyki nie są bolesne i podaje się je domięśniowo w ramię, a u dzieci <2. roku życia w przednio-boczną powierzchnię uda, jak w przypadku innych szczepionek. Szczepienie jest bezpieczne, a w przypadku profilaktyki poekspozycyjnej nie ma przeciwwskazań do jego wykonania. W razie podejrzenia lub potwierdzenia wścieklizny u zwierzęcia albo stwierdzenia zaburzeń odporności pacjenta w 1. dobie po zdarzeniu w celu biernego uodpornienia podaje się też swoistą immunoglobulinę ludzką w dawce 20 j.m./kg mc. (można ją podać do 7. dnia od momentu otrzymania pierwszej dawki szczepionki). Połową wyliczonej dawki ostrzykuje się wówczas ranę, a pozostałą część podaje w odległe miejsce domięśniowo. Jeżeli 15-dniowa obserwacja nie potwierdzi rozpoznania wścieklizny u psa, szczepienia będzie można przerwać. Rozpoczęcie szczepień można odroczyć do czasu ewentualnego potwierdzenia rozpoznania u zwierzęcia tylko wtedy, jeśli jest to znany pies lub kot (ale nie inne zwierzę), który w dniu pogryzienia nie miał żadnych objawów choroby i na pewno będzie obserwowany, lub w czasie oczekiwania na wyniki pośmiertnego badania zwierzęcia podejrzanego o wściekliznę. Należy jednak zdawać sobie sprawę, że jeżeli zwierzę rzeczywiście jest chore na wściekliznę, każdy dzień zwłoki zwiększa ryzyko choroby u pogryzionego człowieka.
Tabela 3. Wojewódzkie Stacje Sanitarno-Epidemiologiczne – dane kontaktowe | |
---|---|
Adres | Telefon i adres strony internetowej |
Białystok, ul. Legionowa 8 | 85 7 408540, www.wsse.bialystok.pl |
Bydgoszcz, ul. Kujawska 4 | 52 3 761800, www.bip.pwisbydgoszcz.pl |
Gdańsk, ul. Dębinki 4 | 58 3 447300, www.wsse.gda.pl |
Gorzów Wielkopolski, ul. Mickiewicza 12b | 95 7 226057, www.wsse.gorzow.pl |
Katowice, ul. Raciborska 39 | 32 3 512300, www.wsse.katowice.pl |
Kielce, ul. Jagiellońska 68 | 41 3 655400, www.wssekielce.pl |
Kraków, ul. Prądnicka 76 | 12 2 549555, www.wsse.krakow.pl |
Lublin, ul. Pielęgniarek 6 | 81 7 434272 do 73, www.wsselublin.pis.gov.pl |
Łódź, ul. Wodna 40 | 42 2 536200, www.pis.lodz.pl |
Olsztyn, ul. Żołnierska 16 | 89 5 248300, www.wsse.olsztyn.pl |
Opole, ul. Mickiewicza 1 | 77 4 426901, www.wsseopole.pis.gov.pl |
Poznań, ul. Noskowskiego 23 | 61 8 544800, www.psse-poznan.pl |
Rzeszów, ul. Wierzbowa 16 | 17 8 522111, www.wsse.rzeszow.pl |
Szczecin, ul. Spedytorska 6/7 | 91 4 624060, www.wsse.szczecin.pl |
Warszawa, ul. Żelazna 79 | 22 6 209001 (06), www.wsse.waw.pl |
Wrocław, ul. Skłodowskiej-Curie 73/77 | 71 3 283041 do 49, www.wsse.wroc.pl |
Szczepienia poekspozycyjne należy przeprowadzić
najszybciej jak to możliwe. Ponieważ dotychczas
nie ustalono górnej granicy czasu inkubacji
wścieklizny, nie ustalono także, do kiedy od momentu
narażenia można przeprowadzić profilaktykę
poekspozycyjną – zatem nawet w przypadku
zgłoszenia się pacjenta po dłuższym okresie
od ugryzienia przez zwierzę, zaleca się niezwłoczną
ocenę i w razie wskazań przeprowadzenie profilaktyki poekspozycyjnej.
Pacjent, który otrzymał szczepionkę przeciwko
wściekliźnie, powinien być także świadomy, że w przypadku ponownego narażenia na tę chorobę
będzie musiał jeszcze raz przejść całe postępowanie
poekspozycyjne, które w tym przypadku będzie
polegało na podaniu 2 dawek przypominających szczepionki.
Zapamiętaj!
- Wścieklizna jest nieuleczalną, śmiertelną chorobą, której można skutecznie zapobiegać.
- Każdy przypadek ugryzienia człowieka przez zwierzę można traktować jako narażenie na wściekliznę.
- W przypadku zgłoszenia się pacjenta po ugryzieniu przez ssaka konieczne jest:
– zaopatrzenie rany, obejmujące przede wszystkim jej dokładne opłukanie i oczyszczenie oraz dezynfekcję okolicy rany środkiem na bazie pochodnych dichlorowodorku oktenidyny i alkoholu fenoksyetylowego lub wodnych roztworów jodopowidonu
– przeprowadzenie profilaktyki przeciwtężcowej
– w przypadku pogryzienia przez znanego psa lub kota – przekazanie informacji o konieczności badania weterynaryjnego
– skierowanie do ośrodka, który prowadzi szczepienia przeciwko wściekliźnie.
– w przypadku podejrzenia narażenia człowieka na wściekliznę – zgłoszenie do PSSE.
* Wścieklizna: choroba w 100% śmiertelna, której można w 100% zapobiegać.
Piśmiennictwo:
1. Rupprecht C.E., Plotkin S.A.: Rabies vaccines. (W:) Plotkin S.A., Orenstein W.A., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6. Elsevier Saunders, 2013: 646–6682. Cohen J., Powderly W.G., Opal S.M. (red.): Infectious diseases. Wyd. 3, tom 2. Mosby Elsevier, 2010
3. Ciećkiewicz J., Cebula G.: Ugryzienie przez psa, kota lub inne zwierzę. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika. Mały podręcznik. Kraków, Medycyna Praktyczna, 2017: 1412
4. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clinic. Infect. Dis., 2014; 59: 10–52
5. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 października 2017 r. w sprawie szczepień ochronnych na rok 2018. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia poz. 108. https://gis.gov.pl/images/pso_2018_r_.pdf
6. www.mp.pl/szczepienia/programszczepien
7. Gompf S.G.: Rabies. https://emedicine.medscape.com/article/220 967overview (cyt. 10.01.2018)
8. Ellis R., Ellis C.: Dog and cat bites. Am. Fam. Physician., 2014; 15; 90 (4): 239–243. www.aafp.org/afp/2014/0815/p239.html
9. Marquez Medeiros I., Saconato H.: Antibiotic prophylaxis for mammalian bites. Cochrane Database Syst Rev., 2001; (2): CD001738. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD001738/full
10. Rupprecht C.E., Briggs D., Brown C.M. i wsp.: Use of a reduced (4dose) vaccine schedule for postexposure prophylaxis to prevent human rabies: recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR Recomm. Rep., 2010; 59: 1–9. www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5902a1.htm
11. Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Dz. U. z 2016 r., poz. 1866 z późn. zm.
12. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 10 lipca 2013 r. w sprawie zgłoszeń podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z powodu zakażenia lub choroby zakaźnej. Dz. U. z 2013 r., poz. 848
13. Ustawa z dnia 11 marca 2004 r. o ochronie zdrowia zwierząt oraz zwalczaniu chorób zakaźnych zwierząt. Dz. U. z 2008 r. nr 213, poz. 1342 z późn. zm.
14. Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 7 stycznia 2005 r. w sprawie zwalczania wścieklizny. Dz. U. nr 13, poz. 103
15. Shankar S.K., Mahadevan A., Dias Sapico S. i wsp.: Rabies viral encephalitis with proable 25 year incubation period! Ann. Indian Acad. Neurol., 2012; 15 (3): 221–223
16. Abela-Ridder B.: Rabies: 100 per cent fatal, 100 per cent preventable. http://veterinaryrecord.bmj.com/content/177/6/148