Skróty: DTaP – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), Hib – szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, IKSz – indywidualny kalendarz szczepień, IPV – inaktywowana szczepionka przeciwko poliomyelitis, OUN – ośrodkowy układ nerwowy, PCV – skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PSO – Program Szczepień Ochronnych, RV – szczepionka przeciwko rotawirusom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Opis przypadku
Do poradni podstawowej opieki zdrowotnej zgłosiła
się matka z 8-tygodniowym chłopcem, u którego
między 4. a 6. tygodniem życia kilkukrotnie
wystąpiły drgawki uogólnione, niezwiązane z gorączką. Wykluczono hipoglikemię oraz zaburzenia
elektrolitowe jako potencjalną przyczynę
drgawek. Obecnie prowadzone jest postępowanie
diagnostyczne w kierunku zaburzeń neurologicznych i chorób metabolicznych. W badaniu
ultrasonograficznym i rezonansu magnetycznego
głowy nie stwierdzono nieprawidłowości. Wynik
badania encefalograficznego był nieprawidłowy.
Dziecko urodziło się w fizjologicznym terminie
porodu, z urodzeniową masą ciała 3500 g. W ocenie w skali Apgar otrzymało 9 punktów. Ciąża
przebiegała bez powikłań, wywiad rodzinny był
nieistotny klinicznie.
W 1. dobie życia dziecko zaszczepiono przeciwko
gruźlicy oraz wirusowemu zapaleniu wątroby
(WZW) typu B.
Pytanie
Jakie szczepienia oraz w jakich schematach należy uzupełnić u opisanego chłopca? Zaproponuj indywidualny kalendarz szczepień (IKSz).
Odpowiedź
Indywidualny kalendarz szczepień
Ze względu na obserwację w kierunku postępującej choroby ośrodkowego układu nerwowego (OUN)/padaczki należy się wstrzymać ze szczepieniem przeciwko krztuścowi. Decyzję o ewentualnym podaniu szczepionki przeciwko krztuścowi (bezkomórkowej – Pa) będzie można podjąć w przyszłości, po ustaleniu rozpoznania. Ponieważ szczepionka przeciwko krztuścowi dostępna jest jedynie w formie skojarzonej z innymi szczepionkami, a obecnie najmniej skojarzonym preparatem zawierającym Pa i zarejestrowanym do stosowania u niemowląt jest szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio (DTaP+IPV [Tetraxim]), należy tak zaplanować szczepienia, aby w przyszłości ewentualnie można było podać ten preparat. Natomiast pozostałe szczepienia można realizować u chłopca bez ograniczeń.
- Szczepienia obowiązkowe, które należy wykonać w 1. roku życia:
– szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae (Hib) – 3 dawki w odstępie ≥1 miesiąca
– szczepienie przeciwko pneumokokom preparatem skoniugowanym (PCV) – 2 dawki w odstępie ≥2 miesięcy
– szczepienie przeciwko WZW typu B – 2 dawki: pierwsza w najbliższym czasie, kolejna w 7. miesiącu życia
– szczepienie przeciwko rotawirusom (RV) – zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych (PSO) 3 dawki w odstępie ≥4 tygodni.
- Proponowany harmonogram szczepień obowiązkowych:
– pierwsza wizyta (w wieku 8 tyg.): WZW typu B (druga dawka), Hib (pierwsza dawka), PCV (pierwsza dawka) oraz RV (pierwsza dawka)
– druga wizyta (≥4 tyg. po pierwszej): Hib (druga dawka) oraz RV (druga dawka)
– trzecia wizyta (≥4 tyg. po drugiej): Hib (trzecia dawka) oraz RV (trzecia dawka), PCV (druga dawka)
– czwarta wizyta (w 7. mż.): WZW typu B (trzecia dawka).
- Szczepienia zlecane u chłopca
Nie ma przeciwwskazań do podania w 1. roku życia szczepień zalecanych przeciwko:
– meningokokom grupy A, C, W i Y
– meningokokom grupy B
– grypie (po ukończeniu 6. mż.).
Szczepienia te można wykonać zgodnie z ogólnymi zasadami i schematami odpowiednimi dla wieku dziecka.
Kolejna weryfikacja sytuacji klinicznej dziecka w aspekcie szczepień ochronnych powinna się odbyć za pół roku. Wówczas należy podjąć decyzję odnośnie do bezpieczeństwa zastosowania szczepionki przeciwko krztuścowi.
Jeśli stan kliniczny dziecka pozwoli na zastosowanie szczepienia przeciwko krztuścowi (brak napadów drgawkowych w czasie obserwacji, wykluczona postępująca choroba OUN), należy rozważyć podanie 3 dawek preparatu Tetraxim (DTaP+IPV) w odstępie ≥1 miesiąca.
- Zalecenia dla pozostałych członków rodziny
Ponieważ u dziecka odroczono szczepienie przeciwko krztuścowi, należy zweryfikować stan uodpornienia przeciwko tej chorobie u wszystkich domowników i osób z jego najbliższego otoczenia. Jeśli w otoczeniu dziecka znajdują się dzieci, które nie są szczepione zgodnie z PSO, należy pilnie uzupełnić szczepienia obowiązkowe (ze szczególnym uwzględnieniem szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi), natomiast osoby dorosłe z otoczenia dziecka powinny przyjąć 1 dawkę szczepionki Tdap (np. Boostrix lub Adacel), chyba że od ostatniego szczepienia przeciwko krztuścowi minęło <10 lat.
Omówienie przypadku
W opisanej sytuacji klinicznej zwrócono uwagę na:
- odroczenie szczepienia przeciwko krztuścowi ze względu na obserwację w kierunku postępującej choroby OUN/padaczki
- konieczność uwzględnienia aktualnej dostępności poszczególnych preparatów zawierających bezkomórkową komponentę krztuścową
- prawidłową realizację pozostałych szczepień ochronnych przy czasowym odroczeniu szczepienia przeciwko krztuścowi
- zalecenia dla członków rodziny dziecka.
Szczepienie przeciwko krztuścowi a obserwacja w kierunku postępującej choroby OUN
U dzieci z podejrzeniem padaczki oraz jej nieustabilizowaną postacią szczepienie przeciwko krztuścowi należy odroczyć do czasu stabilizacji stanu neurologicznego lub wykluczenia choroby OUN/padaczki. W przypadku osiągnięcia dobrej kontroli zaburzeń drgawkowych szczepionkę przeciwko krztuścowi z komponentą bezkomórkową (Pa) można podać po upływie 6 miesięcy od ostatniego napadu drgawek (u dzieci z zaburzeniami neurologicznymi nie stosuje się preparatu pełnokomórkowego [Pw]). W proponowanym powyżej IKSz zalecono kolejną weryfikację przeciwwskazań do szczepienia przeciwko krztuścowi po upływie pół roku od momentu jego ustalenia. W przypadku ich utrzymywania się należy całkowicie zrezygnować ze szczepienia przeciwko krztuścowi i podać pacjentowi preparat przeciwko tężcowi i błonicy (DT). Uważa się, że ostateczną decyzję dotyczącą tej kwestii należy podjąć do ukończenia 1. roku życia, a więc przed okresem, gdy dziecko zacznie chodzić (ryzyko tężca w razie urazu).
Aktualna dostępność preparatów z bezkomórkową komponentą krztuścową
W przypadku odraczania szczepienia przeciwko krztuścowi należy pamiętać, że decyzję o jego zastosowaniu lub całkowitej rezygnacji z niego należy podjąć w ciągu kilku najbliższych miesięcy (maksymalnie do roku). Aby móc zastosować inne konieczne dla wieku szczepionki, do ewentualnej realizacji szczepienia Pa w przyszłości należy wybrać najmniej skojarzony preparat. Do niedawna był nim preparat Infanrix-DTPa (lub wcześniej Tripacel), który pozwalał zaplanować szczepienie przeciwko Hib i poliomyelitis szczepionkami monowalentnymi w wieku zgodnym z PSO. Dzięki temu, oprócz opóźnienia w podaniu DTaP, wszystkie pozostałe szczepienia można było realizować zgodnie z ogólnymi zasadami. Od drugiej połowy 2020 roku preparat Infanrix-DTPa jest jednak niedostępny. Najmniej skojarzone preparaty z bezkomórkową komponentą krztuśca, jakie obecnie są dostępne na rynku, to preparaty 4-składnikowe: DTaP+IPV – Tetraxim i Infanrix IPV. Infanrix IPV jest zarejestrowany do stosowania dopiero od 16. miesiąca życia w ramach szczepienia uzupełniającego (a nie podstawowego), więc w opisanej sytuacji klinicznej nie znajdzie zastosowania. Natomiast preparat Tetraxim z powodzeniem można stosować do realizacji szczepienia podstawowego przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi i polio już u niemowląt w 1. roku życia.
Realizacja innych szczepień w przypadku odroczenia szczepienia przeciwko krztuścowi
Wstrzymanie realizacji szczepienia przeciwko krztuścowi wiąże się z koniecznością wstrzymania także innych szczepień, tj. przeciwko błonicy, tężcowi i polio. Jak wspomniano, tężec staje się realnym zagrożeniem dopiero wtedy, gdy dziecko zaczyna samodzielnie poruszać się poza domem. W związku z tym w opisanym przypadku można podjąć decyzję o opóźnieniu tego szczepienia bez bezpośredniej szkody dla dziecka. Z kolei błonica i polio nie występują obecnie w naszym regionie geograficznym (istnieje ryzyko zawleczenia tych chorób z innych krajów, dlatego nie można mówić o „zerowym” ryzyku zachorowania, choć jest ono bardzo małe). U opisanego chłopca można zatem odroczyć także te szczepienia do czasu podjęcia ostatecznej decyzji dotyczącej szczepionki przeciwko krztuścowi. Jeśli ostatecznie lekarz zdecyduje o zaszczepieniu dziecka przeciwko krztuścowi, należy mu podać preparat Tetraxim (DTaP+IPV), a w przypadku całkowitej rezygnacji – szczepionkę DT i monowalentny preparat IPV. Należy podkreślić, że takie postępowanie jest zarezerwowane tylko dla wyjątkowych, uzasadnionych klinicznie przypadków, które w praktyce występują bardzo rzadko. Powszechne odraczanie szczepienia przeciwko błonicy lub polio nieuchronnie doprowadziłoby do załamania odporności populacyjnej i powrotu tych chorób. Przypadek opisany w niniejszym artykule jest przykładem uzasadnionego opóźnienia szczepienia, a utrzymanie odporności populacyjnej przeciwko chorobom zakaźnym na jak największym poziomie jest pożądane właśnie dla osób, które nie mogą być szczepione. Natomiast u dzieci, u których odroczenie tych szczepień jest nieuzasadnione medycznie, takie postępowanie jest błędne.
Pozostałe szczepienia, które zaplanowano u pacjenta w najbliższej przyszłości, czyli przeciwko WZW typu B, rotawirusom, pneumokokom i Hib, należy realizować zgodnie z zaleceniami dla wieku. W proponowanym harmonogramie szczepień preparat Hib rozplanowano w ≥4-tygodniowych odstępach (a nie 8 tyg. jak w PSO), co jest zgodne z Charakterystyką Produktu Leczniczego preparatów nieskojarzonych Act-Hib oraz Hiberix i umożliwia dopasowanie IKSz do schematu szczepienia przeciwko rotawirusom w praktyce.
Zalecenia dla członków rodziny dziecka
W przypadku odroczenia szczepienia przeciwko krztuścowi u niemowlęcia należy bezwzględnie zadbać o właściwe uodpornienie przeciwko tej chorobie pozostałych członków rodziny dziecka oraz innych osób z jego otoczenia. Krztusiec jest bardzo zakaźną chorobą, która przenosi się wyłącznie między ludźmi. Źródłem zakażeń dla nieuodpornionych niemowląt są zazwyczaj dorośli domownicy, u których choroba ta często przebiega łagodnie (jako przewlekający się kaszel) i bywa nierozpoznana.
Podsumowanie
Należy podkreślić, że w praktyce wskazania do odroczenia szczepienia przeciwko krztuścowi zdarzają się rzadko, a konieczność całkowitej rezygnacji z niego – wyjątkowo rzadko. Autorka niniejszego artykułu prowadzi poradnię konsultacyjną ds. szczepień ochronnych, do której co roku zgłaszają się na konsultacje setki dzieci z problemami neurologicznymi. W trakcie swojej kilkunastoletniej praktyki lekarskiej ze szczepienia przeciwko krztuścowi ostatecznie zdyskwalifikowała bardzo niewielu pacjentów. Znacznie częściej zdarzają się sytuacje nieuzasadnionego odraczania szczepienia przeciwko krztuścowi, na przykład u pacjentów z mózgowym porażeniem dziecięcym, opóźnieniem psychoruchowym, zaburzeniami napięcia mięśniowego, a nawet asymetrią ułożeniową, a także przypadki całkowitego odraczania wszystkich szczepień z przyczyn neurologicznych, co w ogóle nie powinno się zdarzać. Nawet u pacjentów z ciężkimi, postępującymi chorobami układu nerwowego lub nieustabilizowaną padaczką praktycznie nie zdarzają się sytuacje wymagające odroczenia wszystkich szczepień ochronnych.
Piśmiennictwo:
1. The Green Book. Pertussis: the green book, chapter 24. https://www.gov.uk/government/publications/pertussis-the-green-book-chapter-24 (dostęp: 16.11.2021)2. Kroger A., Bahta L., Hunter P.: General best practice guidelines for immunization. www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/index.html (dostęp 16.11.2021)
3. Agnieszka Matkowska-Kocjan A., Stryczyńska-Kazubska J.: Jak ułożyć indywidualny kalendarz szczepień u zdrowego dziecka z opóźnieniami w realizacji szczepień? Med. Prakt. Szczepienia, 2019; 3: 74–86
4. Szczepienia dzieci z chorobami układu nerwowego. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Wakcynologii. Med. Prakt. Szczepienia, 2015; 3: 21–31
5. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 22 grudnia 2020 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2021. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 117