Szczepienie pacjenta z tatuażem w preferowanej okolicy wstrzyknięcia

Opis przypadku

Do poradni podstawowej opieki zdrowotnej zgłosiła się 32-letnia kobieta w celu zaszczepienia się przeciwko grypie. W trakcie kwalifikacji lekarskiej okazało się, że na obu ramionach pacjentka ma tatuaże, które zakrywają właściwie całą okolicę naramienną.

Czy wstrzyknięcie można bezpiecznie wykonać w tatuaż?

Wyniki badania Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS) przeprowadzonego w 2017 roku wskazują, że 8% dorosłych Polaków ma ≥1 tatuaż. Zważywszy, że stopniowe zwiększanie się zainteresowania tatuażami obserwowano już 10 lat przed badaniem, prawdopodobnie obecnie odsetek ten jest jeszcze większy. Z opisanym problemem możemy się zatem spotykać coraz częściej w praktyce klinicznej, dlatego warto się nad nim pochylić.

Wiele obaw dotyczących wykonywania wstrzyknięć w obrębie skóry pokrytej tatuażem ma charakter teoretyczny. Dotyczą one ryzyka potencjalnego przeniesienia pigmentu do tkanek lub do krążenia i jego działania drażniącego. Warto jednak zauważyć, że jeśli takie ryzyko w ogóle istnieje, to prawdopodobnie dokonało się już w momencie tworzenia tatuażu. Podobne obawy wyrażano w odniesieniu do wykonywania nakłucia lędźwiowego na obszarze pokrytym tatuażem. Dotychczas nie stwierdzono jednak, aby te hipotetyczne scenariusze potwierdziły się kiedykolwiek u ludzi. Tym bardziej procedurę wstrzyknięcia szczepionki można uznać pod tym względem za bezpieczną. Igły stosowane do podawania szczepionek mają wąskie światło, a w okolicy anatomicznej preferowanej do wykonania wstrzyknięcia szczepionki (u dorosłych zazwyczaj mięsień naramienny) nie przebiegają duże naczynia, do których można by wprowadzić pigment z tatuażu. O bezpieczeństwie podawania szczepionek w miejsce pokryte tatuażem świadczą także dane epidemiologiczne. W niektórych krajach na taką formę modyfikacji ciała decyduje się znacznie większy odsetek społeczeństwa, na przykład we Francji jest to około 18% dorosłej populacji, a w USA >30%. Zważywszy, że zarówno w USA, jak i we Francji ≥1 dawkę szczepionki przeciwko COVID-19 przyjęło >80% populacji, w tym – jak już wspomniano – spory odsetek z tatuażami (a ramię to jedno z częściej tatuowanych miejsc), można założyć, że wiele osób otrzymało szczepionkę właśnie w miejsce objęte tatuażem. Jednocześnie w żadnym populacyjnym rejestrze niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP) nie zgłaszano zwiększonego odsetka NOP związanych z posiadaniem tatuażu w okolicy anatomicznej szczepienia.

Czy zatem tatuaż w ogóle nie stanowi problemu w procesie realizacji szczepień? Nie do końca. Najważniejszy jest czas, jaki upłynął od wykonania tatuażu. Świeżo wytatuowana skóra (co najmniej miesiąc od wykonania tatuażu, w zależności od widocznego zaczerwienienia i obrzęku) jest podrażniona i podatna na zakażenia bakteryjne, dlatego w tak zmienione zapalnie miejsce nie powinno się wykonywać wstrzyknięć, chyba że w celu ratowania życia. Na skórze pokrytej tatuażem trudniej jest też zaobserwować ewentualne odczyny miejscowe po szczepieniu. Zatem, choć nie ma na to silnych danych naukowych, rozsądne wydaje się postępowanie według kilku prostych zasad zaproponowanych przez dr. Nicolasa Klugera z Katedry Dermatologii, Alergologii i Wenerologii Uniwersytetu Helsińskiego (p. ryc.):

• jeśli to możliwe, szczepionkę należy podać w miejsce nieobjęte tatuażem
• jeśli oba ramiona są pokryte tatuażem (jak w pytaniu), szczepionkę należy podać w miejsce z jak najmniejszą ilością pigmentu
• jeśli nie ma innej możliwości, szczepionkę można bezpiecznie podać w miejsce objęte tatuażem (nawet z dużą ilością pigmentu)
• nie należy podawać szczepionki w zmienioną zapalnie skórę, świeżo po naniesieniu tatuażu (tj. zazwyczaj do miesiąca od wykonania tatuażu).

Ryc. Zalecenia dotyczące szczepienia pacjentów z tatuażem zlokalizowanym w preferowanej okolicy wstrzyknięcia. Zaleca się, aby personel medyczny wykonujący wstrzyknięcie ustalił sposób postępowania z pacjentem (1–4). Czy pacjent akceptuje podanie szczepionki w ramię, które nie jest wytatułowane? (1) Jeżeli nie, czy można wykonać wstrzyknięcie, unikając linii tatuażu? (2,3) Jeżeli nie, można podać szczepionkę w tatuaż. (4) Przedrukowano za zgodą z: Kluger N.: Is it safe to vaccinate within a tattoo? Annales de Dermatologie et de Vénéréologie, 2021; Vol. 148 (4): 256–258. Copyright © 2021 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Ostatni punkt opatrzyłabym uwagą dotyczącą szczepień poekspozycyjnych (np. przeciwko wściekliźnie lub tężcowi), które należy traktować jako profilaktykę chorób zagrażających życiu. W tym przypadku nie ma żadnych bezwzględnych przeciwwskazań do szczepienia, a szczepionkę należy podać mimo podrażnienia skóry z powodu świeżo wykonanego tatuażu, jeśli nie ma innej możliwości.

Autor przytoczonego artykułu zaznaczył także, że nie powinno się wykonywać tatuażu w ciągu 1–2 miesięcy po podaniu szczepionki. To zalecenie opiera się na doświadczeniach żołnierzy szczepionych przeciwko ospie prawdziwej, u których w wyniku wytatuowania miejsca wstrzyknięcia w ciągu kilku dni doszło do rozsiewu poszczepiennych zmian ospowych. Szczepienie przeciwko ospie prawdziwej jest jednak wyjątkowe, a zjawisko nasilonych odczynów miejscowych w wyniku drażnienia i urazu miejsca inokulacji wirusa szczepionkowego jest dobrze znane. Podobnego ryzyka nie obserwuje się w przypadku żadnej innej rutynowo stosowanej szczepionki. Sugerowany odstęp między szczepieniem a wykonaniem tatuażu można ewentualnie zachować dla szczepionek „żywych”, w tym przede wszystkim przeciwko ospie wietrznej. Uważam jednak, że zachowanie tak długiego odstępu w przypadku szczepionek „nieżywych” nie jest potrzebne, wystarczy bowiem kilkudniowa obserwacja pod kątem ewentualnych odczynów miejscowych po szczepieniu. Pamiętajmy, że dla niektórych osób wykonanie tatuażu może być większym priorytetem niż szczepienie. Nadmierna ostrożność z naszej strony może ich zniechęcić do tej formy profilaktyki.