Skróty: CIN – środnabłonkowa neoplazja szyjki macicy, dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi zawierająca zmniejszoną dawkę toksoidu błonicy oraz zmniejszoną dawkę bezkomórkowych antygenów pałeczki krztuśca, HPV – ludzki wirus brodawczaka, NOP – niepożądany odczyn poszczepienny, PSO – Program Szczepień Ochronnych, WZW – wirusowe zapalenie wątroby
Opis przypadku (cz. 1.)
Matka zgłosiła się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) z 14-letnią córką w celu podania dawki przypominającej szczepionki przeciwko tężcowi, błonicy i krztuścowi (dTpa) zgodnie z programem szczepień ochronnych (PSO). Dziewczyna jest zdrowa i nie choruje na choroby przewlekłe.
Zadanie 1.
Co należy sprawdzić w dokumentacji medycznej
dziewczyny oraz o jakich szczepieniach
poinformować matkę i nastolatkę?
1. Nie ma potrzeby analizować dokumentację
dotyczącą szczepień u nastolatki ani informować o innych szczepionkach, ponieważ jedynym
obowiązkowym szczepieniem jest podanie dawki
przypominającej dTpa.
2. Należy sprawdzić, czy nastolatka otrzymała
wszystkie wymagane dawki szczepień i ewentualnie
uzupełnić brakujące. Jedyne szczepienie, o którym trzeba poinformować, to dawka przypominająca
dTpa.
3. Należy sprawdzić, czy podano wszystkie
wymagane dawki szczepień i uzupełnić brakujące.
Pacjentkę trzeba też poinformować o dawce
przypominającej dTpa i szczepieniach przeciwko
ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV), które
są najważniejsze w tym wieku.
4. Należy sprawdzić, czy podano wszystkie
wymagane dawki szczepień i uzupełnić brakujące.
Pacjentkę trzeba też poinformować o dawce
przypominającej dTpa i wszystkich szczepieniach
zalecanych w tym wieku (przeciwko HPV, meningokokom,
ospie wietrznej, grypie, wirusowemu zapaleniu
wątroby [WZW] typu A, zapaleniu mózgu
przenoszonemu przez kleszcze).
Zadanie 2.
Dziewczyna 2 lata temu po urazie otrzymała 1 dawkę szczepionki przeciwko tężcowi. Czy w takiej sytuacji można wykonać szczepienie
dTpa?
1. Nie, szczepionkę dTpa można podać dopiero 5 lat po ostatnim szczepieniu przeciwko tężcowi,
na obecnej wizycie nie trzeba podawać żadnej
szczepionki.
2. Nie, ze względu na zbyt krótki odstęp czasu
od podania szczepionki przeciwko tężcowi, ale
na obecnej wizycie należy podać dawkę przypominającą
szczepionki przeciwko błonicy.
3. Tak, szczepienie dTpa można wykonać zgodnie z terminem przewidzianym w PSO.
Omówienie zadania 1.
U każdego 14-latka zgłaszającego się na szczepienie
zgodnie z PSO należy zacząć od sprawdzenia jego stanu uodpornienia (historia szczepień w dokumentacji,
czyli karcie uodpornienia i książeczce
szczepień) – jakie szczepienia dziecko już otrzymało,
czy podano wszystkie wymagane dawki i czy
dziecko otrzymało je w odpowiednim wieku. Wizyta w 14. roku życia jest okazją do uzupełnienia
brakujących dawek lub całych schematów szczepień
(tzw. szczepienia wyrównawcze).
W opisanym przypadku, oprócz powiadomienia o obowiązkowym szczepieniu dTpa (ew. innych
brakujących obowiązkowych), lekarz jest zobowiązany
do przekazania informacji o możliwości wykonania
następujących szczepień zalecanych:
- przeciwko meningokokom grupy C preparatem monowalentnym lub 4-walentnym przeciwko grupie A, C, W-135 i Y (MCV-4). Dostępna jest także szczepionka przeciwko meningokokom grupy B. Wybór zależy od wieku pacjenta, sytuacji epidemiologicznej oraz częstości występowania poszczególnych grup serologicznych na określonym terenie. W Polsce nadal dominują zakażenia wywołane grupą serologiczną B i C, ale w innych krajach meningokoki grup A, Y czy W także są istotnymi czynnikami etiologicznymi inwazyjnej choroby meningokokowej.
- przeciwko HPV
- przeciwko WZW typu A; w przypadku braku szczepienia przeciwko WZW typu B należy także poinformować o możliwości podania skojarzonej szczepionki przeciwko WZW typu A i B. W Polsce dostępny jest preparat Twinrix Junior i Twinrix Adult (dla młodzieży od ukończenia 16. rż. i dorosłych), a szczepienie podstawowe obejmuje 3 dawki podane w schemacie: 0, 1, 6 miesięcy
- przeciwko ospie wietrznej, jeśli dziecko nie chorowało na ospę wietrzną (ocena na podstawie wywiadu)
- przeciwko grypie
- przeciwko zapaleniu mózgu przenoszonemu przez kleszcze (szczególnie w grupach ryzyka).
Należy pamiętać, aby w dokumentacji medycznej pacjenta odnotować fakt przeprowadzenia rozmowy na temat szczepień zalecanych (należy je wymienić).
Omówienie zadania 2.
Wprowadzenie w 2016 roku do polskiego PSO obowiązkowej dawki przypominającej dTpa jest podyktowana przede wszystkim sytuacją epidemiologiczną krztuśca w Polsce.1 W ostatnich latach – podobnie jak w innych krajach – w populacji młodzieży i młodych dorosłych zwiększył się współczynnik zapadalności na krztusiec.1-3 W 2012 roku zapadalność wyniosła 12,2/100 000 mieszkańców i w porównaniu z wcześniejszym rokiem (4,3/100 000) była około 3-krotnie większa. Największy odsetek zachorowań, odpowiednio około 22,9% i 54,2% ogółu przypadków, stwierdzono u osób w wieku 10–14 lat i >15. roku życia. W 2015 roku zapadalność była podobna (12,89/100 000), natomiast według wstępnych danych w 2016 roku zgłoszono >6800 zachorowań, a zapadalność wyniosła 17,84/100 000. Liczba zarejestrowanych przypadków może być niedoszacowana. Dominującym objawem klinicznym zakażenia Bordetella pertussis u młodzieży i dorosłych jest przewlekły, męczący kaszel, ale rzadko dochodzi do powikłań (p. Med. Prakt. Szczepienia 2/2016, s. 56–59 – przyp. red.).3-5 Zachorowania te mają jednak istotne znaczenie epidemiologiczne. Wiele danych wskazuje, że to właśnie młodzież i młodzi dorośli stanowią główne źródło zakażenia dla noworodków i niemowląt w pierwszym półroczu życia, u których przebieg krztuśca jest bardzo ciężki, a ryzyko powikłań (w tym zgonu) duże.2-5 Szczepienia w populacji młodzieży i dorosłych zaleca m.in. amerykański Advisory Commitee on Immunization Practices (ACIP) oraz American Academy of Pediatrics (AAP), a szczepionka dTpa jest stosowana u nastolatków w ramach narodowych programów powszechnych szczepień w Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i w wielu krajach Unii Europejskiej.3-5 Opublikowano także zalecenia polskiej grupy ekspertów. W Polsce obecnie zarejestrowane są następujące preparaty:
- dTpa (Adacel, Boostrix, Tdap szczepionka SSI)
- dTpa-IPV (Boostrix Polio).
Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego
(ChPL) szczepionki te są przeznaczone
do szczepienia przypominającego przeciwko błonicy,
tężcowi i krztuścowi (ew. także przeciwko polio) u dzieci wieku od 3 lat (Boostrix Polio) lub 4 lat
(Adacel, Boostrix, Tdap szczepionka SSI), młodzieży i dorosłych,6 nie powinno się ich natomiast stosować
do realizacji szczepienia podstawowego.4,6
Producent preparatów Boostrix i Boostrix Polio
zaznaczył jednak w ChPL możliwość ich stosowania u młodzieży i dorosłych o nieznanej historii
szczepień lub z nieukończonym cyklem szczepień
przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Preparat
Boostrix można podawać jako dawki przypominające
zgodnie z lokalnymi zaleceniami, zwykle
co 10 lat, natomiast kolejne dawki Adacel można
stosować w odstępie 5–10 lat, zgodnie z oficjalnymi
zaleceniami (w Polsce aktualnie nie ma
szczegółowych zaleceń dotyczących powtarzania
dawek dTpa).
W omawianym przypadku optymalnym postępowaniem
jest kwalifikacja nastolatki do szczepienia
dTpa zgodnie z PSO, właśnie z uwagi
na ogromne znaczenie kolejnej dawki przypominającej
szczepionki przeciwko krztuścowi w ramach
profilaktyki zachorowań w populacji nastolatków, a tym samym w całej populacji (także u najmniejszych dzieci w ramach tzw. strategii
kokonu). W Polsce nie dysponujemy przecież nieskojarzonym
preparatem przeciwko krztuścowi
(pa) lub w skojarzeniu z błonicą – (dpa). Zgodnie z dostępnymi danymi, podanie dTpa w odstępie
<2 lat od ostatniego szczepienia szczepionką błoniczo-tężcową
(Td) nie zwiększa ryzyka wystąpienia
niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP).7 W PSO na rok 2017 nie ma już zapisu o minimalnym
5-letnim odstępie między kolejnymi dawkami
przypominającymi szczepienia przeciwko błonicy,
tężcowi i krztuścowi.
Nie zaleca się podawania preparatu Boostrix i Boostrix Polio jednocześnie z innymi szczepionkami,
ponieważ nie prowadzono badań klinicznych
dotyczących immunogenności i bezpieczeństwa
takiego postępowania. Wyjątek stanowi szczepienie
przeciwko HPV, szczepienie przeciwko odrze,
śwince i różyczce (MMR), przeciwko odrze, śwince,
różyczce i ospie wietrznej (MMRV) oraz przeciwko
ospie wietrznej.6,8 Preparat Adacel można natomiast
podać jednoczasowo ze szczepionką przeciwko
grypie, WZW typu B, „żywą” lub inaktywowaną
szczepionką przeciwko polio i szczepionką przeciwko
HPV. W odniesieniu do innych szczepionek producent zaleca postępowanie zgodne z powszechnie przyjętymi wytycznymi dotyczącymi szczepień.
Szczepionki dTpa nie zawierają żywych drobnoustrojów,
dlatego można je podać w dowolnym odstępie
od każdego innego szczepienia.6
Opis przypadku (cz. 2.)
Matka poinformowana przez lekarza o możliwości szczepienia przeciwko HPV odpowiedziała, że nie wie, co ma na ten temat myśleć, ponieważ słyszała w telewizji i czytała w internecie, że szczepienie nie zapobiega zachorowaniom na raka szyjki macicy, na potwierdzenie jego przydatności trzeba czekać 20 lat, skuteczność jest mała (wcale nie wynosi 100%, jak podają producenci), po szczepieniach w Anglii zmarła nastolatka, a w Stanach Zjednoczonych odnotowano wiele zgonów podczas masowych szczepień, szczepienie może niekorzystnie wpływać na czynność jajników, szczepionki zawierają szkodliwe substancje stymulujące układ immunologiczny, a poza tym szczepionka jest droga i matka nie wie, czy to się opłaca.
Zadanie 3.
Jak należy postąpić?
1. W dokumentacji medycznej pacjenta należy
zanotować, że poinformowano go o szczepieniach
(też zalecanych) i poprosić o podpis matki.
2. Należy poprosić o przemyślenie decyzji i ponowną
wizytę za jakiś czas.
3. Należy wyprosić z gabinetu matkę i poprosić o decyzję tylko córkę.
4. Należy wyjaśnić nieścisłości, przekazać pełną
informację, po czym zapytać matkę i córkę, czy
teraz wszystko jest jasne i jaką podjęły decyzję
(w dokumentacji medycznej pacjenta należy zanotować,
że poinformowano go o szczepieniach
[również zalecanych] i poprosić o podpis matkę).
Omówienie zadania 3.
Zadanie lekarza polega na wyjaśnieniu wszelkich
nieścisłości i wątpliwości dotyczących szczepienia
oraz przekazaniu pełnej dostępnej informacji – rzetelnie i obiektywnie – uwzględniającej wszystkie aspekty niezbędne do świadomego podjęcia optymalnej decyzji. Należy to uczynić w przystępny
sposób, a następnie upewnić się, czy zarówno
matka, jak i nastoletnia córka zrozumiały przekazane
informacje.
Wszystkie dostępne w Polsce szczepionki przeciwko
HPV to preparaty „nieżywe”, które nie zawierają
materiału genetycznego HPV, a tylko rekombinowany
antygen białkowy kapsydu o nazwie
L1 (tab. 1.).9 W wyniku podania szczepionki nie
może więc dojść do zakażenia HPV.
Tabela 1. Zarejestrowane w Polsce szczepionki przeciwko HPV | |||
---|---|---|---|
Charakterystyka | Cervarix (HPV 16/18) | Silgard (HPV 6/11/16/18) | Gardasil 9 (HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58) |
skład antygenowy HPV | 2 typy onkogenne: 16 i 18 | 2 typy onkogenne: 16 i 18 2 typy wywołujące brodawki płciowe: 6 i 11 | 7 typów onkogennych: 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 2 typy wywołujące brodawki płciowe: 6 i 11 |
adiuwant | nowej generacji: AS04 (zawiera monofosforylolipid A i wodorotlenek glinu) | amorficzny siarczan wodorofosforanu glinu | amorficzny hydroksyfosforanosiarczan glinu |
zarejestrowany wiek | od 9. rż. | od 9. rż. | od 9. rż. |
wskazania | profilaktyka zmian przedrakowych szyjki macicy, pochwy i sromu oraz raka szyjki macicy związanych przyczynowo z HPV-16 i -18 | profilaktyka zmian przedrakowych szyjki macicy, sromu i pochwy, raka szyjki macicy oraz brodawek zewnętrznych narządów płciowych związanych przyczynowo z zakażeniem HPV-6, -11, -16 i -18 | profilaktyka zmian przedrakowych oraz raka szyjki macicy, sromu, pochwy i odbytnicy oraz brodawek narządów płciowych związanych przyczynowo z zakażeniem HPV-6, -11, -16, -18, -31, -33, -45, -52 i -58 |
NOP | głównie miejscowe (zaczerwienienie, obrzęk, ból) bezpieczne | głównie miejscowe (zaczerwienienie, obrzęk, ból) bezpieczne | głównie miejscowe (zaczerwienienie, obrzęk, ból) bezpieczne |
liczba dawek (schemat podstawowy) | 9–14 lat włącznie: 2 dawki w odstępie 5–13 mies. ≥15 lat: 3 dawki w schemacie 0, 1, 6 mies. i.m. (mięsień naramienny) alternatywny schemat: druga dawka 1–2,5 mies. po pierwszej dawce, trzecia dawka 5–12 mies. po pierwszej dawce |
9–13 lat włącznie: 2 dawki w schemacie 0. 6 mies. lub 3 dawki w schemacie 0, 2, 6 mies. od 14 lat: 3 dawki w schemacie 0, 2, 6 mies. i.m. (mięsień naramienny) alternatywny schemat: druga dawka co najmniej mies. po pierwszej, trzecia dawka co najmniej 3 mies. po drugiej, wszystkie 3 dawki należy podać w ciągu roku | 9–14 lat włącznie: 2 dawki w odstępie 5–13 mies. lub 3 dawki w schemacie 0, 2, 6 mies. >15. rż.: 3 dawki w schemacie 0, 2, 6 mies. i.m. |
Uwagi | Nie porównano skuteczności klinicznej HPV-2 z HPV-4 i HPV-9 bezpośrednio w 1 badaniu (tylko dowody pośrednie; p. tab. 2. i 3.). Porównano bezpośrednio w 1 badaniu immunogenność (stężenie przeciwciał) i profil bezpieczeństwa (NOP): HPV-2 z HPV-4 i HPV-4 z HPV-9 oraz skuteczność kliniczną HPV-4 z HPV-9. | ||
HPV – ludzki wirus brodawczaka, HPV-2 – 2-walentna szczepionka przeciwko HPV, HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko HPV, HPV-9 – 9-walentna szczepionka przeciwko HPV |
Co wiadomo na temat skuteczności szczepień przeciwko HPV?
Szczepienie przeciwko HPV zapobiega bezpośrednio zakażeniu HPV (które przenoszone jest drogą kontaktu seksualnego), a pośrednio wszystkim konsekwencjom wynikającym z zakażenia przetrwałego:10-16
- stanom dysplastycznym w obrębie nabłonka szyjki macicy – śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (cervical intraepithelial neoplasia – CIN) uznawanej w zaawansowanej formie (CIN2, CIN3) za stan przedrakowy
- rakowi szyjki macicy – rakowi in situ i inwazyjnemu
- brodawkom płciowym (kłykcinom kończystym) w przypadku szczepionki 4-walentnej (HPV 6/11/16/18) i 9-walentnej (HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58). Szczepy onkogenne (HPV-16 i -18), których antygeny wchodzą w skład wszystkich dostępnych szczepionek, odpowiadają za >70% zachorowań na raka szyjki macicy. Kliniczny efekt szczepień istotny dla pacjentki, lekarza i zdrowia publicznego to zmniejszenie zapadalności na raka szyjki macicy oraz zmniejszenie liczby (ryzyka) zabiegów inwazyjnych w obrębie szyjki macicy z powodu zmian dysplastycznych lub przedrakowych (niezależnie od typu HPV, który je wywołał).12-16
U omawianej nastolatki efekt kliniczny (uniknięcie rozwoju raka szyjki macicy) ujawni się dopiero za kilkanaście lub nawet kilkadziesiąt lat. Nie dowodzi to jednak nieskuteczności szczepień, a wynika z naturalnej historii rozwoju raka szyjki macicy. Skuteczność wszystkich dostępnych szczepionek w profilaktyce zmian dysplastycznych szyjki macicy o typie CIN (tab. 2. i 3.), w tym co najmniej CIN2 (CIN2+) potwierdzono w dużych badaniach klinicznych. Z powodów etycznych w badaniach klinicznych jako punktu końcowego nie przyjęto raka szyjki macicy, gdyż pacjentki często monitorowano i interweniowano zanim doszło do rozwoju raka in situ (na etapie zmian przedrakowych).12-16 Było to zgodne z kryteriami badań klinicznych szczepionek przeciwko HPV ustalonymi przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) i amerykański Food and Drug Administration (FDA).
Tabela 2. Wynik III fazy badania oceniającego skuteczność HPV-9 poprzez porównanie HPV-9 z HPV-4 (populacja per protocol,1 kobiety w wieku 16–26 lat2) | |||||||
---|---|---|---|---|---|---|---|
Typy wirusa związane z punktem końcowym | Punkt końcowy | Skuteczność szczepionki | |||||
liczba uczestniczek | przypadki | liczba uczestniczek | przypadki | % | 95% CI | ||
HPV 31, 33, 45, 52, 58 | CIN2+, VIN2/3, VaIN2/3 | 6016 | 1 | 6017 | 30 | 96,7 | 80,9–99,8 |
CIN2+ | 5948 | 1 | 5943 | 27 | 96,3 | 79,5–99,8 | |
przewlekłe zakażenie utrzymujące się przez 6 miesięcy | 5939 | 35 | 5953 | 810 | 96,0 | 94,4–97,2 | |
HPV 6, 11, 16, 18 | CIN2+ | 5823 | 1 | 5832 | 1 | – | – |
brodawki narządów płciowych i odbytu | 5876 | 5 | 5893 | 1 | – | – | |
1 Kobiety, które otrzymały wszystkie 3 dawki szczepionki w ciągu roku od kwalifikacji do badania, w stosunku do których nie odnotowano większych odstępstw od protokołu badania, nie były wcześniej zakażone danym typem HPV (ujemny wynik badania metodą łańcuchowej reakcji polimerazy [PCR] oraz brak swoistych przeciwciał) przed otrzymaniem pierwszej dawki i u których wynik badania PCR w kierunku danego typu/typów HPV był nadal ujemny przez miesiąc po podaniu trzeciej dawki (7. miesiąc). 2 Kwalifikację do badania przeprowadzono w 18 krajach, mediana czasu obserwacji wyniosła 40 miesięcy. CI – przedział ufności, CIN2+ – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy 2 lub 3 stopnia lub rak gruczołowy in situ, HPV – ludzki wirus brodawczaka, HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko HPV, HPV-9 – 9-walentna szczepionka przeciwko HPV, VaIN2/3 – śródnabłonkowa neoplazja pochwy 2 lub 3 stopnia, VIN2/3 – śródnabłonkowa neoplazja sromu 2 lub 3 stopnia |
Tabela 3. Skuteczność HPV-4 w profilaktyce zmian typu CIN2+/CIN3+1,2 | |
---|---|
profilaktyka CIN2+ | |
u niezakażonych | 43% w ciągu 3,6 roku (95% CI: 24–57) |
bez względu na stan wyjściowy | 19% w ciągu 3, 6 roku (95% CI: 8–29) |
profilaktyka CIN3+ | |
u niezakażonych | 45,5% w ciągu 3,6 roku (95% CI: 19–63,5) |
bez względu na stan wyjściowy | 19% w ciągu 3,6 roku ( 95% CI: 4–31) |
1 bez względu na typ HPV 2 opracowano na podstawie 14. pozycji piśmiennictwa CI – przedział ufności, CIN2+ – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy 2 lub 3 stopnia lub rak gruczołowy in situ, CIN3+ – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy 3 stopnia lub rak gruczołowy in situ, HPV-4 – 4-walentna szczepionka przeciwko HPV |
Ocena skuteczności klinicznej szczepionek ma
swoisty charakter, ponieważ rak szyjki macicy
rozwija się nawet przez kilkanaście lat. W dotychczasowych
badaniach klinicznych obu preparatów
największą skuteczność kliniczną w profilaktyce
CIN zaobserwowano w grupie kobiet wcześniej
niezakażonych HPV (tab. 2. i 3.).11-15 Jest to zasadniczy
powód, dla którego szczepienia zaleca się w grupie młodych nastoletnich dziewcząt, jeszcze
przed inicjacją seksualną, u których ryzyko zakażenia
HPV jest niewielkie. Skuteczność kliniczna
jest natomiast dużo mniejsza w przeciętnej populacji
kobiet po inicjacji seksualnej (tab. 2. i 3.), ponieważ w tej grupie zwiększa się odsetek kobiet już
zakażonych. Szczepionki nie są skuteczne w eliminacji
już istniejącego przetrwałego zakażenia
(nie mają charakteru terapeutycznego), a korzyści
odniosą tylko kobiety niezakażone. Optymalną
skuteczność szczepienia można więc uzyskać,
szczepiąc młode nastolatki.
Dotychczas nie przeprowadzono badania klinicznego
porównującego bezpośrednio skuteczność
kliniczną szczepionki 2-walentnej i 4-walentnej,
dlatego wyników zamieszczonych w tabeli 3. i 4.
nie można ze sobą porównywać. Pochodzą one z różnych badań, w których stosowano różne definicje i metody analizy (przedziały ufności nakładają
się na siebie, co pośrednio świadczy o braku
statystycznie istotnej różnicy). Wyniki wskazują,
że szczepienie – w porównaniu z placebo – zmniejsza
ryzyko rozwoju zaawansowanych zmian dysplastycznych
szyjki macicy (CIN2+), choć efekt
nie jest 100% (w związku z tym szczepienie nie
zwalnia z regularnych przesiewowych badań cytologicznych).
Nie przeprowadzono badania porównującego
szczepionki 2-walentnej z 9-walentną.
Dokonano natomiast porównania skuteczności
klinicznej preparatu 4- i 9-walentnego w populacji
kobiet między 9. a 26. rokiem życia w odniesieniu
do zmian przyczynowo związanych z HPV typu 31,
33, 45, 52 i 58 (p. tab. 4.).16
Tabela 4. Skuteczność HPV-2 w profilaktyce zmian typu CIN2+/CIN3+1,2 | |
---|---|
profilaktyka CIN2+ | |
u niezakażonych | 72% w ciągu 6,4 roku (95% CI: 21–92) |
bez względu na stan wyjściowy | 30% w ciągu 3,3 roku (95% CI:16,4–42,1) |
profilaktyka CIN3+ | |
u niezakażonych | 93,2% w ciągu 4 lat (95% CI: 78,9–98,7) |
bez względu na stan wyjściowy | 46,6% w ciągu 4 lat (95% CI: 29–59) |
1 bez względu na typ HPV 2 opracowano na podstawie 8., 11. i 12. pozycji piśmiennictwa CI – przedział ufności, CIN2+ – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy 2 lub 3 stopnia lub rak gruczołowy in situ, CIN3+ – śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy 3 stopnia lub rak gruczołowy in situ, HPV-2 – 2-walentna szczepionka przeciwko HPV |
Skuteczność szczepionki 9-walentnej wobec
HPV typu 6, 11, 16 i 18 oceniono na podstawie
analizy jej immunogenności, która była co najmniej
taka sama jak immunogenność szczepionki
4-walentnej. W grupie, która otrzymała 9-walentną
szczepionkę przeciwko HPV, stwierdzono
podobną lub większą średnią geometryczną miana
przeciwciał (GMT) przeciwko typom 6, 11, 16 i 18 miesiąc po podaniu trzeciej dawki.
W badaniach obserwacyjnych oceniających efekty
programów szczepień przeciwko HPV odnotowano
korzystne efekty m.in. w zakresie zmniejszenia
częstości występowania zakażeń HPV i ryzyka
rozwoju zmian dysplastycznych szyjki macicy.17-19
Szczepienie przeciwko HPV jest więc skuteczne,
nie wiadomo natomiast, czy i kiedy trzeba podać
dawkę przypominającą (lub dawki?), aby utrzymać
odpowiednią ochronę przez cały okres narażenia. Z analizy badania, w którym bezpośrednio porównano
immunogenność i bezpieczeństwo szczepionki
2- i 4-walentnej,20 wypływają następujące
wnioski:
- miesiąc po zakończeniu schematu podstawowego stężenie swoistych przeciwciał przeciwko HPV-16 i -18 w surowicy było większe u kobiet szczepionych szczepionką 2-walentną
- we wcześniejszych badaniach wykazano, że stężenie to koreluje ze stężeniem swoistych przeciwciał w śluzie szyjki macicy, odsetek serokonwersji po podaniu obu szczepionek był jednak podobny (ok. 100%)
- większy odsetek kobiet z przeciwciałami neutralizującymi HPV w śluzie szyjki macicy obserwowano w grupie szczepionej szczepionką 2-walentną.
W innych badaniach wykazano również, że duże stężenie przeciwciał przeciwko HPV-16 i HPV-18 w surowicy po szczepieniu szczepionką 2-walentną utrzymuje się na stabilnym poziomie przez >10 lat (obserwacje nadal trwają).15 Efekty kliniczne różnic w zakresie immunogenności obu szczepionek wymagają dalszych obserwacji i na razie nie wiadomo, w jakim stopniu przekładają się na skuteczność ochrony przed CIN2+ i rakiem szyjki macicy. Obecnie nie sformułowano zaleceń dotyczących podawania dawek przypominających w odniesieniu do żadnej z trzech dostępnych szczepionek.
Co wiadomo o bezpieczeństwie szczepionek przeciwko HPV?
Oba preparaty są bezpieczne i dobrze tolerowane.11-16,20-24 Najczęściej obserwowane NOP mają
charakter miejscowy i obejmują ból w miejscu
wstrzyknięcia, zaczerwienienie i obrzęk (bardziej
nasilone i częstsze po szczepionce 2-walentnej).21,22
Nie stwierdzono żadnego przypadku zgonu związanego
przyczynowo ze szczepieniem. Wszystkie
przypadki zgonów zarówno w trakcie badań
klinicznych, jak i po wprowadzeniu szczepionki
do sprzedaży, w tym podczas masowych szczepień w ramach programów szczepień ochronnych
(np. nagłośniony w mediach przypadek nastolatki w Wielkiej Brytanii), ostatecznie zaklasyfikowano
jako przypadkową zbieżność ze szczepieniem.
Szczepienie nie zwiększa ryzyka chorób autoimmunizacyjnych i poronienia (ale nie należy szczepić
kobiet w ciąży).11-16,20-24 U kobiet zaszczepionych
przypadkowo w czasie ciąży szczepionką 4-walentną
nie stwierdzono zwiększonego ryzyka powikłań
ciąży i jej niekorzystnego zakończenia w porównaniu z kobietami nieszczepionymi.25 W związku z pojawieniem się wstępnych doniesień o związku
szczepienia HPV z kompleksowym zespołem bólu
regionalnego (CRPS) oraz zespołem tachykardii
postawno-ortostatycznej (POTS) u młodych kobiet
szczepionych szczepionką 4-walentną, Europejska
Agencja Leków (EMA) rozpoczęła przegląd i analizę
dostępnych danych pochodzących z badań klinicznych
oraz zgłoszeń NOP (dokonanych zarówno
przez pracowników medycznych, jak i samych
pacjentów). Szczegółowo przeanalizowano także
opisy przypadków lub serii przypadków pacjentów, u których rozpoznano CRPS i POTS. W końcowych
wnioskach raportu opublikowanego w 2016
roku nie potwierdzono związku przyczynowego
między szczepieniem HPV a CRPS i POTS.26,27
W związku z pojawieniem się opisu przypadków 6 kobiet, u których zaobserwowano czasowy związek
między podaniem HPV-4 a tzw. przedwczesnym
wygaszaniem czynności jajników (premature
ovarian failure – POF), przeanalizowano także
tę zależność.28 Aktualnie nie ma żadnych naukowych,
wiarygodnych danych potwierdzających
ten związek, jednak niezależne ośrodki badawcze
wciąż prowadzą prace w tym zakresie. Warto
jednakże podkreślić, że od czasu zarejestrowania
szczepionki 4-walentnej w Stanach Zjednoczonych
nie zaobserwowano zwiększenia zapadalności
na POF w ogólnej populacji.
Zgodnie z definicją każde niekorzystne zdarzenie w ciągu 4 tygodni po szczepieniu należy
zakwalifikować jako podejrzenie NOP i zgłosić
na odpowiednim formularzu do właściwej stacji
sanitarno-epidemiologicznej.
Jak wkomponować szczepienie przeciwko HPV w PSO?
Obie dostępne szczepionki (tab. 1.) należą do grupy preparatów inaktywowanych, dlatego można je podać w dowolnym czasie po innych szczepieniach. Możliwość koadministracji z innymi szczepionkami podczas jednej wizyty opisano w tabeli 5.7-9
Tabela 5. Możliwość koadministracji szczepionek przeciwko HPV z innymi szczepionkami | ||
---|---|---|
Cervarix | Silgard | Gardasil 9 |
dTpa dTpa-IPV HAV HBV HAV-HBV |
HBV dTpa dTpa-IPV |
dTap dT-IPV dTap-IPV |
dTpa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa) dla młodzieży i osób dorosłych, dTpa-IPV – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa) oraz polio dla młodzieży i osób dorosłych, HAV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HBV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, HAV-HBV – skojarzona szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i B |
Czy rozmowa z nastolatką bez obecności rodzica jest celowa?
Kwalifikacja nastolatki do szczepienia przeciwko HPV nie odbiega od kwalifikacji do każdego innego szczepienia przewidzianego w PSO. Ze względu na specyfikę wieku taka rozmowa sam na sam może ułatwić zbudowanie dobrej relacji i zaufania. Ze względu na swoisty sposób szerzenia się zakażenia HPV rozmowa lekarza z nastolatką bez obecności rodzica pozwoli zebrać więcej informacji podczas wywiadu. Chodzi przede wszystkim o sferę życia płciowego. Należy zapytać:
- czy nastolatka rozpoczęła współżycie płciowe – jeśli tak, to zaleca się konsultację ginekologiczną z badaniem cytologicznym (w celu wykluczenia ew. zmian chorobowych), nie poleca się natomiast badania na obecność HPV;10 jeśli natomiast pacjenta nie rozpoczęła jeszcze życia intymnego, to nie ma wskazań do badania ginekologicznego
- liczbę partnerów seksualnych
- metody antykoncepcji
- ryzyko ewentualnej ciąży – przeciwwskazanie do szczepienia
- ewentualne kliniczne objawy zakażenia HPV (np. brodawki płciowe) lub innych chorób przenoszonych drogą płciową.
Czy można zaszczepić nastolatkę bez obecności rodziców?
W przypadku dziecka, które ukończyło 6. rok życia, szczepienie można wykonać bez obecności rodzica, przedstawiciela ustawowego czy opiekuna faktycznego). Należy jednak spełnić pewne warunki:
- powiadomić wymienione osoby o szczepieniu dziecka
- uzyskać pisemną zgodę wymienionych osób na wykonanie szczepienia bez ich obecności
- uzyskać niezbędne informacje o stanie zdrowia dziecka (identyfikacja przeciwwskazań do szczepień).
Piśmiennictwo:
1. Ślusarczyk J.: Krztusiec u młodzieży i dorosłych – czy należy rozszerzyć wskazania dotyczące szczepień ochronnych. Zakażenia, 2009; 6: 362. Edwards K.M, Decker M.D.: Pertussis vaccines. (W): Plotkin S.A, Orenstein W., Offit P.A. (red.): Vaccines. Wyd. 6, Elsevier, 2013: 447–492
3. Meldunki epidemiologiczne PZH. wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/index_p.html
4. Kimberlin D.W., Brady M.T., Jackson M.A., Long S.S. (red.): Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases. Elk Grove Village, IL, American Academy of Pediatrics, 2015
5. Centers for Disease Control and Prevention. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2006; 55 (No. RR-3): 143
6. Charakterystyka produktów leczniczych: Adacel, Boostrix, Boostrix Polio, Tdap Szczepionka SSI
7. Centers for Disease Control and Prevention: Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid, and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR, 2011; 60: 13–15
8. Garcia-Sicilia J., Schwarz T., Carmona A. i wsp.: Immunogenicity and safety of human papillomavirus-16/18 AS04-adjuvanted cervical cancer vaccine coadministered with combined diphtheria-tetanus-acellular pertussis-inactivated poliovirus vaccine to girls and young women. J. Adolesc. Health, 2010; 46: 142–151
9. Charakterystyka produktów leczniczych: Cervarix, Silgard, Gardasil 9 10. Wright Jr T., Bosch F.: Is viral status needed before vaccination? Vaccine, 2008; 26: 12–15
11. Paavonen J., Naud P., Salmeron J. i wsp.: Efficacy of human papillomavirus (HPV)-16/18 AS04-adjuvanted vaccine against cervical infection and precancer caused by oncogenic HPV types (PATRICIA): final analysis of a double-blind, randomised study in young women. Lancet, 2009; 374: 301–314 (www.mp.pl/szczepienia/przeglad/hpv/show.html?id=70 704)
12. Lehtinen M., Paavonen J., Wheeler C.M. i wsp.: Overall efficacy of HPV 16/18 AS04 adjuvanted vaccine against grade 3 or greater cervical intraepithelial neoplasia: 4 year end of study analysis of the randomised, double blind PATRICIA trial. Lancet Oncology, 2012; 13: 89–99 (www.mp.pl/szczepienia/przeglad/hpv/show.html?id=70 933)
13. The Future II Study Group: Effect of prophylactic human papillomavirus L1 virus-like-particle vaccine on risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 2, grade 3, and adenocarcinoma in situ: a combined analysis of four randomised clinical trials. Lancet, 2007; 369: 1861–1868
14. Munoz N., Kjaer S.K., Sigurdsson K. i wsp.: Impact of human papillomavirus (HPV)- 6/11/16/18 vaccine on all HPV-associated genital diseases in young women. J. Natl. Cancer Inst., 2010; 102: 325–339
15. Keam S., Harper D.: Human papillomavirus types 16 and 18 vaccine (recombinant, AS04-adjuvanted, adsorbed) [Cervarix]. Drugs, 2008; 68 (3): 359–372
16. Petrosky E., Bocchini J.A. Jr, Hariri S. i wsp.: Use of 9-valent human papillomavirus (HPV) vaccine: updated HPV vaccination recommendations of the advisory committee on immunization practices. MMWR, 2015; 64 (11): 300–304
17. Mesher D., Panwar K., Thomas S.L. i wsp.: Continuing reductions in HPV 16/18 in a population with high coverage of bivalent HPV vaccination in England: an ongoing cross-sectional study. BMJ Open, 2016; 6: e009 915
18. Kim J., Bell Ch., Sun M. i wsp.: Effect of human papillomavirus vaccination on cervical cancer screening in Alberta. CMAJ, 2016; 188: E281–288
19. Markowitz L.E., Liu G., Hariri S. i wsp.: Prevalence of HPV after introduction of the vaccination program in the United States. Pediatrics, 2016; 137: 1–9
20. Einstein M., Baron M., Levin M. i wsp.: Comparison of the immunogenicity and safety of Cervarix and Gardasil human papillomavirus (HPV) cervical cancer vaccines in healthy women aged 18–45 years. Human Vaccines, 2009; 5: 1–15
21. Calugar A.: Quadrivalent Human Papillomavirus Vaccine (HPV4): Post-licensure Safety Update, Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), United States. Advisory Committee on Immunization Practices (22.10.2008)
22. Wacholder S., Chen B., Wilcox A. i wsp.: Risk of miscarriages with bivalent vaccine against human papillomavirus (HPV) types 16 and 18: pooled analysis of two randomized controlled trials. BMJ, 2010; 340: c712. doi:10.1136/bmj.c712
23. www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/index.html
24. Miranda S., Chaignot C., Collin C. i wsp.: Human papillomavirus vaccination and risk of autoimmune diseases: a large cohort study of over 2 million young girls in France. Vaccine, 2017; 35: 4761–4768
25. Scheller N.M., Pasternak B., Molgaard-Nielsen D. i wsp.: Quadrivalent HPV vaccination and the risk of adverse pregnancy outcomes. N. Engl. J. Med., 2017; 376: 1223–1233
26. www.ema.europa.eu
27. www.medscape.com
28. American College of Pediatricians. New concerns about the human papillomavirus vaccine, 2016 (www.acpeds.org)