Jak rozpoznawać odkleszczowe zapaleniu mózgu i jak zapobiegać tej chorobie?

Opracowała lek. Iwona Rywczak

Skróty: KZM – odkleszczowe zapalenie mózgu, TBEV (tick-borne encephalitis virus) – wirus odkleszczowego zapalenia mózgu

Odkleszczowe zapalenie mózgu (KZM) jest jedną z najczęszych neuroinfekcji wirusowych w Polsce i najczęstszą wirusową chorobą odkleszczową w Europie. Choroba może mieć ciężki przebieg i prowadzić do trwałych powikłań. KZM można skutecznie zapobiegać poprzez szczepienia.

Charakterystyka choroby

Czynnikiem etiologicznym jest wirus KZM (TBEV) z rodziny Flaviviridae. Wyróżnia się 3 podtypy wirusa: europejski (dominuje w Europie), syberyjski i dalekowschodni. Do transmisji zakażenia dochodzi poprzez ukłucie przez zakażonego kleszcza lub – rzadziej (ok. 1% wszystkich przypadków) – w wyniku spożycia niepasteryzowanych produktów mlecznych pochodzących od zakażonych zwierząt (zwykle kóz i owiec [p. Niepasteryzowane mleko lub produkty mleczne jako źródło zakażenia wirusem odkleszczowego zapaleniu mózgu – przyp. red.]). Istnieją doniesienia o zakażeniach nabytych poprzez przetoczenie preparatów krwiopochodnych, przeszczepienie narządu, karmienie piersią (p. Czy mleko kobiece może być drogą przenoszenia wirusa KZM od zakażonej matki na karmione piersią dziecko? – przyp. red.) oraz wśród pracowników laboratoriów. Ponieważ TBEV bytuje w gruczołach ślinowych kleszczy, przeniesienie wirusa z kleszcza na gospodarza następuje w ciągu kilku minut od ukłucia.

Epidemiologia KZM

KZM jest chorobą endemiczną w 27 krajach europejskich. Szczególnie często występuje w krajach nadbałtyckich i w Europie Środkowej. Polska należy do krajów endemicznych KZM. Największą zapadalność stwierdza się w województwie podlaskim (6,17/100 000 osób/rok), które spełnia kryterium obszaru o wysokiej endemiczności (p. ramka 1), i warmińsko-mazurskim (1,75/100 000 osób/rok). Całkowita liczba przypadków KZM w Polsce może być znacznie niedoszacowana, a różnice w zapadalności na KZM w poszczególnych województwach mogą też wynikać z właściwej diagnostyki neuroinfekcji wirusowych.

Przebieg kliniczny

• U około 1/3 zakażonych choroba przebiega bezobjawowo.
• Okres wylęgania wynosi zwykle 8–17 dni po ukłuciu przez kleszcza lub 3–4 dni po zakażeniu drogą pokarmową.
• Choroba najczęściej przebiega dwufazowo:
  – w pierwszej fazie (wiremia), trwającej 1–8 dni, występują objawy grypopodobne (gorączka, osłabienie, ból mięśni, stawów), po czym u 13–26% chorych dochodzi do wyzdrowienia. U pozostałych chorych po okresie pozornej poprawy (zwykle 8–11 dni, zakres 1–33 dni) rozwija się druga faza choroby.
  – w drugiej fazie (neurologiczna) występują objawy związane z inwazją wirusa do ośrodkowego układu nerwowego.
• Faza neurologiczna choroby u dorosłych może mieć różne postacie kliniczne: oponową (45–49% przypadków, przebieg najłagodniejszy, z objawami typowymi dla limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych), mózgową (45% chorych, średniociężki przebieg, z zaburzeniami świadomości i objawami ogniskowymi), mózgowo-rdzeniową (5% chorych, ciężki przebieg z objawami uszkodzenia rogów przednich rdzenia kręgowego i wiotkim porażeniem kończyn, rzadziej z zajęciem rdzenia przedłużonego i pnia mózgu), mózgowo-rdzeniową z zajęciem korzeni nerwowych (5% chorych, ciężki przebieg, objawy oponowe, ogniskowe, zajęcie korzeni nerwowych i nerwów obwodowych).
• Ryzyko ciężkiego przebiegu choroby zwiększa się wraz z wiekiem. U dzieci KZM ma lżejszy przebieg. Cięższe objawy, takie jak ataksja, niedowład kończyn, zajęcie nerwów czaszkowych, drgawki lub utratę świadomości, obserwuje się u około 5% chorych dzieci.
• Śmiertelność z powodu KZM wywołanego podtypem europejskim TBEV u dorosłych sięga 5%, a u dzieci do zgonu dochodzi w pojedynczych przypadkach.
• Przechorowanie KZM pozostawia trwałą odporność.

Powikłania

• Do powikłań KZM należą: przewlekły ból głowy, porażenia, ataksja, zaburzenia pamięci, zaburzenia nastroju, zaburzenia poznawcze, zmęczenie, ubytek słuchu, zaburzenia czucia, nadwrażliwość na dźwięk i światło.
• U dzieci powikłania mają zazwyczaj charakter poznawczo-behawioralny, a u starszych chorych dominują powikłania neurologiczne (ok. 50% chorych).
• Pozapalny zespół postencefaliczny (postencephalitic syndrome) z różnymi nieswoistymi objawami neurologicznymi i neuropsychiatrycznymi obserwowano u 40–50% dorosłych po przebyciu KZM.

Zalecenia dotyczące rozpoznawania KZM

• W diagnostyce różnicowej u każdego chorego z objawami neuroinfekcji i prawdopodobną etiologią wirusową należy uwzględnić KZM.
• Metodą z wyboru w diagnostyce KZM w fazie neurologicznej jest wykrywanie przeciwciał klasy IgM i IgG przeciwko TBEV w surowicy lub płynie mózgowo-rdzeniowym (PMR).
• Wykrycie w surowicy wyłącznie przeciwciał w klasie IgM nie stanowi potwierdzenia rozpoznania KZM. W takiej sytuacji należy powtórzyć badanie po 1–2 tygodniach.
• W celu potwierdzenia zachorowania u osób zaszczepionych przeciwko KZM należy wykazać przeciwciała przeciwko TBEV w PMR.
• „Złotym” standardem w diagnostyce KZM są testy neutralizacji. Testy ELISA stosowane w diagnostyce KZM nie są swoiste dla TBEV i wykrywają również inne flawiwirusy (wirus żółtej gorączki, wirus dengi, wirus Zachodniego Nilu), dlatego u osób, które mogły mieć kontakt z tymi wirusami lub były szczepione przeciwko wywoływanym przez nie chorobom, w celu potwierdzenia KZM zaleca się wykonać test neutralizacji.
• Badania z wykorzystaniem łańcuchowej reakcji polimerazy (polymerase chain reaction – PCR) nie są zalecane w rutynowej diagnostyce KZM, ponieważ RNA wirusa można wykryć tylko w pierwszej fazie choroby.
• U każdego chorego z podejrzeniem neuroinfekcji należy wykonać nakłucie lędźwiowe, jeśli nie stwierdzono przeciwwskazań do tego badania.
• Badania obrazowe mózgu i rdzenia kręgowego charakteryzują się niewielką czułością i swoistością, ale mogą być przydatne w diagnostyce różnicowej.

Leczenie KZM

• Nie jest dostępne swoiste leczenie przeciwwirusowe.
• W celu opanowania nadciśnienia śródczaszkowego, napadów padaczkowych i innych objawów neurologicznych należy stosować standardowe postępowanie.
• Nie należy stosować rutynowo glikokortykosteroidów, w tym deksametazonu.
• Nie ma danych uzasadniających rutynowe stosowanie immunoglobulin w leczeniu fazy neurologicznej KZM.

Profilaktyka KZM

Profilaktyka nieswoista i zapobieganie zakażeniom pokarmowym

Profilaktyka nieswoista polega na ograniczaniu populacji kleszczy oraz stosowaniu odzieży ochronnej i repelentów. Należy jak najszybciej usunąć kleszcza, który wkłuł się w skórę.

Z uwagi na możliwość skażenia TBEV mleka pochodzącego z terenów endemicznych KZM należy unikać spożywania świeżego mleka i niepasteryzowanych produktów mlecznych.

Szczepionki przeciwko KZM

Dostępne są inaktywowane szczepionki przeciwko KZM, zawierające podtyp europejski TBEV (namnażany w fibroblastach zarodków kurzych – przyp. red.). Zachorowania u osób zaszczepionych występują rzadko i zwykle dotyczą osób >50. roku życia. Działania niepożądane po szczepieniu są na ogół łagodne (nie różnią się od reakcji występujących po innych, powszechnie stosowanych szczepionkach – przyp. red.). Przeciwwskazaniem do szczepienia jest ciężka reakcja alergiczna na poprzednią dawkę szczepionki, ciężka reakcja alergiczna na składniki szczepionki i białko jaja kurzego. Szczepienie należy odroczyć u osób w ostrej fazie choroby.

Zalecenia dotyczące szczepień przeciwko KZM

• Szczepienia są najskuteczniejszą metodą ochrony przed KZM (p. Czy szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu zapewniało dobrą ochronę przed zachorowaniem? – przyp. red.).
• Osoby zamieszkujące tereny o wysokiej endemiczności należy objąć szczepieniami populacyjnymi (wszystkie grupy wiekowe [dla których dostępna jest zarejestrowana szczepionka – przyp. red.]). Priorytetem są szczepienia osób w wieku ≥50–60 lat, z uwagi na większe ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, oraz dzieci, z uwagi na możliwy niekorzystny wpływ choroby na rozwój neurologiczny.
• Osobom zamieszkującym tereny o umiarkowanej i niskiej endemiczności zaleca się szczepienie przeciwko KZM, zwłaszcza osobom narażonym na większe ryzyko zachorowania na KZM (p. ramka 2) oraz dzieciom i osobom w podeszłym wieku.
• Szczepienie przeciwko KZM zaleca się osobom podróżujących z terenów nieendemicznych na tereny endemiczne, jeśli podczas podróży zaplanowano przebywanie na świeżym powietrzu.
• Zaleca się szczepienie kobiet w ciąży zamieszkujących na terenach o wysokiej endemiczności (zalecenie WHO). W innych sytuacjach wskazania do szczepienia należy oceniać indywidualnie, uwzględniając korzyści i ryzyko związane ze szczepieniem (p. Ciąża a szczepienie przeciwko odkleszczowemu zapaleniu mózgu – przyp. red.).
• Cykl szczepień można rozpocząć w dowolnym momencie roku. Optymalne jest podanie 2 pierwszych dawek szczepionki w okresie poza aktywnością kleszczy (późna jesień, zima i wczesna wiosna).
• Po ukończeniu schematu podstawowego zaleca się podanie dawek przypominających w odstępach zalecanych przez producenta szczepionki.
• Nie zaleca się szczepienia przeciwko KZM jako profilaktyki poekspozycyjnej.

Zalecenia dotyczące postępowania z pacjentem po przebyciu KZM

• Dorosłych z powikłaniami neurologicznymi należy usprawniać ruchowo oraz poddawać okresowym kontrolom neurologicznym.
• Wszystkim pacjentom należy zalecać obserwację stanu psychicznego i niezwłoczne zgłoszenie się do lekarza w przypadku zauważenia niepokojących objawów, takich jak przewlekły ból głowy, zmęczenie, zaburzenia pamięci lub obniżenie nastroju.
• Dzieci należy objąć opieką psychologiczną oraz otolaryngologiczną w celu kontroli rozwoju psychicznego oraz wczesnego wykrycia ubytków słuchu.

Inne zalecenia

• KZM podlega obowiązkowemu zgłoszeniu do państwowej inspekcji sanitarnej (definicje stosowane w nadzorze epidemiologicznym – p. ramka 3).
• U dawców narządów, którzy pochodzą ze znanych terenów endemicznych, wskazane jest wykonanie przesiewowego badania w kierunku KZM.

KZM i szczepienie przeciwko KZM – wybrane akty prawne

Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 3 stycznia 2012 roku w sprawie wykazu rodzajów czynności zawodowych oraz zalecanych szczepień ochronnych wymaganych u pracowników, funkcjonariuszy, żołnierzy lub podwładnych podejmujących pracę, zatrudnionych lub wyznaczonych do wykonywania tych czynności (Dz. U. z 2012 r., poz. 40)

Szczepienie przeciwko KZM jest zalecane w przypadku wykonywania czynności:

• bezpośrednio związanych z uprawą roślin lub hodowlą zwierząt na obszarach endemicznego występowania zachorowań na KZM,
• w kompleksach leśnych oraz na terenach zadrzewionych na obszarach endemicznego występowania zachorowań na KZM,
• w ramach pełnienia służby lub pracy w urzędach, jednostkach podległych i nadzorowanych przez Ministra Obrony Narodowej, Ministra Spraw Wewnętrznych, Ministra Spraw Zagranicznych, Ministra Sprawiedliwości oraz Szefa Służby Celnej, które wiążą się z narażeniem na działanie biologicznego czynnika chorobotwórczego mogącego wywołać chorobę zakaźną, a podanie szczepionki przeciwko tej chorobie zakaźnej powoduje uodpornienie na nią.

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 kwietnia 2005 roku w sprawie szkodliwych czynników biologicznych dla zdrowia w środowisku pracy oraz ochrony zdrowia pracowników zawodowo narażonych na te czynniki (Dz. U. z 2005 r., nr 81, poz. 716)

TBEV zakwalifikowano do trzeciej grupy zagrożenia, do której należą czynniki biologiczne mogące wywołać u ludzi ciężkie choroby, niebezpieczne dla pracowników, a ich rozprzestrzenianie w populacji ludzi jest bardzo prawdopodobne.

(W oryginale 66 pozycji piśmiennictwa.)