Wytyczne dotyczące szczepień u pacjentów po przeszczepieniu komórek macierzystych szpiku. Zalecenia grupy roboczej European Conference on Infections in Leukemia (ECIL 7) a praktyka kliniczna

Skróty: GvHD – choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi, DTPa – skojarzona szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (bezkomórkowa), dTap – skojarzona szczepionka zawierająca toksoid tężcowy oraz zmniejszoną dawkę toksoidu błoniczego i bezkomórkowych antygenów krztuśca, ECIL – European Conference of Infections in Leukemia, Hib – szczepionka przeciwko Haemophilus influenzae typu b, HSCT – przeszczepienie komórek hematopoetycznych szpiku, MMR – skojarzona szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, VZV – szczepionka przeciwko ospie wietrznej

Wprowadzenie

Przeszczep komórek hematopoetycznych (komórek macierzystych szpiku lub krwi obwodowej [hematopoetic stem cell transplantation – HSCT]) wiąże się z całkowitą zmianą dotychczas funkcjonującego u pacjenta układu immunologicznego. Dotyczy to również komórek pamięci immunologicznej, dlatego odporność poszczepienna nabyta dzięki szczepieniom przed HSCT stopniowo zanika u biorcy przeszczepu. Przeszczepione „naiwne” komórki macierzyste generalnie także nie zachowują „historii szczepień” dawcy przeszczepu, dlatego informacja immunologiczna o odporności poszczepiennej również nie jest przekazywana biorcy^1,2 (wprawdzie w przypadku niektórych szczepionek wykazano pozytywny wpływ szczepienia dawcy na odporność biorcy przeszczepu, ale nie jest to odporność trwała, która umożliwiałaby rezygnację ze szczepienia biorcy HSCT). W krótkim czasie po przeszczepie pacjent zostaje więc pozbawiony przeciwciał poszczepiennych, które produkowały jego „stare” limfocyty przed wymianą układu immunologicznego (w ciągu roku po transplantacji dotyczy to 30–100% pacjentów po HSCT).^3-7 Z drugiej strony zakażenia, które występują u pacjentów po HSCT, są jednym z głównych czynników zwiększających ryzyko zgonu. Biorcy HSCT wymagają więc rewakcynacji, czyli przeprowadzenia szczepień od początku. Ponieważ jednak proces kształtowania się i stabilizacji nowego układu immunologicznego po HSCT jest długotrwały i zależy od wielu czynników (rodzaj kondycjonowania przed przeszczepem, leczenie immunosupresyjne, choroba przeszczep przeciwko gospodarzowi [GvHD]), naukowcy od dawna zadają sobie pytanie: jaki jest optymalny moment po przeszczepieniu na rozpoczęcie procesu rewakcynacji, czy i jakie warunki kliniczne/immunologiczne musi spełniać pacjent, a także jakie są optymalne schematy szczepień w tej grupie ryzyka?
W 2017 roku grupa robocza European Conference on Infections in Leukemia (ECIL 7), w której skład weszli członkowie wielu międzynarodowych towarzystw naukowych (zrzeszających hematologów i pediatrów), zajęła się zagadnieniami dotyczącymi szczepień u pacjentów z rozrostowymi chorobami hematologicznymi. W rezultacie powstały dwa dokumenty dotyczące optymalnego sposobu realizacji szczepień: (1) u pacjentów z rozrostowymi chorobami hematologicznymi niewymagającymi HSCT⁸ oraz (2) u pacjentów po HSCT⁷. W niniejszym artykule omówiono główne przesłania drugiej publikacji. Rekomendacje dotyczące szczepień u pacjentów leczonych hematologicznie niewymagających HSCT omówiono w „Medycynie Praktycznej – Szczepienia” 3/2019.

Inaktywowane szczepionki przeciwko zakażeniom bakteryjnym

Szczepienie przeciwko pneumokokom

Grupa ECIL 7 zaleca podanie pacjentom po HSCT 3 dawek skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV) w miesięcznych odstępach, a następnie 1 dawki 23-walentnej polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom po 6 miesiącach (PPSV-23 [aktualnie niedostępna w Polsce – przy. red.]). U pacjentów z GvHD dawkę przypominającą PPSV-23 należy zastąpić dodatkową dawką szczepionki PCV (ponieważ u osób z upośledzonym przez GvHD układem immunologicznym szczepionka polisacharydowa nie jest wystarczająco skuteczna). Ze względu na duże ryzyko inwazyjnej choroby pneumokokowej u pacjentów po HSCT szczepienie należy rozpocząć 3 miesiące po przeszczepie niezależnie od występowania GvHD. U pacjentów z ciężką hipogammaglobulinemią (IgG <3 g/l), ciężkim GvHD oraz leczonych rytuksymabem w ciągu ostatnich 6 miesięcy odpowiedź poszczepienna może być niezadowalająca, dlatego w tej grupie należy rozważyć inne metody profilaktyki tych zakażeń.⁷

Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b

Grupa ECIL 7 zaleca podanie pacjentom po HSCT 3 dawek szczepionki przeciwko Haemophilus influenzae typu b (Hib) w miesięcznych odstępach, rozpoczynając szczepienie 3 miesiące po HSCT, lub podanie 3 dawek szczepionki skojarzonej przeciwko tężcowi, krztuścowi, błonicy i Hib (DTPa + Hib) 6 miesięcy po HSCT. Brakuje badań wskazujących na konieczność podawania dawek przypominających.⁷

Szczepienie przeciwko meningokokom

Grupa ECIL 7 zaleca szczepienie przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y 6 miesięcy po HSCT. Zaleca się co najmniej 2 dawki szczepionki przeciwko meningokokom grupy C (MenC) lub szczepionki przeciwko meningokokom grupy A, C, W i Y (MenA, C, W, Y) oraz szczepionki przeciwko meningokokom grupy B zgodnie ze schematem zalecanym dla wieku.⁷

Szczepienie przeciwko błonicy i tężcowi

Grupa ECIL 7 zaleca 3-dawkowy schemat szczepień przeciwko błonicy i tężcowi w odstępie 1–2 miesięcy, rozpoczynając szczepienie 6 miesięcy po HSCT.
Chociaż szczepionki zawierające duże dawki (D) toksoidu błoniczego nie są zalecane dla zdrowych dorosłych i młodzieży ze względu na zwiększone ryzyko zdarzeń niepożądanych, mogą zapewnić lepszą ochronę niż szczepionki zawierające toksoid w małej dawce (dT). W związku z tym pacjentom po HSCT ze wszystkich grup wiekowych zaleca się szczepionki zawierające komponenty typu D i T.⁷

Szczepienie przeciwko krztuścowi

Grupa ECIL 7 zaleca, aby rozważyć podanie szczepionki acelularnej przeciwko krztuścowi wraz ze szczepieniem przeciwko błonicy i tężcowi. Należy jednak pamiętać, że szczepionki przeznaczone do szczepienia podstawowego zarejestrowane są tylko dla dzieci i zawierają większą ilość toksoidu krztuścowego (25 µg, DTaP), natomiast w szczepionkach typu dTap zarejestrowanych dla dorosłych jako dawka przypominająca ta komponenta jest znacznie mniejsza (2,5–8,0 µg). Ponieważ dTap nie zapewnia wystarczającej odpowiedzi immunologicznej przeciwko krztuścowi u pacjentów po HSCT, ECIL zaleca stosowanie w tej grupie szczepionki DTaP niezależnie od wieku.⁷
Przeciwko krztuścowi należy także uodpornić osoby z otoczenia pacjenta (szczepienia dzieci zgodnie z programem szczepień oraz dawka przypominająca dTap dla dorosłych).

Inaktywowane szczepionki przeciwwirusowe

Szczepienie przeciwko grypie

Grupa ECIL 7 zaleca coroczne podawanie pojedynczej dawki inaktywowanej szczepionki przeciwko grypie na początku sezonu grypowego i kontynuację takiego postępowania co najmniej do momentu, w którym pacjent pozostaje w stanie immunosupresji.
U pacjentów z czynnikami ryzyka słabszej odpowiedzi immunologicznej (GvHD, limfopenia, okres epidemii grypy u pacjentów zaszczepionych w ciągu 6 mies. od przeszczepu) należy rozważyć podanie 2 dawek szczepionki przeciwko grypie w odstępie co najmniej 4 tygodni. W czasie zwiększonej zachorowalności na grypę osoby po HSCT powinny stosować dodatkowe środki ochrony, takie jak maseczki ochronne i leki przeciwwirusowe po kontakcie z chorym na grypę.⁷
„Żywa” szczepionka donosowa przeciwko grypie jest przeciwwskazana u osób po HSCT.

Szczepienie przeciwko polio (szczepionka inaktywowana)

Grupa ECIL 7 zaleca 3 dawki szczepionki inaktywowanej przeciwko polio (IPV) podawanej w odstępie 1–2 miesięcy, zaczynając 6–12 miesięcy po HSCT.⁷

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

Grupa ECIL 7 zaleca, aby pacjentów, którzy nie posiadają zabezpieczającego poziomu przeciwciał anty-HBs przed przeszczepem lub u których poziom przeciwciał 6 miesięcy po przeszczepie był zbyt mały, 6–12 miesięcy po HSCT zaszczepić przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B zgodnie z zaleceniami krajowymi. Choć dawca komórek hematopoetycznych może przekazać część swojej odporności przeciwko HBV, a biorca zazwyczaj jest szczepiony przed zabiegiem, 50% biorców przeszczepu traci ochronne stężenia przeciwciał w ciągu 6 miesięcy po przeszczepie, a 90% w ciągu 5 lat.^9,10
Zaleca się, aby 1–2 miesięcy po podaniu trzeciej dawki szczepienia ocenić poziom przeciwciał anty-HBs, a następnie co 6 miesięcy. Ponieważ odpowiedź u pacjentów po przeszczepie jest słabsza niż u zdrowych osób, w przypadku stężenia anty-HBs <10 mIU/ml należy rozważyć drugą serię szczepień, chociaż korzyść z takiego postępowania nie jest pewna.
Pacjenta, u którego planuje się przeszczep od dawcy anty-HBc dodatniego, zaleca się zaszczepić przed przeszczepem (można zastosować schemat przyspieszony). U biorców wcześniej zakażonych HBV prowadzi się profilaktykę reaktywacji zakażenia HBV za pomocą leków przeciwwirusowych.⁷

Szczepienie przeciwko HPV

Grupa ECIL 7 zaleca, aby 6–12 miesięcy po przeszczepie podać szczepionkę przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) zgodnie z zaleceniami dla populacji ogólnej. Ryzyko zakażenia HPV i rozwinięcia związanego z nim nowotworu u osób po HSCT jest większe niż w populacji ogólnej, szczególnie u pacjentów z GvHD.⁷

Szczepionki „żywe”

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej oraz przeciwko odrze, śwince i różyczce

Zgodnie z zaleceniami grupy ECIL 7 szczepionki „żywe” (szczepionka skojarzona przeciwko odrze, śwince i różyczce [MMR], szczepionka przeciwko ospie wietrznej [VZV]) można podawać 24 miesiące po przeszczepie HSCT, ale tylko pacjentom, u których nie stwierdza się objawów GvHD, nie doszło do nawrotu choroby, którzy nie przyjmują leków immunosupresyjnych oraz nie przyjmowali w ostatnim czasie immunoglobulin (jeśli pacjent wymaga substytucji immunoglobulin, szczepienia „żywe” należy odroczyć optymalnie na 8–11 mies. po podaniu IVIG).
Jednocześnie opiekunowie osób w trakcie terapii, którzy nie przechorowali lub nie byli szczepieni na odrę albo ospę wietrzną, powinni uzupełnić to szczepienie.
Zakażenie wirusem VZV u pacjentów po HSCT może mieć bardzo poważne konsekwencje, łącznie z zagrożeniem życia. Ryzyko jest związane zarówno z zakażeniem pierwotnym (ospa wietrzna), jak i reaktywacją wirusa (półpasiec). W celu zapobiegania reaktywacji wirusa pacjentom po HSCT standardowo podaje się profilaktycznie acyklowir lub walgancyklowir przez rok po allo-HSCT (dłużej w przypadku GvHD) lub przez 3–6 miesięcy po auto-HSCT.
Pacjentów należy poinformować, że w ciągu 3 tygodni po szczepieniu przeciwko VZV może wystąpić osutka (niekoniecznie pęcherzykowa). W przypadku jej pojawienia się należy rozważyć włączenie leków przeciwwirusowych.
Zakażenie wirusem odry również może mieć przebieg zagrażający życiu. Zwraca się także uwagę na ryzyko wystąpienia zespołu różyczki wrodzonej u dzieci kobiet po HSCT.
ECIL zaleca, aby 24 miesiące po przeszczepie oznaczyć stężenie przeciwciał poszczepiennych. U dorosłych z niezabezpieczającym stężeniem przeciwciał przeciwko odrze należy zastosować 1 dawkę MMR, a u dzieci 2 (wg ECIL co najmniej w miesięcznym odstępie, p. niżej). W przypadku epidemii odry szczepienie MMR można rozważyć już 12 miesięcy po przeszczepie, ale tylko u osób, które nie otrzymują leków immunosupresyjnych.⁷

Szczepienie przeciwko żółtej gorączce

Pacjentom po HSCT należy doradzić, aby przez kilka pierwszych lat po przeszczepie nie podróżowali do krajów, w których występuje żółta gorączka. Wykazano, że u niektórych pacjentów (brak immunosupresji co najmniej przez 2 lata, brak cech GvHD, prawidłowe stężenie CD4 i IgG) szczepienie przeciwko żółtej gorączce w ciągu 3–9 lat po HSCT nie wiązało się z występowaniem poważnych zdarzeń niepożądanych.⁷

Szczepienie przeciwko rotawirusom i gruźlicy

Szczepionki przeciwko rotawirusom mogą prowadzić do ciężkiej biegunki u niemowląt z obniżoną odpornością i są przeciwwskazane po HSCT.⁷
Szczepionka przeciwko gruźlicy (BCG) jest trwale przeciwwskazana u pacjentów po HSCT z powodu ryzyka wystąpienia BCGitis.⁷

Szczepienia u osób z otoczenia pacjenta po HSCT

ECIL 7 zaleca, aby u zdrowych osób z otoczenia pacjentów w immunosupresji stosować szczepienia zgodnie z ogólnymi zasadami, zwracając szczególną uwagę na następujące aspekty:

• szczepienie przeciwko grypie u osób z otoczenia pacjentów po HSCT należy zrealizować na początku jesieni przed transplantacją, w kolejnym sezonie oraz co roku, dopóki pacjent pozostaje w immunosupresji
• donosowa szczepionka przeciwko grypie jest przeciwwskazana u osób z otoczenia pacjentów po HSCT przez kilka pierwszych miesięcy po przeszczepie oraz gdy u pacjenta stwierdza się GvHD
• ECIL zaleca, aby z otoczenia pacjenta po HSCT odizolować osoby zaszczepione MMR lub VZV
• osoby po HSCT nie powinny mieć kontaktu z pieluchami lub stolcem dzieci szczepionych przeciwko rotawirusom przez 4 tygodnie po szczepieniu.⁷

Inne istotne zalecenia

Zalecenia ECIL 7 są takie same dla pacjentów po autologicznym i allogenicznym HSCT.
Grupa ECIL 7 zwraca uwagę, aby u pacjentów leczonych Rituximabem (przeciwciało monoklonalne przeciw limfocytom B, które istotnie upośledza zdolność do generowania odpowiedzi poszczepiennej) ustalić indywidualne zalecenia dotyczące szczepień, pamiętając o odroczeniu szczepień co najmniej na 6 miesięcy od przyjęcia ostatniej dawki leku oraz ocenie odpowiedzi poszczepiennej.⁷

Zalecenia grupy ECIL 7 a dotychczas obowiązujące wytyczne

Przedstawione zalecenia grupy ECIL 7 są kontynuacją wcześniejszych wytycznych dotyczących szczepień u pacjentów po HSCT i w ogromnej większości nie różnią się od wcześniejszych zaleceń innych autorów. Warto jednak zwrócić uwagę na kilka zmian^11,12 (zwłaszcza w porównaniu z wytycznymi IDSA z 2013 r. [p. Med. Prakt. Szczepienia 1/2014, s. 38–50 oraz 2/2014, s. 35–51], które stanowią jeden z najważniejszych i najbardziej szczegółowych dokumentów dotyczących szczepień u pacjentów z niedoborami odporności, w tym po przeszczepie szpiku):

• stosowanie szczepionki przeciwko Hib już 3 miesiące po HSCT (wcześniej zalecano ją dopiero po 6 mies.)
• propozycja podania wyłącznie 1 dawki szczepionki MMR oraz 1 dawki szczepionki przeciwko ospie wietrznej u dorosłych po HSCT (schemat 2-dawkowy wyłącznie u dzieci) jest sprzeczna z zaleceniami IDSA (2 dawki niezależnie od wieku) oraz ogólnymi zaleceniami dotyczącymi szczepień przeciwko tym chorobom
• zalecenie stosowania 2 dawek szczepionki przeciwko grypie (w pierwszym sezonie) niezależnie od wieku u pacjentów po HSCT z grupy ryzyka słabszej odpowiedzi immunologicznej (wytyczne IDSA proponowały dawkowanie szczepionki przeciwko grypie zgodnie z zasadami obowiązującymi w populacji ogólnej, czyli 2 dawki w pierwszym sezonie szczepień tylko u dzieci do 8. rż.).

Komentarza wymaga również proponowane przez ECIL 7 podejście do szczepień u zdrowych osób z otoczenia pacjentów po HSCT. Grupa ECIL zaleca, aby osoby zdrowe zaszczepione MMR lub przeciwko ospie wietrznej izolować od pacjentów po HSCT (jednocześnie nie precyzując, jak długo powinna trwać ta izolacja). Tymczasem autorzy innych publikacji^11-13 jasno podkreślają, że izolacja pacjentów zaszczepionych MMR (u których po szczepieniu nie obserwuje się gorączki ani plamistej osutki)¹² od pacjentów w immunosupresji (niezależnie od jej nasilenia) nie jest konieczna, podobnie jak izolacja pacjentów zaszczepionych przeciwko ospie wietrznej, u których po szczepieniu nie pojawiła się osutka. Wbrew pozorom jest to bardzo ważne pod względem organizacyjnym dla rodzin pacjentów po HSCT. Takie zalecenie może również opóźniać realizację szczepień przeciwko odrze i przeciwko ospie wietrznej u zdrowych osób z otoczenia pacjentów po HSCT, generując zagrożenie epidemiologiczne. W warunkach polskich należy dążyć do utrzymania stężenia przeciwciał anty-HBs >100 mIU/ml, zgodnie z zaleceniami PSO.

Rekomendacje a rzeczywistość

Brak refundacji

Jednym z najistotniejszych problemów dotyczących realizacji szczepień u pacjentów po HSCT jest brak refundacji niektórych preparatów oraz ograniczenie preparatów nieodpłatnych tylko dla najmłodszych dzieci. Ustawodawstwo polskie nie przewiduje żadnej refundacji szczepionek przeciwko meningokokom (dla żadnej grupy wiekowej), szczepienie przeciwko pneumokokom jest bezpłatne dla dzieci z chorobami hematologicznymi tylko do 5. roku życia, a szczepienie przeciwko ospie wietrznej tylko do 12. roku życia.¹⁴ Choć większość szczepień obowiązkowych dla dzieci jest bezpłatna do 19. roku życia (DTPa/dTpa, IPV, MMR, WZW typu B),¹⁵ to po przekroczeniu tej granicy wiekowej osoba dorosła nie może liczyć na żadną refundację. W związku z tym pacjent po HSCT musi ponosić samodzielnie koszty związane z rewakcynacją – w zależności od sytuacji kwota ta może wynieść nawet 3000–4000 złotych. Istnieje potrzeba rozwiązania tego problemu na poziomie ustawodawcy. Choćby z ekonomicznego punktu widzenia niezrozumiałe i nieuzasadnione jest to, że pacjenci, którzy przechodzą niezwykle kosztowną procedurę przeszczepową, nie podlegają dalszej bezpłatnej i obowiązkowej profilaktyce chorób zakaźnych, które mogą zniweczyć cały wysiłek i finanse włożone w dotychczasowe leczenie.

Brak odpowiednich preparatów

Istotnym problemem jest również brak odpowiednich preparatów na rynku oraz ich rejestracja wiekowa. Wątpliwości nasuwa na przykład realizacja szczepień przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi u dorosłych po HSCT. Zgodnie z zaleceniami ECIL 7 oraz innymi wytycznymi¹¹ w takiej sytuacji optymalnym rozwiązaniem jest zastosowanie szczepionki DTaP, niezależnie od wieku. Obecnie na polskim rynku nie jest dostępny komercyjnie żaden preparat szczepionki 3-kładnikowej DTaP (np. Infanrix DTaP czy Tripacel), dlatego u dorosłych jedynym rozwiązaniem pozostaje zastosowanie jednego z preparatów skojarzonych typu „6 w 1” lub „5 w 1”, które są zarejestrowane do stosowania wyłącznie u dzieci do 2. lub 3. roku życia. Powstaje więc sytuacja konfliktowa, bowiem zgodnie z wiedzą medyczną i wytycznymi w takiej sytuacji lekarz powinien zlecić pacjentowi szczepienie DTaP, choć nie ma odpowiedniego preparatu zarejestrowanego dla tej grupy wiekowej. Jednak biorąc pod uwagę korzyści i potencjalne ryzyko, bez wątpienia dla pacjenta korzystniejsze będzie podanie szczepionki off-label (konieczna jest świadoma zgoda pacjenta). Nie wiadomo jednak, jak się zachowa pacjent, jeśli po szczepieniu wystąpi u niego niepożądany odczyn poszczepienny. W podejmowaniu decyzji pomocny dla lekarza i pacjenta może być fakt, że na przykład w Wielkiej Brytanii¹⁶ czy w Niemczech pacjentom po HSCT podaje się rutynowo szczepionkę Infanrix Hexa¹⁷ niezależnie od wieku, co ułatwia także realizację szczepień, zmniejszając liczbę wstrzyknięć.

Brak poradni konsultacyjnych

Bardzo istotnym problemem dotyczącym dorosłych po HSCT jest brak poradni konsultacyjnych ds. szczepień. O ile dzieci po przeszczepieniu komórek hematopoetycznych mogą korzystać nieodpłatnie ze specjalistycznych porad w dziedzinie szczepień, to możliwości dorosłych są pod tym względem niezwykle ograniczone, ponieważ nie ma niekomercyjnych poradni szczepień dla dorosłych. Lekarze, którzy na co dzień nie zajmują się szczepieniami u osób z grup ryzyka, zwykle boją się szczepić pacjentów po HSCT, dlatego często w tej grupie szczepienia są realizowane z opóźnieniem. Choć rewakcynację można rozpocząć już 3 miesiące po HSCT, część pacjentów pozostaje niezaszczepionych przez wiele lat po przeszczepieniu i często jest nieświadomych, że procedura ta pozbawiła ich ochrony nabytej dzięki szczepieniom przed zabiegiem. Należy jednak też pamiętać, że błędna kwalifikacja do podania szczepionki „żywej” może się skończyć tragicznie dla pacjenta w immunosupresji. W związku z tym indywidualny kalendarz szczepień u pacjentów po HSCT powinien ustalać lekarz z odpowiednim doświadczeniem w zakresie postępowania z pacjentami w immunosupresji i w szczepieniach ochronnych (immunolog, hematolog lub specjalista chorób zakaźnych). Konieczne jest kompleksowe rozwiązanie tego problemu oraz utworzenie poradni szczepień dla dorosłych.

Dokumentowanie szczepień

Bardzo ważne znaczenie u pacjentów po HSCT ma także odpowiednie dokumentowanie przeprowadzonych szczepień. Jak wpisywać szczepienia do książeczki zdrowia lub książeczki szczepień u pacjenta po HSCT, jeśli brakuje miejsca na nowe wpisy? Wszelkie próby dopisywania kolejnych szczepionek w przypadkowych miejscach mogą się przyczynić do powstawania błędów medycznych, dlatego pomocne może się okazać wklejenie dodatkowej strony na dokumentowanie szczepień po HSCT. Na rycinie 1. przedstawiono proponowany wzór takiej strony, którą stosują autorzy niniejszego artykułu. Oczywiście takie postępowanie budzi wątpliwości natury prawnej, ponieważ nie przewiduje się możliwości „wklejania” dodatkowych stron do dokumentu, jakim jest książeczka zdrowia lub karta szczepień. Z drugiej strony umożliwia to praktyczne uporządkowanie dokumentacji szczepień, co wydaje się korzystniejsze niż wpisywanie – zgodnie z prawem – kolejnych dawek szczepionek w przypadkowo wolnych miejscach. Dobrym rozwiązaniem może także być założenie nowej książeczki szczepień wykonywanych po przeszczepie (i dopięcie jej do dotychczasowej dokumentacji szczepień).
Na rycinie 2. przedstawiono zgodną z zaleceniami ECIL propozycję rozplanowania szczepień u pacjentów po HSCT.

Ryc. 1. Proponowany wzór wkładki przeznaczonej do dokumentowania szczepień u pacjenta po przeszczepieniu komorek hematopoetycznych szpiku (opracowała dr n. med. A. Matkowska-Kocjan).

Ryc. 2. Propozycja rozplanowania szczepień u pacjentów po HSCT (Opracowano na podstawie 7. pozycji piśmiennictwa).