Tymczasowe stanowisko WHO ws. dawki przypominającej szczepionek przeciwko COVID-19

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) wydała stanowisko w sprawie podawania dawki przypominającej (stosowanej w sytuacji, gdy odpowiedź immunologiczna na szczepienie podstawowe jest wystarczająca, ale może się zmniejszać wraz z upływem czasu) szczepionek przeciwko COVID-19 w całej populacji (p. www.who.int/news/item/04-10-2021-interim-statement-on-booster-doses-for-covid-19-vaccination). Międzynarodowy komitet ekspertów po raz kolejny przestrzega przed zbyt pochopnym zalecaniem dawki przypominającej w całej populacji dorosłych. Podpowiadają także, jakie dane należy wziąć pod uwagę przy podejmowaniu decyzji w tej sprawie.

WHO podkreśla, że:

1. Głównym celem programów szczepień przeciwko COVID-19 nadal jest zapobieganie zachorowaniom na COVID-19 o ciężkim przebiegu oraz hospitalizacjom i zgonom z jej powodu. Dawka przypominająca byłaby uzasadniona w sytuacji zmniejszenia się ochrony poszczepiennej wraz z upływem czasu wobec tych punktów końcowych.
2. Stopień zmniejszania się ochrony poszczepiennej i konieczność podawania dawki przypominającej mogą różnić się w zależności od preparatu, populacji, krążącego SARS-CoV-2, w tym wariantów budzących obawę (VOC), oraz wielkości narażenia na zakażenie.
3. Dostęp do szczepionek przeciwko COVID-19 nadal jest ograniczony. Należy zadbać o równy dostęp do szczepień na poziomie regionalnym, krajowym oraz światowym i zapewnić szczepienia wszystkim grupom priorytetowym w każdym kraju.

Przy podejmowaniu decyzji należy wziąć pod uwagę, że:

1. Aktualnie nie ustalono immunologicznego korelatu ochrony poszczepiennej, ani czasu jej utrzymywania się. Nie jest jasne, czy zmniejszanie się stężenia swoistych przeciwciał wraz z upływem czasu od szczepienia oznacza również istotne zmniejszanie się jego skuteczności, zwłaszcza wobec zachorowań wywołanych przez VOC. Skuteczność szczepienia przeciwko COVID-19 może zmniejszać się wraz z upływem czasu w zapobieganiu zakażeniom i łagodniejszym postaciom choroby, ale ochrona przed COVID-19 o ciężkim przebiegu, wymagającą hospitalizacji lub prowadzącą do zgonu, jest trwalsza dzięki anamnestycznej odporności humoralnej i odporności komórkowej.
2. Wyniki badań obserwacyjnych są spójne i wskazują, że skuteczność szczepionek przeciwko COVID-19 zmniejsza się z czasem wobec zakażeń i łagodnych postaci COVID-19. Natomiast ochrona przed COVID-19 o ciężkim przebiegu utrzymuje się na wysokim poziomie (p. Szczepionka Comirnaty przez ≥6 miesięcy zapewniała skuteczną ochronę przed zachorowaniem na COVID-19 wymagającą hospitalizacji, w tym wywołaną wariantem Delta), choć różni się w zależności od grupy wiekowej, populacji objętej szczepieniami oraz zastosowanego preparatu szczepionkowego. Aktualnie zdecydowana większość zakażeń SARS-CoV-2 dotyczy osób nieszczepionych, a zachorowania przełamujące u osób zaszczepionych mają zazwyczaj łagodny przebieg (p. Jak często w okresie rozpowszechnienia wariantu Delta (B.1.617.2) SARS-CoV-2 zdarzają się przełamujące zachorowania na COVID-19 u osób w pełni zaszczepionych podstawowo?).
3. Przy podejmowaniu decyzji o wprowadzeniu dawek przypominających do krajowych programów szczepień przeciwko COVID-19 należy uwzględniać dane naukowe wskazujące na potrzebę takiego postępowania, jego bezpieczeństwo i skuteczność, a także globalną dostępność preparatów. Oferowanie dawek przypominających dużej części populacji ogólnej, w sytuacji, gdy wiele osób nawet nie rozpoczęło szczepienia, podważa zasadę krajowej i globalnej sprawiedliwości. Takie podejście zagraża globalnej kontroli pandemii i może mieć negatywne skutki dla zdrowia, dobrobytu społecznego i ekonomicznego ludzi na całym świecie.

Decydenci odpowiedzialni za krajowe programy szczepień przeciwko COVID-19 powinni pamiętać, że podejmowanie decyzji o podaniu dawki przypominającej jest złożonym procesem, w którym należy uwzględnić:

1. Epidemiologię zakażeń SARS-CoV-2 i obciążenie związane z zachorowaniami na COVID-19.
   • Częstość występowania zakażeń przełamujących oraz czynniki ryzyka ich wystąpienia, np. wiek, choroby współistniejące, stopień narażenia na zakażenie, czas jaki upłynął od szczepienia podstawowego, rozpowszechnienie określonych VOC w danej populacji.
2. Dane naukowe dotyczące szczepionek przeciwko COVID-19 (z badań obserwacyjnych i/lub badań z randomizacją).
   • Skuteczność kliniczną, rzeczywistą (efektywność) szczepionek przeciwko COVID-19, czas utrzymywania się ochrony poszczepiennej, również w kontekście transmisji VOC; pomocne mogą być również dane dotyczące immunogenności (utrzymywania się przeciwciał wiążących i neutralizujących, a jeżeli to możliwe również wskaźników odporności komórkowej i anamnestycznej odporności humoralnej).
3. Dane dotyczące klinicznych korzyści z podawania dawki przypominającej.
   • Dane sugerujące skuteczność rzeczywistą dawki przypominającej pochodzą na razie tylko z jednego badania obserwacyjnego przeprowadzonego w Izraelu i dotyczą jednego preparatu (p. U osób w wieku ≥60 lat zaszczepionych trzecią dawką Comirnaty obserwowano mniejsze wskaźniki hospitalizacji z powodu COVID-19 i zakażeń SARS-CoV-2); skuteczność kliniczna i rzeczywista dawki przypominającej, czas utrzymywania się ochrony poszczepiennej, również wobec VOC, wymaga dalszych badań.
   • W przypadku większości szczepionek przeciwko COVID-19 wykazano jedynie, że podanie dawki przypominającej silnie wzbudzało anamnestyczną humoralną odpowiedź immunologiczną u osób zaszczepionych pełnym schematem podstawowym (p. Co wiemy o immunogenności, tolerancji i bezpieczeństwie trzeciej dawki (przypominającej) szczepionki Comirnaty (Pfizer/BioNTech) u dorosłych?).
   • Bezpieczeństwo i reaktogenność dawki przypominającej, również w schemacie heterologicznym (tzn. mieszanym, czyli realizowanym 2 różnymi szczepionkami), wymaga jeszcze oceny w większych badaniach.

W podobnym tonie o podawaniu dawek przypominających w populacji ogólnej wypowiedziały się już wcześniej European Centre for Disease Prevention and Control oraz Europejska Agencja Leków. Obie instytucje wskazały, że skuteczność szczepionek przeciwko COVID-19 oraz czas przez jaki się utrzymuje dowodzi, że wszystkie aktualnie dostępne preparaty nadal zapewniają bardzo dużą ochronę przed zachorowaniem na COVID-19 o ciężkim przebiegu i zgonom z jej powodu. Zatem nie ma konieczności powszechnego podawania dawki przypominającej, a priorytetem we wszystkich krajach Unii Europejskiej nadal powinno być szczepienie przeciwko COVID-19 w schemacie podstawowym osób jeszcze wcale nieszczepionych lub zaszczepionych niekompletnie (p. ECDC o podawaniu dodatkowych dawek szczepionek przeciwko COVID-19, Stanowisko EMA ws. podawania 3. dawki szczepionek przeciwko COVID-19).

Producent szczepionki Comirnaty przeciwko COVID-19, choć dopuścił możliwość podawania dawki przypominającej osobom w wieku ≥18 lat ≥6 miesięcy po dawce drugiej, to podkreśla, że decyzję o tym kiedy i komu ją podać należy podjąć w oparciu o dostępne dane dotyczące skuteczności szczepionki z uwzględnieniem ograniczonych danych dotyczących bezpieczeństwa dawki przypominającej (p. Ważna aktualizacja ChPL Comirnaty).

Na uwagę zasługują również zalecenia Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Eksperci wskazali, że – poza grupami ryzyka (osoby w wieku ≥65 lat, pensjonariusze placówek opieki długoterminowej w wieku ≥18 lat, osoby w wieku 50–64 lat z przewlekłymi chorobami współistniejącymi) – podanie dawki przypominającej można rozważyć w wybranych populacjach na podstawie indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka (osoby w wieku 18–49 lat z przewlekłymi chorobami współistniejącymi, osoby w wieku 18–64 lat narażone na zwiększoną ekspozycję na SARS-CoV-2 w miejscu pracy lub placówkach zamkniętych innych niż placówki opieki długoterminowej); p. także: „Ocena indywidualnego bilansu korzyści i ryzyka” – przyp. red.

W trakcie dyskusji nad zaleceniami dotyczącymi podawania dawki przypominającej ACIP podkreślił również, że fundamentalne znaczenie dla zmniejszenia zachorowalności i umieralności z powodu COVID-19, a tym samym ograniczenia pandemii, ma duża i równomierna wyszczepialność przeciwko COVID-19 w schemacie podstawowym i taka strategia szczepienia nadal jest priorytetowa.

Aktualnie w Polsce zgodnie z oficjalnym Komunikatem Ministra Zdrowia z 28 września 2021 roku dawkę przypominającą szczepienia przeciwko COVID-19 można podać osobom w wieku ≥50 lat oraz wybranym grupom w sposób szczególny narażonym na zakażenie SARS-CoV-2 (p. Komunikat Ministra Zdrowia ws. dawek przypominających i dodatkowych szczepienia przeciwko COVID-19). Jednak 18 października 2021 roku Rada Medyczna działająca przy Kancelarii Prezesa Rady Ministrów wydała rekomendację, aby rozszerzyć wskazania do podania dawki przypominającej na wszystkie osoby w wieku ≥18 lat (p. Stanowisko Rady Medycznej w sprawie dawki przypominającej szczepienia przeciwko COVID-19). Minister Zdrowia nie opublikował jeszcze oficjalnego komunikatu w sprawie rozszerzenia uprawnień do dawki przypominającej dla wszystkich dorosłych.