Czy można szczepić pacjenta poza gabinetem lekarskim lub oddziałem szpitalnym?

Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. z 2023 r., poz. 1284) nie wskazuje wyraźnie miejsca, w którym można wykonywać szczepienia. Wymogów takich nie określono również w przepisach wykonawczych do tej ustawy. W obowiązującym poprzednio rozporządzeniu¹ pewne wskazówki zawarto w § 6. Zgodnie z tym przepisem szczepienia ochronne mogły być prowadzone:

1. w zakładach opieki zdrowotnej
2. przez lekarzy wykonujących indywidualną praktykę lekarską
3. przez lekarzy wykonujących indywidualną specjalistyczną praktykę lekarską
4. przez lekarzy wykonujących grupową praktykę lekarską
5. przez pielęgniarki i położne wykonujące indywidualną praktykę, indywidualną specjalistyczną praktykę lub grupową praktykę pielęgniarek i położnych.

W wykazie tym nie przewidziano więc możliwości przeprowadzenia zabiegu przez lekarzy wykonujących swój zawód wyłącznie w miejscu wezwania (np. w domu pacjenta). Rozwiązanie takie mogło zatem sugerować, że wykonanie szczepienia było możliwe jedynie w pomieszczeniu przeznaczonym do udzielania świadczeń zdrowotnych, czyli gabinecie lekarskim. Jednak w aktualnym rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 18 sierpnia 2011 roku w sprawie obowiązkowych szczepień ochronnych (Dz. U. z 2022 r., poz. 2172 z późn. zm.) pominięto tę regulację. Odpowiedzi na zadane pytanie należy więc poszukiwać, opierając się na interpretacji innych unormowań.

Zgodnie z art. 18 ust. 1 ustawy o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi obowiązkowe szczepienia ochronne generalnie przeprowadzają świadczeniodawcy, z którymi Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) zawarł umowy o udzielanie takich świadczeń. Można przyjąć, że zasadniczo do wykonywania takich szczepień będzie uprawniony lekarz POZ. Tezę tę potwierdzają także postanowienia zawarte w załączniku nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 27 listopada 2019 roku w sprawie zakresu zadań lekarza POZ, pielęgniarki POZ i położnej POZ (Dz. U. poz. 2335). Z aktu tego wynika bowiem, że w zakresie działań mających na celu zapobieganie zachorowaniom, zadaniem lekarza POZ jest kwalifikacja świadczeniobiorcy do obowiązkowych szczepień, koordynacja jego wykonania oraz informowanie o szczepieniach zalecanych.

Warto również zwrócić uwagę na rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 24 września 2013 roku w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu POZ (Dz. U. z 2021 r., poz. 540, z późn. zm.). Według załącznika nr 1 do tego aktu określającego wykaz świadczeń gwarantowanych lekarza POZ oraz warunki ich realizacji, obejmują one m.in. szczepienia ochronne realizowane zgodnie z zasadami określonymi w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. Rozporządzenie to wymaga ponadto, aby świadczenia te były udzielane z zachowaniem określonych warunków organizacyjnych. W odniesieniu do obowiązkowych szczepień ochronnych niezbędne jest zapewnienie działania gabinetu zabiegowego, w tym punktu szczepień, od poniedziałku do piątku, z wyłączeniem dni ustawowo wolnych od pracy, w tym punktu szczepień dostępnego co najmniej raz w tygodniu, także po godzinie 15:00. Ponadto punkt ten powinien mieć możliwość funkcjonalnego połączenia z gabinetem zabiegowym. Wymóg wykonania szczepień w pomieszczeniu, w którym prowadzona jest praktyka lekarska, może również wynikać z umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej między świadczeniodawcą a NFZ. Zgodnie z § 7 ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (stanowiących załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, Dz. U. z 2023 r., poz. 1194) świadczeniodawca jest zobowiązany do udzielania świadczeń w pomieszczeniach odpowiadających wymogom określonym w odrębnych przepisach oraz w warunkach określonych przez Prezesa NFZ, wyposażonych w aparaturę i sprzęt medyczny posiadający stosowne certyfikaty, atesty lub inne dokumenty potwierdzające dopuszczenie aparatury i sprzętu medycznego do użytku oraz dokumenty potwierdzające regularne przeprowadzanie przeglądów przez uprawnione do tego podmioty. Wyjątkowo obowiązek ten nie występuje, gdy z charakteru świadczeń wynika konieczność ich udzielania poza takimi pomieszczeniami. Każda inna zmiana miejsca udzielania świadczeń opieki zdrowotnej wymaga zgody Prezesa NFZ albo dyrektora oddziału wojewódzkiego NFZ.

Jeśli więc szczepienie ochronne przeprowadza się w zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego (w szpitalu), to bez wątpienia musi się ono odbywać na terenie tej placówki (w odpowiednim pomieszczeniu). W przypadku lekarzy prowadzących indywidualną albo grupową praktykę lekarską, którzy zawarli umowy z NFZ dotyczące udzielenia tego rodzaju świadczeń zdrowotnych, z powołanych przepisów wynika, że szczepienia ochronne należy wykonywać również w przeznaczonym do tego pomieszczeniu (np. w gabinecie zabiegowym, punkcie szczepień).

Należy jednak nadmienić, że zarówno w przypadku szczepień obowiązkowych (art. 18 ust. 4 ustawy), jak i zalecanych (art. 19 ust. 5 ustawy) można skorzystać z usług lekarza, który nie zawarł umowy z NFZ dotyczącej tych świadczeń (wtedy zmienia się jedynie kwestia odpłatności za badania kwalifikacyjne i wykonanie szczepienia). W takim przypadku nie znajdują zastosowania wymogi określone w powołanych przepisach. Unormowania dotyczące zasad prowadzenia indywidualnej albo grupowej praktyki lekarskiej nie określają natomiast wprost, że lekarze muszą udzielać swych świadczeń wyłącznie w pomieszczeniu przeznaczonym do tego celu. Jednak z całokształtu regulacji wynika, że warunkiem podjęcia i prowadzenia takiej praktyki jest posiadanie odpowiedniego pomieszczenia oraz jego wyposażenie określone przepisami. Kwestiom tym poświęcony jest art. 18 ust. 1 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej (Dz. U. z 2023 r., poz. 991, z późn. zm.). Zgodnie z nim lekarz wykonujący działalność leczniczą w ramach indywidualnej praktyki lekarskiej jest zobowiązany dysponować pomieszczeniem, w którym będą udzielane świadczenia zdrowotne, wyposażonym w produkty lecznicze, wyroby medyczne, aparaturę i sprzęt medyczny odpowiedni do rodzaju i zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych.

Odpowiednio wymogi te dotyczą lekarzy prowadzących grupową praktykę (w zw. z art. 18 ust. 7 powołanej ustawy). Z kolei art. 22 ust. 1 ustawy stanowi, że pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą odpowiadają wymaganiom odpowiednim do rodzaju wykonywanej działalności leczniczej oraz zakresu udzielanych świadczeń zdrowotnych. Szczegóły techniczne dotyczące pomieszczenia i jego wyposażenia unormowane są zaś w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2019 roku w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą (Dz. U. z 2022 r., poz. 402). Nie analizując dokładniej tej regulacji, można wskazać, że wymogi są bardzo szczegółowe, a ich celem jest przede wszystkim zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi (i lekarzowi) oraz odpowiedniej jakości świadczeń. W trakcie prowadzenia praktyki warunki te są weryfikowane przez podmioty sprawujące kontrolę i nadzór, tj. przez organ rejestrowy, czyli okręgową radę lekarską (art. 111 ustawy o działalności leczniczej).

Opisany system zabezpieczeń i procedur administracyjnych wskazuje na to, że lekarz prowadzący indywidualną albo grupową praktykę (z wyjątkiem praktyki wyłącznie w miejscu wezwania) powinien wykonywać swe czynności we wspomnianym pomieszczeniu.

Jednak reguły te zmodyfikowano w związku z akcją szczepień populacyjnych z powodu pandemii COVID-19. Masowe szczepienie wymusiło udostępnienie wielu miejsc do ich przeprowadzenia. Unormowania te mają jednak bardziej uniwersalny charakter i nie ograniczają się jedynie do działań związanych z COVID-19. Dopuszczono więc m.in. wykonywanie szczepień w aptekach ogólnodostępnych. W myśl art. 86 ust. 8a ustawy z dnia 6 września 2001 roku Prawo farmaceutyczne (Dz. U. z 2022 r., poz. 2301, z późn. zm.) zabiegi takie można przeprowadzać w aptekach spełniających wymagania określone w przepisach wydanych na podstawie art. 97 ust. 5 i art. 98 ust. 5 ustawy. Upoważnienie to aktualnie wykonuje rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2002 roku w sprawie szczegółowych wymogów, jakim powinien odpowiadać lokal apteki (Dz. U. z 2022 r., poz. 1737). W myśl § 6 ust. 5 szczepienia ochronne przeciwko COVID-19 lub grypie można przeprowadzić w aptece ogólnodostępnej w:

1. pokoju opieki farmaceutycznej stanowiącym:
   • oddzielne pomieszczenie albo
   • wyodrębnioną część izby ekspedycyjnej, oddzieloną od pozostałej części izby ekspedycyjnej ściankami działowymi, w tym przesuwnymi, pod warunkiem że zagwarantuje to pacjentom bezpieczeństwo oraz poszanowanie intymności i godności, a także niezakłócone wykonywanie czynności w innych pomieszczeniach apteki, w szczególności sporządzanie produktów leczniczych oraz przechowywanie produktów leczniczych lub wyrobów medycznych zgodnie z wymaganiami dotyczącymi jakości i bezpieczeństwa, z wejściem z izby ekspedycyjnej
2. pomieszczeniu administracyjno-szkoleniowym, pod warunkiem:
   • zachowania rozdziału czasowego poszczególnych funkcji jakie pełni to pomieszczenie oraz
   • wprowadzenia pisemnej procedury określającej sposób dostępu i korzystania z tego pomieszczenia, który gwarantuje pacjentom bezpieczeństwo oraz poszanowanie intymności i godności, a także niezakłócone wykonywanie czynności w innych pomieszczeniach apteki, w szczególności sporządzanie produktów leczniczych oraz przechowywanie produktów leczniczych lub wyrobów medycznych zgodnie z wymaganiami dotyczącymi jakości i bezpieczeństwa.

Szczepionki przeciwko COVID-19 można również podawać w miejscach wskazanych w § 3 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 31 grudnia 2020 roku w sprawie metody zapobiegania COVID-19 (Dz. U. z 2022 r., poz. 1003, z późn. zm.), czyli w:

1. gabinetach diagnostyczno-zabiegowych
2. w przypadkach uzasadnionych efektywnością wykonywania szczepień w:
   • pomieszczeniach spełniających wymagania higieniczno-sanitarne do wykonywania szczepień
   • miejscu pobytu osoby podlegającej szczepieniu, której stan zdrowia uniemożliwia samodzielne dotarcie do gabinetu, o którym mowa w pkt 1, albo pomieszczenia, o którym mowa w lit. a
   • szpitalu psychiatrycznym, o którym mowa w art. 3 pkt 2² ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 roku o ochronie zdrowia psychicznego, dla osób tam przebywających
   • jednostkach penitencjarnych dla osób tam osadzonych
3. aptekach ogólnodostępnych.

W okresie pandemii COVID-19 powstały tzw. Punkty Szczepień Powszechnych. Zasady ich organizacji i funkcjonowania zostały opracowane przez Kancelarię Prezesa Rady Ministrów, MZ, NFZ i GIS (p. www.gov.pl/web/zdrowie/wytyczne-dotyczace-organizacji-punktow-szczepien-powszechnych). Z wytycznych wynika, że w pomieszczeniach, w których są wykonywane szczepienia, powinny zostać wyodrębnione stanowiska:

1. punkt badań
2. stanowisko szczepień
3. poczekalnia/miejsce do oczekiwania dla osób przed szczepieniem i po szczepieniu.

Ponadto wytyczne określają niezbędne wyposażenie tych pomieszczeń oraz funkcjonowanie tzw. mobilnych punktów szczepień. Składały się one z profesjonalnie wyposażonych kontenerów, które były transportowane do miejsc uczęszczanych przez wiele osób.

Z rozporządzenia w sprawie metody zapobiegania COVID-19 wynika ponadto – jak wspomniano – że szczepienia przeciwko COVID-19 mogą być wykonywane także w miejscu pobytu osoby podlegającej szczepieniu, np. w domu pacjenta, jeśli ze względu na stan zdrowia nie może on dotrzeć do punktu szczepień, przykładowo więc chorych obłożenie, niesprawnych ruchowo, którzy nie mogą skorzystać z własnego środka transportu lub niemedycznego środka transportu zapewnianego przez samorząd terytorialny. Tzw. wyjazdowe punkty szczepień muszą być odpowiednio wyposażone, aby zapewnić odpowiednie warunki przechowywania i transportu szczepionek zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego, a także mieć zestaw do udzielania pierwszej pomocy lekarskiej, w tym przeciwwstrząsowy (do przetaczania płynów infuzyjnych).

Podsumowując, szczepienia ochronne powinny być realizowane w wyznaczonym do tego pomieszczeniu (gabinecie), w którym udzielane są świadczenia zdrowotne, m.in. przeznaczonym do prowadzenia indywidualnej albo grupowej praktyki lekarskiej lub w szpitalu. Nie powinno się ich natomiast wykonywać w ramach praktyki wyłącznie w miejscu wezwania. Jedynie gdy przybycie pacjenta na szczepienie łączy się z poważnymi utrudnieniami (np. w związku z domową tlenoterapią, żywieniem pozajelitowym lub znacznym stopieniem niepełnosprawności ruchowej), można się powołać na wspomnianą wcześniej konieczność udzielania świadczenia poza takimi pomieszczeniami. Natomiast w przypadku szczepień przeciwko COVID-19 szczepienia domowe można realizować na zasadach określonych w przywołanym rozporządzeniu w sprawie metody zapobiegania COVID-19 przez przeznaczone do tego celu wyjazdowe punkty szczepień.