Jak cytować: Rorat M., Śliwka M.: Problematyka izolacji i kwarantanny w dobie epidemii COVID-19 okiem lekarza i prawnika. Med. Prakt., 2020; 5: 163–169
Skróty: COVID-19 (coronavirus disease) – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, SARS-CoV-2 – koronawirus zespołu ostrej niewydolności oddechowej 2, u.z.z.z. – ustawa o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi z dnia 5 grudnia 2008 r.
Problematyka izolacji, kwarantanny oraz innych
obowiązków spoczywających na osobach przebywających
na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
została uregulowana w ustawie z dnia 5 grudnia
2008 roku o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (tekst jedn.: Dz.U. 2019,
poz. 1239; dalej jako: u.z.z.z.) oraz licznych aktach
wykonawczych. W związku z bieżącą sytuacją epidemiologiczną
wiosną br. zarówno sama ustawa, jak i rozporządzenia wydawane przez Ministra
Zdrowia poddano intensywnym nowelizacjom.
Zgodnie z art. 3 u.z.z.z. przepisy ustawy stosuje
się do:
1) zakażeń i chorób zakaźnych określonych w załączniku
do ustawy oraz biologicznych czynników
chorobotwórczych wywołujących wspomniane
zakażenia i choroby zakaźne
2) zakażeń lub chorób zakaźnych oraz, o ile są znane,
biologicznych czynników chorobotwórczych,
które nie zostały ujęte w załączniku do ustawy,
lecz zostały ogłoszone w rozporządzeniu Ministra
Zdrowia ze względu na niebezpieczeństwo
szerzenia się zakażenia lub choroby zakaźnej.
W odpowiedzi na zwiększającą się liczbę przypadków
COVID-19 28 lutego br. weszło w życie
rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 27 lutego
2020 roku (Dz.U. 2020, poz. 325) w sprawie
zakażenia SARS-CoV-2, w którym zakażenie to objęto przepisami o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi. W zaistniałej
sytuacji wydanie cytowanego rozporządzenia niewątpliwie
było w pełni uzasadnione i mieściło się w zakresie delegacji ustawowej. Nie należy jednak
zapominać, że art. 3 ust. 2 u.z.z.z. pozwala na nadzwyczajne
poszerzenie zakresu stosowania ustawy, w szczególności w razie wystąpienia zakażeń
lub chorób zakaźnych nieznanych ustawodawcy
na etapie uchwalania ustawy. Względy prawidłowej
techniki legislacyjnej nakazywałyby mimo to
docelowo uwzględnić zakażenie SARS-CoV-2 w rejestrze
stanowiącym załącznik do ustawy.1
Co istotne, do dnia zakończenia pracy nad
niniejszym artykułem (30 kwietnia br.) nie ujednolicono
ani przepisów rozporządzenia Ministra
Zdrowia z dnia 27 lutego 2020 roku, ani u.z.z.z.
(załącznik), ani rozporządzenia Ministra Zdrowia z 10 grudnia 2019 roku w sprawie zgłaszania podejrzeń i rozpoznań zakażeń, chorób zakaźnych
oraz zgonów z ich powodu (Dz.U. 2019, poz. 2430).
Dwa ostatnie akty prawne wymieniają jedynie „zespoły ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej
(SARI) lub innej niewydolności narządowej o etiologii infekcyjnej lub nieustalonej”, co – rzecz
jasna – nie obejmuje przypadków o łagodnym lub
umiarkowanym przebiegu, jaki się obserwuje u większości chorych na COVID-19.
Obowiązkowa izolacja i hospitalizacja
Pierwszy przypadek zakażenia SARS-CoV-2 w Polsce
potwierdzono 4 marca br. w województwie lubuskim.
Już 3 dni później, tj. 7 marca, na podstawie
art. 34 ust. 4 u.z.z.z. Minister Zdrowia wydał rozporządzenie w sprawie wykazu chorób powodujących
powstanie obowiązku hospitalizacji (Dz.U. 2020,
poz. 375), w którym do grupy podlegających obowiązkowej
hospitalizacji zakwalifikowano osoby
chore na COVID-19 lub z podejrzeniem zakażenia
SARS-CoV-2 (nie dotyczy to zatem osób zdrowych,
tj. bez objawów klinicznych; vide art. 2 pkt 3 i 20
u.z.z.z.). Powyższy przepis wywołał duże poruszenie w środowisku lekarskim. Oznaczał bowiem,
że każdy pacjent, niezależnie od stanu zdrowia, z objawami zakażenia SARS-CoV-2, a przynajmniej z podejrzeniem zakażenia, czyli taki, który
zgłosił się z objawami gorączki, kaszlu lub duszności,
miał być hospitalizowany – i tak też przez
krótki czas postępowano. W dniu 14 marca ww. rozporządzenie
zostało zmienione.2 Określono w nim,
że obowiązkowej hospitalizacji mają podlegać
osoby, u których stwierdzono zachorowanie na COVID-19,
jeżeli lekarz nie skierował ich na leczenie w ramach izolacji w warunkach domowych.
Przytoczone rozporządzenie wprowadziło
na grunt prawa polskiego pojęcie izolacji domowej. W opinii autorów wykraczało to poza zakres
delegacji ustawowej, przyznanej w art. 34 ust. 4 ministrowi
właściwemu do spraw zdrowia. Ograniczenia
praw człowieka, nawet jeśli jest łagodniejsze
od środków już przewidzianych w ustawie, powinno
się dokonać w akcie prawnym rangi ustawowej.3
W takim przypadku każda osoba chora z potwierdzonym
zakażeniem SARS-CoV-2 miała być hospitalizowana, o ile lekarz nie skierował jej do izolacji w warunkach domowych. Taki zapis nie był jednak
optymalny, gdyż do czasu potwierdzenia infekcji
nie można było zastosować przymusu hospitalizacji; w oczekiwaniu na wynik badania chory mógł zatem
stanowić zagrożenie dla innych osób.
W drugiej zmianie rozporządzenia, wprowadzonej
23 marca br.,4 uwzględniono, że obowiązek
hospitalizacji dotyczy nie tylko osób z potwierdzonym
zakażeniem, ale także tych z podejrzeniem
zakażenia, o ile lekarz nie skierował ich na leczenie
lub diagnostykę laboratoryjną w kierunku
SARS-CoV-2 w ramach izolacji poza szpitalem.
Wyraźnie wskazano również na możliwość izolacji
oraz diagnostyki poza domem i szpitalem, w przeznaczonych
do tego izolatoriach.
W dniu 7 kwietnia br. weszło w życie rozporządzenie
Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020
roku w sprawie chorób zakaźnych powodujących
powstanie obowiązku hospitalizacji, izolacji lub
izolacji w warunkach domowych oraz obowiązku
kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego
(Dz.U. 2020, poz. 607), które zastąpiło dwa rozporządzenia z dnia 7 marca 2020 roku: w sprawie
wykazu chorób powodujących powstanie obowiązku
hospitalizacji (Dz.U. 2020, poz. 375) oraz w sprawie
wykazu chorób powodujących powstanie obowiązku
kwarantanny lub nadzoru epidemiologicznego oraz
okresu obowiązkowej kwarantanny lub nadzoru
epidemiologicznego (Dz.U. 2020, poz. 376). Tym
razem obowiązek hospitalizacji rozszerzono na osoby, u których stwierdzono SARS-CoV-2 lub wobec
których wysunięto podejrzenie tego zakażenia.
Co ważne, wyraźnie wskazano, że obowiązkowej
izolacji, w tym izolacji w warunkach domowych,
podlegają osoby z podejrzeniem lub rozpoznaniem
zakażenia lub choroby spowodowanej SARS-CoV-2,
wobec których lekarz nie zastosował obowiązkowej
hospitalizacji. Oznacza to, że każda osoba zakażona
(bezobjawowa) lub chora na COVID-19 obligatoryjnie
podlega jednej z form izolacji: w warunkach
szpitalnych, domowych lub w innym wyznaczonym
miejscu (przede wszystkim izolatorium).
Ostatecznie dzięki przeprowadzonym zmianom
legislacyjnym u.z.z.z. zawiera definicje prawne:
1) izolacji, przez którą rozumie się „odosobnienie
osoby lub grupy osób chorych na chorobę
zakaźną albo osoby lub grupy osób podejrzanych o chorobę zakaźną w celu uniemożliwienia
przeniesienia biologicznego czynnika chorobotwórczego
na inne osoby”
2) izolacji w warunkach domowych, która
oznacza „odosobnienie osoby chorej na chorobę
zakaźną, której przebieg nie wymaga bezwzględnie
hospitalizacji ze względów medycznych, w jej miejscu zamieszkania lub pobytu w celu zapobieżenia szerzeniu się chorób szczególnie
niebezpiecznych i wysoce zakaźnych”.
Warunki skierowania na izolację
Standard organizacyjny opieki nad pacjentem w izolatorium określono w rozporządzeniu
Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2020 roku, wydanym
na podstawie art. 22 ust. 5 ustawy z dnia
15 kwietnia 2011 roku o działalności leczniczej.5
Kilka dni po jego wejściu w życie rozporządzenie
zmieniono. Według stanu na 28 kwietnia br. do izolatorium
mają być przyjmowane osoby skierowane
na izolację przez lekarza, u których stwierdzono
zachorowanie lub podejrzenie zachorowania (oczekujące
na wynik badania) na chorobę wywołaną
SARS-CoV-2 i od których pobrano materiał biologiczny w celu wykonania testu na obecność tego
wirusa. Izolatorium służy do izolacji, a nie kwarantanny.
Po raz kolejny uwagę zwraca niespójność
aktów prawnych. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 roku obowiązek hospitalizacji, a co za tym idzie – izolacji
obejmuje również osoby ze stwierdzonym zakażeniem
SARS-CoV-2, a nie tylko z zachorowaniem.
Rozporządzenie o izolatoriach nie przewiduje jednak
możliwości przyjęcia do izolatorium osoby z podejrzeniem
zakażenia, a nie choroby. Nie wzięto pod
uwagę, że osoba bezobjawowa także stanowi źródło
zakażenia. Do izolatorium można skierować osoby,
które nie wymagały lub już nie wymagają hospitalizacji i nie mają możliwości izolacji w warunkach
domowych z uwagi na ryzyko zakażenia współmieszkańców,
zwłaszcza jeśli ci ostatni zaliczają się do grupy zwiększonego ryzyka zachorowania
na COVID-19. W pierwotnej wersji rozporządzenia
wpisano, że do izolatorium kieruje „lekarz szpitala
zakaźnego lub szpitala z oddziałem zakaźnym”. Wobec
stosunkowo małej liczby oddziałów zakaźnych w kraju i zwiększającej się liczby chorych wymagających
izolacji zapis ten okazał się całkowicie niefunkcjonalny.
Szczęśliwie w porę dostrzeżono błąd i niefortunny wpis zamieniono na „lekarz szpitala”.
Według omawianego rozporządzenia izolacji
podlega pacjent z:
1) podejrzeniem zachorowania do czasu otrzymania
ujemnego wyniku testu na obecność SARS-CoV-2
2) wyjściowo dodatnim wynikiem testu
na obecność SARS-CoV-2 do ustąpienia objawów i uzyskania kolejno 2 ujemnych wyników testów
kontrolnych (pierwsze badanie należy przeprowadzić
10–12 dni po pierwszym wymazie, u dzieci po 14 dniach; kolejne badanie kontrolne
należy wykonać co najmniej 24 h po pierwszym
badaniu kontrolnym, o ile wynik był ujemny).
Uzyskanie wyniku ujemnego i ustąpienie objawów
kończy izolację, nie oznacza jednak zwolnienia z kwarantanny. To kolejny zapis budzący
wątpliwości. Co do zasady osoba izolowana nie
podlega kwarantannie i odwrotnie. Izolacja dotyczy
bowiem osoby chorej, a kwarantanna – osoby
zdrowej narażonej na zakażenie. Co więcej, izolacja, w przeciwieństwie do kwarantanny, nie jest
ograniczona czasowo. O ile zalecenie zachowania
ostrożności, przestrzegania zasad higieny rąk, a nawet przedłużonej izolacji po wypisaniu mają
pełne uzasadnienie medyczne, o tyle trudno wyjaśnić
konieczność stosowania dalszej kwarantanny (co do zasady trwającej 14 dni), o której mowa w przepisach o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi.
Obok izolacji realizowanej w szpitalu i izolatorium
lekarz może skierować pacjenta na izolację
domową, o czym musi go poinformować (najlepiej
na piśmie, choć nie zostało to określone), dokonując
odpowiedniego wpisu w dokumentacji medycznej.
Takie postępowanie jest w pełni uzasadnione
zwiększającą się liczbą przypadków zakażeń oraz
ograniczoną liczbą miejsc w podmiotach leczniczych.
Na izolację domową kieruje się osoby z łagodnym
oraz umiarkowanym przebiegiem choroby,
które mieszkają same lub z innymi zakażonymi
osobami albo mają możliwość odizolowania się
od zdrowych członków rodziny, nie narażając ich
na zachorowanie.
Przymusowa izolacja może zostać przeprowadzona
na podstawie decyzji administracyjnej
państwowego powiatowego inspektora sanitarnego
lub inspektora granicznego w trybie określonym w art. 33 ust. 1 u.z.z.z. Warto w tym miejscu wskazać
na art. 33 ust. 3a, który przewiduje, że decyzje
wydawane w przypadku podejrzenia zakażenia
lub choroby szczególnie niebezpiecznej i wysoce
zakaźnej, stanowiącej bezpośrednie zagrożenie
dla zdrowia lub życia innych osób, mogą być przekazywane w każdy możliwy sposób zapewniający
dotarcie do adresata, w tym ustnie, i nie wymagają
uzasadnienia. Takie decyzje powinno się następnie
– po ustaniu przyczyn uniemożliwiających doręczenie w tradycyjny sposób – doręczyć na piśmie.
Alternatywnie w razie podejrzenia lub rozpoznania
choroby szczególnie niebezpiecznej i wysoce
zakaźnej – kryterium to spełnia COVID-19 –
przymusową izolację można przeprowadzić
bez decyzji sanepidu, na podstawie art. 35
ust. 1 u.z.z.z. W takim przypadku o nałożeniu
izolacji lekarz przyjmujący jest zobowiązany niezwłocznie
zawiadomić państwowego powiatowego
inspektora sanitarnego właściwego dla szpitala
lub innego miejsca izolacji. Przepisy nie precyzują
formy, w jakiej ma to nastąpić, nie ma też
specjalnego formularza, lecz najpewniejsza jest
forma pisemna. Wobec braku oczekiwanej regulacji w art. 35 u.z.z.z. problem ten mógłby zostać
rozwiązany przez odpowiednie stosowanie art. 27
u.z.z.z., który reguluje instytucję obowiązku zgłoszenia podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, choroby zakaźnej lub zgonu z tych powodów. W takiej sytuacji należałoby również odpowiednio
stosować zapisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 10 grudnia 2019 roku w sprawie zgłaszania
podejrzenia lub rozpoznania zakażenia, chorób
zakaźnych oraz zgonów z ich powodu. Aktualne
pozostają jednak uwagi poczynione we wstępie
niniejszego opracowania.