Indywidualny kalendarz szczepień krok po kroku – cz. 4

Skróty: BCG – szczepionka/szczepienie przeciwko gruźlicy, DTaP-IPV – szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i poliomyelitis, IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, Tdap – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Opis przypadku

6-letnia dziewczynka (ur. w maju 2016 r.), uchodźczyni z Ukrainy, zgłosiła się z matką do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu wykonania kolejnych szczepień ochronnych. Matka nie miała przy sobie dokumentacji medycznej dziecka, jednak mówiła, że książeczka szczepień została w domu w Ukrainie i być może uda się ją odzyskać. Podała, że po urodzeniu dziecko zostało zaszczepione przeciwko gruźlicy (BCG), jednak w związku z obawami mamy dopiero w styczniu 2022 roku dziewczynka otrzymała 1 dawkę szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) oraz 1 dawkę szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Nie posiada żadnych oficjalnych dokumentów potwierdzających ten fakt (książeczki zdrowia, jej kopii ani zdjęcia), poza pisemną notatką w swoim kalendarzu. Lekarz badający dziecko stwierdził na lewym ramieniu dziewczynki obecność typowej blizny po podaniu BCG.

Pytanie

Jak zaplanować dalsze szczepienia u opisanego dziecka? Czy należy się wstrzymać ze szczepieniami do czasu odzyskania dokumentacji szczepień?

Odpowiedź

Indywidualny Kalendarz Szczepień

Z uwagi na możliwość odzyskania dokumentacji szczepień dziecka można ułożyć tymczasowy indywidualny kalendarz szczepień (IKSz) na okres najbliższych 6 miesięcy (p. cz. I IKSz). Jeżeli w tym czasie nie uda się jej zdobyć, szczepienia należy kontynuować według planu opisanego w części II. Natomiast w przypadku odzyskania książeczki szczepień i potwierdzenia na jej podstawie, że dziecko rzeczywiście otrzymało 1 dawkę szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi oraz 1 dawkę MMR nie trzeba realizować II części IKSz.

• Część I – tymczasowy IKSz

Szczepienia obowiązkowe, które należy wykonać u dziecka jak najszybciej:
– przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B – 3 dawki w schemacie 0, 1, 6 miesięcy
– DTaP-IPV (Tetraxim, Infanrix IPV) – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca, następnie po 6 miesiącach trzecia dawka
– MMR – 1 dawka.

Powyższe preparaty można podawać jednoczasowo (tzn. na jednej wizycie szczepiennej) lub w dowolnym odstępie czasu.

Proponowany harmonogram szczepień obowiązkowych:
– pierwsza wizyta: szczepienie przeciwko WZW typu B (pierwsza dawka), DTaP-IPV, MMR (pierwsza dawka)
– druga wizyta (miesiąc po pierwszej): WZW typu B (druga dawka), DTaP-IPV
– trzecia wizyta (6 mies. po drugiej): WZW typu B (trzecia dawka), DTaP-IPV + weryfikacja dostępności dokumentacji wcześniejszych szczepień.

• Część II – kontynuacja IKSz w razie braku dokumentacji wcześniejszych szczepień

Jeśli po zrealizowaniu szczepień przewidzianych w części I IKSz dokumentacja nadal jest niedostępna, dziecku należy podać:
– 1 dawkę MMR
– 1 dawkę szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi ze zmniejszoną dawką toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca (Tdap) 6 miesięcy po podaniu trzeciej dawki DTaP-IPV.

• Szczepienia zalecane:

– przeciwko COVID-19 – 2 dawki preparatu Comirnaty (10 µg) w odstępie ≥3 tygodni lub 2 dawki preparatu Spikevax (0,25 ml) w odstępie ≥28 dni
– przeciwko ospie wietrznej – 2 dawki w odstępie ≥6 tygodni (jednoczasowo z MMR lub w odstępie ≥4 tyg.)
– przeciwko meningokokom grupy A, C, W, Y – 1 dawka
– przeciwko meningokokom grupy B – 2 dawki w odstępie ≥1 miesiąca
– przeciwko WZW typu A – 2 dawki w odstępie ≥6 miesięcy
– przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu – 3 dawki w schemacie 0, 1–3, 5–12 miesięcy
– coroczne szczepienie przeciwko grypie (jeżeli dziecko jest szczepione po raz pierwszy lub w poprzednich sezonach epidemicznych grypy otrzymało tylko 1 dawkę szczepionki, należy podać 2 dawki w odstępie ≥4 tyg.).

Omówienie przypadku

Zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oraz komunikatem Ministra Zdrowia z dnia 8 i 10 marca 2022 roku w przypadku trwałego braku dokumentacji szczepień pacjenta należy traktować jako niezaszczepionego i ułożyć kalendarz szczepień obowiązkowych od początku. W opisanym przypadku mamy jednak do czynienia z sytuacją nieco inną, ponieważ istnieje szansa odzyskania dokumentacji medycznej w perspektywie najbliższych kilku miesięcy. W praktyce takie sytuacje mogą się zdarzać często, ponieważ wielu uchodźców deklaruje, że prawdopodobnie uda im się dotrzeć do oryginalnej dokumentacji szczepień za jakiś czas.

W takiej sytuacji lekarz może rozważyć ułożenie tymczasowego IKSz, który będzie obowiązywał przez dokładnie określony czas. Po jego upływie należy ponownie zweryfikować dostępność dokumentacji szczepień i na tej podstawie ustalić dalsze postępowanie.

Należy pamiętać, że ustne oświadczenie rodziców lub opiekunów dziecka, niepoparte dokumentacją medyczną, nie może stanowić dowodu wykonania szczepienia. W wybranych sytuacjach taka deklaracja można jednak posłużyć jako wskazówka do odpowiedniego rozplanowania szczepień ochronnych w czasie, tak aby w razie odzyskania dokumentacji szczepień (np. po kilku miesiącach) nadal postępować zgodnie z zalecanymi schematami szczepień, natomiast w razie trwałego braku dokumentacji móc bez przeszkód kontynuować rozpoczęte wcześniej szczepienia.

U 6-letniego dziecka dotąd nieszczepionego lub które trwale utraciło dokumentację szczepień, obowiązkowo należy wykonać szczepienie:

• BCG – 1 dawka (dla dzieci dotąd nieszczepionych w wieku do 15 lat)
• przeciwko WZW typu B – schemat podstawowy obejmuje podanie 3 dawek w schemacie 0, 1, 6 miesięcy,
• przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi – schemat podstawowy obejmuje podanie 3 dawek w odstępie ≥1 miesiąca, a następnie dawki przypominającej (czwartą) po upływie ≥6 miesięcy; u dziecka w wieku do 7 lat szczepienie należy zrealizować preparatem z tzw. dużym komponentem przeciwkrztuścowym i przeciwbłoniczym (DTP), natomiast jeśli przed podaniem dawki czwartej dziecko skończy 7 lat, należy podać jako dawkę przypominającą preparat Tdap
• przeciwko polio – schemat podstawowy obejmuje podanie 2 dawek w odstępie ≥1 miesiąca, a następnie trzeciej dawki po upływie ≥6 miesięcy
• MMR – 2 dawki szczepionki w odstępie ≥1 miesiąca.

Dziecko urodziło się przed 1 stycznia 2017 roku, zatem nie podlega obowiązkowi szczepienia przeciwko pneumokokom. Po ukończeniu 6. roku życia nie podlega również szczepieniu przeciwko Haemophilus influenzae typu b. Ze względu na obecność typowej dla BCG blizny na lewym ramieniu można odstąpić od szczepienia przeciwko gruźlicy. Jest to jedyne szczepienie, w przypadku którego jego wykonanie można uznać na podstawie czegoś innego niż dokumentacja medyczna. Pozostałe szczepienia uwzględnione w proponowanym IKSz zaplanowano jednak w taki sposób, aby w razie odzyskania dokumentacji szczepień z Ukrainy móc odstąpić od podawania dodatkowych dawek szczepionek (podanie dodatkowych dawek nie wiąże się z ryzykiem dla dziecka, jednak generuje niepotrzebną konieczność zorganizowania kolejnej wizyty szczepiennej). Jeśli jednak dokumentacja się nie znajdzie, podanie drugiej dawki MMR 6 miesięcy po pierwszej nie będzie błędem. Podobnie błędem nie będzie wydłużenie odstępu pomiędzy drugą a trzecią dawką DTP, które zaproponowano w II części IKSz w razie niepotwierdzenia deklaracji matki o wcześniejszym podaniu 1 dawki DTP.

Podsumowanie

W wielu sytuacjach klinicznych można ułożyć kilka wersji IKSz. Na przykład w przypadku czasowej niedostępności dokumentacji szczepień lekarz może ułożyć tymczasowy IKSz, uwzględniając jednak wszystkie szczepienia obowiązkowe, choć niekoniecznie w pełnych schematach. Taki IKSz będzie można kontynuować w razie trwałego braku dokumentacji, nadal postępując zgodnie z zasadami tworzenia IKSz, lub odstąpić od dalszych szczepień w razie odzyskania dokumentów. Takie rozwiązanie może pomóc uniknąć podawania dodatkowych dawek i niepotrzebnego mnożenia wizyt szczepiennych. Należy jednak pamiętać, że układanie tymczasowego IKSz w razie braku dokumentacji szczepień należy traktować jako rozwiązanie wyjątkowe, zarezerwowane wyłącznie dla sytuacji, w których bardzo prawdopodobne jest odzyskanie dokumentacji w niedługim czasie. Trzeba również dokładnie określić maksymalny czas na odzyskanie dokumentacji szczepień, który nie powinien być zbyt długi.