Czy szczepienie przeciwko WZW typu B w 1. dobie życia jest nadal uzasadnione?

19.10.2020
dr hab. n. med. Iwona Sadowska.Krawczenko, prof. UMK
Katedra Neonatologii Collegium Medicum w Bydgoszczy Uniwersytetu Mikołaja Kopernika w Toruniu

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HBIG – immunoglobulina przeciwko HBV, HBsAg – antygen powierzchniowy HBV, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Historia szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B w Polsce jest długa. Od 1989 roku obowiązkowo przeciwko WZW typu B były szczepione noworodki urodzone przez matki zakażone wirusem zapalenia wątroby (HBV) oraz osoby zawodowo narażone na zakażenie HBV. Od 1990 roku wprowadzono obowiązkowe szczepienia uczniów szkół oraz uczelni medycznych, a także personelu medycznego narażonego na zakażenie HBV. W 1993 roku obowiązek szczepienia rozszerzono na osoby z otoczenia chorych na WZW typu B oraz nosicieli HBV, osoby przewlekle chore oraz przygotowywane do planowego zabiegu operacyjnego. W tym samym roku wprowadzono także obowiązkowe szczepienia noworodków i niemowląt w wybranych województwach, a 3 lata później (w 1996 r.) w całym kraju i są kontynuowane do dzisiaj. Zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych na 2020 rok (p. Szczepienia obowiązkowe i zalecane – przyp. red.) szczepienia noworodków przeciwko WZW typu B są obowiązkowe i powinny być wykonane w ciągu pierwszych 24 godzin życia.1

W związku ze zmieniającą się sytuacją epidemiologiczną i zmniejszającą się liczbą zachorowań na WZW typu B rozważa się przesunięcie terminu szczepienia na późniejszy wiek niemowlęcia. Naukowcy nie podjęli jednak jeszcze ostatecznej decyzji w tej kwestii. Część ekspertów uważa, że nadszedł już czas na zamiany w tym zakresie, a część jest temu przeciwna. Organizacje i towarzystwa naukowe również nie są pod tym względem zgodne.

Tło epidemiologiczne

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) szacuje, że na przewlekłe WZW typu B choruje około 240 mln osób, a >850 000 umiera każdego roku z powodu ostrego zakażenia i powikłań w jego przebiegu, tj. raka wątroby i marskości wątroby. Rozpowszechnienie WZW typu B na świecie różni się istotnie i największe jest w regionie Afryki Subsaharyjskiej oraz niektórych krajach Azji Wschodniej, gdzie 5–10% populacji choruje na postać przewlekłą WZW typu B.2 W Europie na przewlekłe WZW typu B choruje 15 mln osób.3 Szacuje się jednak, że u dużego odsetka populacji europejskiej WZW typu B pozostaje niezdiagnozowane i w zależności od kraju odsetek ten może wynieść nawet 40–85%.4 Uważa się, że sytuacja ta związana jest z napływem imigrantów z krajów o dużym odsetku zakażonych HBV. W związku z tym WHO oraz European Centre for Disease Prevention and Control wskazują na potrzebę wprowadzenia powszechnych testów przesiewowych w kierunku WZW. Warto dodać, że jednym z celów, jakie WHO wyznacza krajom członkowskim, jest eliminacja WZW, jako zagrożenia dla zdrowia publicznego, do 2030 roku.2 W Polsce liczba chorych na WZW typu B znacząco się zmniejszyła w ciągu ostatnich lat. Zapadalność na ostre WZW typu B zmniejszyła się z 4/100 000 w 1985 roku do 0,11/100 000 w 2019 roku, kiedy odnotowano 44 zachorowania na ostre WZW typu B oraz 2 814 nowo rozpoznane przypadki zapalenia przewlekłego, a więc często zakażeń nabytych wiele lat wcześniej.5

Kilka słów o aktualnie prowadzonych programach szczepień

Z pewnością do zmniejszenia liczby zachorowań na WZW typu B przyczyniło się powszechne stosowanie sterylizacji w medycynie i kosmetologii, choć największe znaczenie mają powszechne szczepienia małych dzieci. Krajowe programy szczepień niemowląt przeciwko WZW typu B prowadzi większość krajów członkowskich WHO (185 ze 194), a niemal w połowie z nich (49%) pierwszą dawkę szczepionki podaje się w 1. dobie po urodzeniu. Choć w latach 1990–2015 odsetek niemowląt zaszczepionych 3 dawkami szczepionki przeciwko WZW typu B zwiększył się z 1% do 84%, to jednak wyszczepialność dawką urodzeniową jest mała i wynosi zaledwie 39%.6 W Regionie Europejskim WHO powszechne szczepienie niemowląt przeciwko WZW typu B prowadzi 49 z 53 krajów (92%). W wielu z nich, z uwagi na zmniejszenie liczby chorych na przewlekłe zapalnie wątroby, podanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B przesunięto poza okres noworodkowy. W 26 krajach Regionu Europejskiego pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B podaje się w 1. dobie życia, a w 20 w 1.–3. miesiącu życia. W 4 krajach (Dania, Finlandia, Islandia, Szwecja) w ogóle nie prowadzi się powszechnych szczepień, a jedynie szczepi się noworodki matek HBsAg-dodatnich oraz noworodki matek z grup dużego ryzyka zakażenia.7 Jest to niepokojące ze względu na coraz większą liczbę imigrantów z regionów o dużej zapadalności na WZW typu B.

Dlaczego szczepienie przeciwko WZW typu B jest tak ważne?

Aktualnie najczęstszą drogą zakażenia HBV u dzieci jest zakażenie wertykalne (przez łożysko) lub we wczesnym dzieciństwie. Ryzyko transmisji wertykalnej zakażenia HBV jest duże i wynosi 5–15%. Do większości zakażeń wertykalnych dochodzi w okresie okołoporodowym. Pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B podajemy noworodkom w 1. dobie życia, aby zabezpieczyć je przed zakażeniem od matki i ochronić przed rozwojem przewlekłej postaci zapalenia wątroby. Małe dzieci zakażone HBV są narażone na większe ryzyko późniejszych powikłań w postaci raka wątrobowokomórkowego, niż osoby zakażone w wieku dorosłym. Szacuje się, że ryzyko przewlekłego zapalenia wątroby po zakażeniu w wieku noworodkowym wynosi 80–90%, po zakażeniu w wieku niemowlęcym 30–60%, a w wieku dorosłym – 5%. Aż 25% zakażonych noworodków umiera z powodu marskości wątroby, niewydolności wątroby oraz raka. Podanie pierwszej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B bezpośrednio po urodzeniu znacznie zmniejsza ryzyko transmisji wertykalnej HBV. Według American Academy of Pediatrics (AAP) podanie szczepionki przeciwko WZW typu B w 1. dobie życia zmniejsza ryzyko transmisji wertykalnej HBV o 75–95%, a dodatkowo po podaniu immunoglobuliny przeciwko HBV (HBIG) ryzyko zakażenia zmniejsza się do 0,7–1,1%. Zgodnie z zaleceniami WHO (2019) ze względu na to, że przewlekłe WZW typu B najczęściej rozwija się wskutek transmisji wertykalnej, wszystkie noworodki powinny zostać zaszczepione przeciwko WZW typu B jak najwcześniej po urodzeniu, w ciągu pierwszych 24 godzin życia. Każde dziecko powinno otrzymać ≥3 dawki szczepionki. Według AAP (2017) postępowanie zależy od obecności HBsAg u matki oraz od masy ciała dziecka. Jeżeli status matki jest nieznany lub matka jest HBsAg-dodatnia, szczepionkę przeciwko WZW typu B należy podać w ciągu pierwszych 12 godzin życia noworodka, niezależnie od masy ciała. Dodatkowo każdemu noworodkowi matki HBsAg-dodatniej, niezależnie od masy ciała, oraz noworodkowi matki o nieznanym statusie zakażenia HBV z masą urodzeniową <2000 g należy podać HBIG. Natomiast u noworodków z masą urodzeniową ≥2000 g o podaniu HBIG decyduje wynik badania na obecność HBsAg u matki uzyskany już po urodzeniu dziecka. HBIG należy podać jak najwcześniej, ale nie później niż 7 dni po urodzeniu. Jeżeli matka jest HBsAg-ujemna, to noworodka z masą ciała ≥2000 g zaleca się zaszczepić przeciwko WZW typu B w ciągu pierwszych 24 godzin życia, a noworodka z masą ciała <2000 g w wieku 1 miesiąca lub przed wypisem ze szpitala, w zależności od tego, co nastąpi najpierw.8

Dlaczego nie powinniśmy rezygnować ze szczepienia w 1. dobie życia?

Rozważania dotyczące opóźnienia podania pierwszej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B opierają się na kilku przesłankach: (1) poprawie sytuacji epidemiologicznej WZW typu B, (2) założeniu, że większość kobiet rodzących nie jest nosicielkami HBV oraz (3) wyłapywaniu kobiet nosicielek poprzez badania przesiewowe w okresie ciąży. Czy wszystkie są słuszne?

Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej (2018) u każdej kobiety ciężarnej w 33.–37. tygodniu ciąży należy wykonać badanie w kierunku obecności HBsAg. Jeśli kobieta zgłaszająca się do porodu nie ma wyniku tego badania, należy je niezwłocznie wykonać.9 Zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów HBV (2018) badanie w kierunku obecności HBsAg należy wykonać u każdej kobiety w ciąży. W przypadku uzyskania wyniku ujemnego badanie należy powtórzyć przed porodem, tzn. w ostatnim trymestrze ciąży.10 Polscy eksperci nie podali, kiedy dokładnie należy wykonać pierwsze badanie w kierunku obecności HBsAg. Jednak najlepiej to zrobić po pierwszej wizycie u lekarza, wraz z zalecanymi w standardach organizacyjnych opieki okołoporodowej badaniami w kierunku zakażenia HIV i HCV. Najważniejszym czynnikiem ryzyka transmisji jest wielkość replikacji HBV. Zgodnie z zaleceniami Polskiej Grupy Ekspertów HBV u każdej kobiety zakażonej HBV należy na przełomie II i III trymestru ciąży oznaczyć stężenie HBV-DNA. W przypadku dużej wiremii (>200 000 IU/ml) w III trymestrze ciąży należy rozpocząć leczenie za pomocą analogów nukleotydów/nukleozydów. Preferuje się stosowanie dizoproksylu tenofowiru (TDF; klasa B wg Food and Drug Administration). Ponadto należy rozważyć rozwiązanie ciąży poprzez elektywne cięcie cesarskie.10 Każdy noworodek matki zakażonej HBV podlega profilaktyce czynno-biernej i powinien w pierwszych 12 godzinach życia otrzymać HBIG oraz pierwszą dawkę szczepionki przeciwko WZW typu B, a kolejne dawki zgodnie ze schematem 0, 1, 6 miesięcy. Dla noworodków urodzonych z masą ciała <2000 g rekomenduje się 4-dawkowy schemat szczepienia (0, 1, 2, 12 mies.).

Gdyby cały program realizowano zgodnie z zaleceniami, moglibyśmy ograniczyć szczepienie przeciwko WZW typu B jedynie do grupy noworodków urodzonych przez matki z potwierdzonym nosicielstwem HBV. Jednak tak się nie dzieje i niestety nie wszystkie przyszłe matki wiedzą, że są nosicielkami HBV, a co za tym idzie, podczas porodu lub w trakcie karmienia piersią mogą przekazać dziecku wirusa.

Po pierwsze, jak wynika z nieopublikowanych badań własnych, prawie 22% pediatrów i neonatologów podało, że z ich praktyki wynika, że nawet 10–20% kobiet w ciąży zgłasza się do porodu bez wyniku badania na obecność antygenu HBs.11 Po drugie, musimy pamiętać, że część osób uchyla się od szczepień obowiązkowych. Wśród nich są również ciężarne, które nie otrzymały szczepionki przeciwko WZW typu B po urodzeniu, w związku z czym ryzyko, że są nosicielami HBV, jest większe. Z danych publikowanych przez Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego–Państwowy Zakład Higieny (NIZP–PZH) wiemy, że zachorowania na ostre i przewlekłe WZW typu B dotyczą także młodych kobiet w wieku <40 lat.12 Należy również pamiętać, że na pytanie, czy pacjent kiedykolwiek w życiu miał kontakt z HBV, można jednoznacznie odpowiedzieć tylko na podstawie oznaczenia przeciwciał anty-HBc (w Polsce w ramach badania przesiewowego w kierunku HBV u kobiet w ciąży nadal oznacza się HBsAg). Sporadycznie osoby HBsAg-ujemne mogą być zakażone HBV. U niektórych osób z dodatnim wynikiem oznaczenia anty-HBc i ujemnym HBsAg stwierdza się w surowicy HBV-DNA (zazwyczaj niewielka liczba kopii). Wiadomo, że takie osoby mogą być zakaźne. Tak więc ujemny wynik badania HBsAg u matki nie wyklucza w 100% zakażenia HBV.13 Nie można także zapominać o ryzyku błędu laboratoryjnego i przepływu informacji. W latach 1992–2002 w Stanach Zjednoczonych zanotowano 500 tego typu błędów dotyczących zapobiegania WZW typu B w okresie perinatalnym.14 Populacja, w której szczególnie chcielibyśmy ograniczyć inwazyjne procedury, to wcześniaki, zwłaszcza urodzone <32. tygodnia ciąży. Natomiast ze względu na określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej czas badania kobiety ciężarnej w kierunku obecności HBsAg (między 33. a 37. tc.), to właśnie u tych dzieci nie mamy informacji o statucie matki i nie zawsze jesteśmy w stanie uzyskać ten wynik w ciągu pierwszych 12 godzin życia noworodka. Ponadto istnieje ryzyko, że podejmując wiele czynności bezpośrednio wpływających na przeżycie dziecka, możemy zapomnieć o odroczonym szczepieniu.

Warto również zwrócić uwagę, że nosicielstwo HBV matki nie jest jedynym czynnikiem ryzyka zakażenia tym wirusem u noworodka. Biorąc pod uwagę sytuację epidemiologiczną WZW typu B, należy uznać, że u osób niezaszczepionych każdy kontakt z placówką opieki zdrowotnej nadal jest czynnikiem ryzyka zakażenia HBV – noworodek może się zakazić choćby w trakcie procedur medycznych, które są wykonywane w ramach pobytu na oddziale noworodkowym po urodzeniu. Źródłem zakażenia w okresie okołoporodowym może więc być nie tylko HBV-dodatnia matka, ale również personel medyczny i środowisko szpitalne. Ponadto do zakażenia może też dojść w środowisku pozaszpitalnym, na przykład przez kontakt z osobami z rodziny, które nie wiedzą o tym, że są zakażone (teoretycznie większość osób urodzonych po 1986 r. powinna być zaszczepiona, jednak niektórzy z nich z nich mogą mieć przewlekłe zakażenie HBV, niewykryte wcześniej z powodu jego bezobjawowego przebiegu [80% dzieci nie ma objawów ostrego WZW typu B]). Obecnie osoby te mogą być źródłem zakażenia, zwłaszcza że HBV przenosi się łatwiej niż HIV czy HCV.13

Podsumowanie

Zasadnicze znaczenie w podejmowaniu decyzji o wczesnym szczepieniu noworodka ma znajomość obecności HBsAg u matki przed porodem. Uzyskanie ujemnego wyniku w kierunku obecności HBsAg mogłoby skłonić nas do przesunięcia podania pierwszej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B na późniejszy wiek i pozwolić dogodniej realizować szczepienia poprzez użycie szczepionek skojarzonych. Natomiast aktualna sytuacja epidemiologiczna WZW typu B w Polsce i zdarzające się nadal sytuacje, w których nie mamy informacji o obecności HBsAg u matki, nie przemawiają za wprowadzaniem takich zmian, zwłaszcza że zakażenie HBV we wczesnym okresie życia ma znacznie grosze rokowanie niż zakażenie w wieku dorosłym. Musimy też pamiętać o możliwości błędu laboratoryjnego oraz związanego z przepływem informacji. Wydaje się zatem, że należy utrzymać powszechną, dobrze akceptowalną przez rodziców i personel medyczny procedurę szczepienia noworodków przeciwko WZW typu B jak najwcześniej po urodzeniu, przed ukończeniem pierwszych 24 godzin życia.

Piśmiennictwo:

1. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2019 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2020. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 87 (16 października 2019 r.)
2. World Health Organization. Global health sector strategy on viral hepatitis 2016–2021. Towards ending viral hepatitis. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/246177/ WHO-HIV-2016.06-eng.pdf (cyt. 5.05.2020)
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Public health guidance on HIV, hepatitis B and C testing in the EU/EEA. www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/ hiv-hep-testing-guidance_0.pdf (cyt. 5.05.2020)
4. European Centre for Disease Prevention and Control. Systematic review on hepatitis B and C prevalence in the EU/EEA. Stockholm, ECDC, 2016. www.ecdc.europa.eu/sites/ default/files/media/en/publications/Publications/systematic-review-hepatitis-B-C-prevalence. pdf (cyt. 5.05.2020)
5. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny. Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 31 grudnia 2019 r. http://wwwold. pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2019/INF_19_12B.pdf (cyt. 05.05.2020)
6. World Health Organization. Hepatitis B vaccines: WHO position paper – July 2017. Wkly Epidemiol. Rec., 2017; 92 (27): 369–392 https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/ 10665/255841/WER9227.pdf (cyt. 05.2020)
7. World Health Organization. Vaccine-preventable diseases: monitoring system. 2019 Global summary. apps.who.int/immunization_monitoring/globalsummary/schedules (cyt. 20.05.2020)
8. Committee on Infectious Diseases; Committee On Fetus And Newborn: Elimination of perinatal hepatitis B: providing the first vaccine dose within 24 hours of birth. Pediatrics, 2017; 140 (3): pii: e20171870
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 sierpnia 2018 r. sprawie standardu organizacyjnego opieki okołoporodowej. Dz. U. 2018, poz. 1756. http://prawo.sejm.gov.pl/isap. nsf/download.xsp/WDU20180001756/O/D20181756.pdf (cyt. 05.2020)
10. Flisiak R., Halota W., Jaroszewicz J. i wsp.: Zalecenia Polskiej Grupy Ekspertów HBV dotyczące leczenia przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B w 2018 roku. Hepatologia, 2018; 18: 10–21. www.pasl.pl/wp-content/uploads/2014/10/ Rekomendacje-Polskiej-Grupy-Ekspertow-HBV-2018.pdf (cyt. 20.05.2020)
11. Sadowska-Krawczenko I., Mrukowicz J., 2017 (dane niepublikowane)
12. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego-Państwowy Zakład Higieny. Choroby zakaźne i zatrucia w Polsce w 2018 roku. http://wwwold.pzh.gov.pl/oldpage/epimeld/2018/ Ch_2018.pdf (cyt. 26.05.2020)
13. Matkowska-Kocjan A.: Co uzasadnia podanie szczepionki przeciwko WZW typu B noworodkowi, którego matka nie jest nosicielką HBV? Med. Prakt. Szczepienia, 2015; 2: 97
14. Immunization Action Coalition. Give birth to the end of Hep B Protect newborns – Administer hepatitis B vaccine at birth. https:/www.immunize.org/protect-newborns/ (cyt. 20.05.2020)
Wybrane treści dla pacjenta:
Zbiórka dla szpitali w Ukrainie!

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań