Jak stosować 15- i 20-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom u dorosłych?

Opracowała: mgr Małgorzata Ściubisz
Komentarz: prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki, Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

Jak cytować: Ściubisz M.: Stosowanie 15- i 20-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom u dorosłych. Aktualne (2022) wytyczne Advisory Committee on Immunization Practices. Med. Prakt., 2023; 1: 67–76

Aktualizacja wytycznych - p. Jak szczepić dorosłych przeciwko pneumokokom?

Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, PCV-13 (13-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-15 (15-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 15-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PCV-20 (20-valent pneumococcal conjugate vaccine) – skoniugowana 20-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 (23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine) – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, USA (United States of America) – Stany Zjednoczone Ameryki

Jakie zalecenia obowiązywały do tej pory?

W USA szczepienie przeciwko pneumokokom z użyciem polisacharydowej szczepionki 23-walentnej (PPSV-23) jest zalecane osobom w wieku ≥65 lat oraz dorosłym z czynnikami ryzyka zakażeń pneumokokowych od lat 80. XX wieku. W 2012 roku wprowadzono zalecenie szczepienia dorosłych z niedoborami odporności, implantem ślimakowym lub wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego preparatami PCV-13 i PPSV-23, a od 2014 roku zalecenie to rozszerzono na wszystkie osoby w wieku ≥65 lat. Opierając się na zgromadzonych danych, w 2019 roku zmieniono zalecenia dotyczące stosowania PCV-13. Wskazano, że u osób w wieku ≥65 lat bez niedoboru odporności, implantu ślimakowego lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego szczepienie przeciwko pneumokokom należy realizować z użyciem PPSV-23, a decyzję o ewentualnym podaniu PCV-13 podjąć wspólnie z pacjentem (zalecenie to nie było powszechnie stosowane w Polsce z uwagi na odmienną historię szczepień przeciwko pneumokokom i epidemiologię zakażeń pneumokokowych – przyp. red.). Zalecana liczba dawek szczepionek przeciwko pneumokokom i odstępy między dawkami różniły się w zależności od wieku pacjenta i obecności czynników ryzyka, co utrudniało realizację profilaktyki zakażeń pneumokokowych u dorosłych.

Dlaczego zmieniono obecne zalecenia?

Obecne zalecenia zmieniono w związku z rejestracją 2 nowych skoniugowanych szczepionek przeciwko pneumokokom o większej walentności – 15-walentnej (PCV-15), która – w porównaniu z PCV-13 – zawiera antygeny 2 dodatkowych typów serologicznych pneumokoka (Vaxneuvance [nazwa handlowa preparatu zarejestrowanego w Unii Europejskiej] – przyp. red.), i 20-walentnej (PCV-20), która – w porównaniu z PCV-13 – zawiera antygeny 7 dodatkowych typów serologicznych pneumokoka (Apexxnar [nazwa handlowa preparatu dostępnego w Polsce] – przyp. red.). Obie szczepionki zarejestrowano do stosowania u dorosłych w wieku ≥18 lat na podstawie wyników badań z randomizacją (RCT) porównujących ich odpowiedź immunologiczną z dostępnymi dotychczas PCV-13 i PPSV-23. Nowe zalecenia mają również na celu uproszczenie profilaktyki zakażeń pneumokokowych u dorosłych. Schemat szczepienia jest taki sam niezależnie od wieku i czynników ryzyka zakażeń pneumokokowych.

Jaka była metodyka opracowania nowych zaleceń?

Grupa robocza ds. szczepień przeciwko pneumokokom działająca przy Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) oceniła jakość dowodów naukowych dotyczących bezpieczeństwa i immunogenności PCV-15 i PCV-20 zgodnie z procedurą przewidzianą w systemie Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Wykorzystując system Evidence to Recommendation (EtR) Framework, grupa robocza dokonała przeglądu danych naukowych dotyczących korzyści i potencjalnego ryzyka stosowania PCV-15 i PCV-20 u osób w wieku ≥65 lat lub młodszych dorosłych z czynnikami ryzyka zakażeń pneumokokowych. Wzięto także pod uwagę epidemiologię zakażeń pneumokokowych, ich znaczenie, jako problemu zdrowia publicznego, wartości ważne dla populacji docelowych i ich preferencje, kwestie dotyczące wykorzystania dostępnych zasobów, akceptację zaleceń oraz możliwość ich wdrożenia w praktyce.

Jakie są nowe zalecenia?

Zgodnie z nowymi zaleceniami dorosłym w wieku ≥65 lat lub w wieku 19–64 lat z niedoborami odporności lub innymi czynnikami ryzyka zakażeń pneumokokowych (p. ramka) dotychczas nieszczepionym przeciwko pneumokokom lub z nieznaną historią szczepienia należy podać (p. także ryc. 1 i tab. 1):

• 1 dawkę PCV-20 lub
• 1 dawkę PCV-15, a następnie 1 dawkę PPSV-23.

Oczekuje się, że takie schematy szczepienia zmniejszą zapadalność na chorobę pneumokokową w populacji dorosłych w wieku ≥65 lat oraz w wieku 19–64 lat z czynnikami ryzyka zakażeń pneumokokowych. Wyniki RCT sugerują, że bezpieczeństwo i immunogenność szczepienia z użyciem PCV-20 lub PCV-15 i PPSV-23 są podobne do bezpieczeństwa i immunogenności szczepienia z użyciem PCV-13 lub PCV-13 i PPSV-23. Nowe zalecenia upraszczają realizację profilaktyki zakażeń pneumokokowych u dorosłych, co może zwiększyć wyszczepialność i zapobiec większej liczbie zachorowań.

Ryc. 1. Schemat szczepienia przeciwko pneumokokom dorosłych w wieku ≥65 lat lub 19–64 lat z czynnikami ryzyka dotychczas nieszczepionych lub z nieznaną historią szczepienia

Wytyczne praktyki klinicznej

Schematy szczepienia

   1. Dorośli dotychczas nieszczepieni przeciwko pneumokokom lub z nieznaną historią szczepienia
Zaleca się 1 dawkę PCV-20 lub PCV-15. Jeżeli do realizacji szczepienia przeciwko pneumokokom wybrano PCV-15, zalecany odstęp między dawką PCV-15 i PPSV-23 wynosi ≥12 miesięcy (p. ryc. 1 i tab. 1). Minimalny odstęp wynoszący ≥8 tygodni można rozważyć u dorosłych z niedoborami odporności (p. ramka), z implantem ślimakowym lub wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego.

   2. Dorośli, którzy uprzednio otrzymali dawkę PPSV-23, ale nie otrzymali dawki PCV.
Dorosłym, którzy uprzednio otrzymali dawkę PPSV-23, ale nie otrzymali dawki szczepionki skoniugowanej (PCV-13, PCV-15 lub PCV-20), po ≥12 miesiącach można podać dawkę PCV-15 lub PCV-20. Jeżeli do kontynuacji szczepienia wybrano PCV-15, nie trzeba podawać kolejnej dawki PPSV-23 (p. ryc. 2).

Ryc. 2. Schematy szczepienia przeciwko pneumokokom dorosłych w wieku ≥65 lat lub 19–64 lat z czynnikami ryzyka, którzy uprzednio otrzymali dawkę PPSV-23, ale nie otrzymali dawki szczepionki skoniugowanej (PCV-13, PCV-15 lub PCV-20)

   3. Dorośli, którzy uprzednio otrzymali dawkę PCV-13, ale nie otrzymali wszystkich zalecanych dawek PPSV-23.
Nie oceniono, czy podanie PCV-15 lub PCV-20 dorosłym, którzy otrzymali uprzednio dawkę PCV-13 lub PCV-13 i PPSV-23, przynosi dodatkowe korzyści dla zdrowia publicznego. Aby dokończyć schemat szczepienia przeciwko pneumokokom, dorosłym z tej grupy należy podać brakujące dawki PPSV-23 (p. ryc. 3 i tab. 2.). Jeżeli PPSV-23 jest niedostępna, można podać 1 dawkę PCV-20 (wówczas schemat szczepienia należy uznać za zakończony [CDC przygotowały aplikację na urządzenia mobilne, która pomaga ustalić schematy szczepienia przeciwko pneumokokom w zależności od wieku pacjenta, historii dotychczasowych szczepień oraz obecności czynników ryzyka zakażeń pneumokokowych zgodne z aktualnymi zaleceniami amerykańskiego ACIP. Aplikacja „PneumoRecs VaxAdvisor” dostępna jest bezpłatnie na urządzenia z systemem Android lub iOS; więcej informacji: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/pneumoapp.htm] – przyp. red.).

Koadministracja z innymi szczepionkami

PCV-13, PCV-15 i PCV-20 można podawać jednocześnie (w trakcie tej samej wizyty szczepiennej) z 4-walentną inaktywowaną szczepionką przeciwko grypie sezonowej. Wykazano, że takie postępowanie jest bezpieczne i nie ma istotnego wpływu na immunogenność szczepionek. Aktualnie nie ma danych dotyczących koadministracji PCV z innymi rutynowo stosowanymi szczepionkami (np. przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi [bezkomórkowej], przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B).

(W oryginale 36 pozycji piśmiennictwa.)

Komentarz

prof. dr hab. n. med. Jacek Wysocki
Katedra i Zakład Profilaktyki Zdrowotnej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu

W Polsce przez wiele lat panowało przekonanie, że szczepienia ochronne dotyczą tylko dzieci. Potrzeba szczepienia dorosłych nie była szeroko rozumiana, czego dowodem może być bardzo mały odsetek dorosłych szczepionych przeciwko grypie. Odmienna sytuacja była w USA, gdzie szczepienia przeciwko grypie od wielu lat stosowano na szeroką skalę, stopniowo rozszerzając zalecenia na kolejne grupy osób. Ponadto już w latach 70. XX wieku osobom w wieku ≥65 lat oraz dorosłym z grup ryzyka zalecano podawanie polisacharydowej 23-walentnej szczepionki przeciwko pneumokokom (PPSV-23), chociaż jej skuteczność była dobrze udokumentowana tylko w zapobieganiu inwazyjnej chorobie pneumokokowej (IChP), natomiast dane dotyczące skuteczności w zapobieganiu pneumokokowemu zapaleniu płuc pozostawiały wątpliwości (wyniki metaanalizy Falkenhorst i wsp. z 2017 r. potwierdzają, że PPSV-23 istotnie zmniejsza także ryzyko zachorowania na pneumokokowe zapalenie płuc, a jej skuteczność jest podobna wobec tego punktu końcowego do skuteczności skoniugowanej szczepionki 13-walentnej [p. Co wiadomo o skuteczności polisacharydowej szczepionki przeciwko pneumokokom u osób po 60. roku życia? – przyp. red.).^1-3

Szczepienia przeciwko pneumokokom dorosłych również są w Polsce mało popularne. Może to wynikać z nieznajomości danych dotyczących obciążenia tej populacji zakażeniami pneumokokowymi, zwłaszcza osób starszych oraz młodszych dorosłych z grup ryzyka (p. ramka), dlatego poniżej przytoczę wybrane dane Krajowego Ośrodka Referencyjnego ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN). Od wielu lat największą zapadalność (wykrywalność) na IChP i śmiertelność z powodu tej choroby notuje się u osób w wieku ≥65 lat – w 2019 roku wskaźniki te wyniosły odpowiednio 6,91/100 000 i aż 44,4% (dla porównania u dzieci w wieku 2–4 lat wynosiły one 1,85/100 000 i 16,7%).⁴ Warto dodać, że znacznie lepszej jakości dane epidemiologiczne z USA (nadzór czynny) dowodzą, że w latach 2018–2019 zapadalność na IChP w populacji dorosłych była znacznie większa i wyniosła 24/100 000, a w latach 2010–2016 zapadalność na pozaszpitalne zapalenie płuc wymagające hospitalizacji wyniosła aż 847–3365/100 000.⁵ Zatem profilaktyka zakażeń pneumokokowych u dorosłych może odgrywać istotną rolę w wydłużeniu życia i poprawie jego jakości.

USA i Polska różnią się także historią szczepień przeciwko pneumokokom. Rozpoczęty w USA w 2000 roku program powszechnych szczepień niemowląt skoniugowaną szczepionką 7-walentną w ciągu kilku lat zmniejszył zapadalność na IChP we wszystkich grupach wiekowych, w tym o 37% w populacji osób w wieku ≥65 lat.⁶ W momencie zarejestrowania dla dorosłych skoniugowanej szczepionki 13-walentnej (PCV-13) w USA pojawiły się wątpliwości, czy preparat ten stosować na masową skalę u dorosłych, czy raczej tylko u małych dzieci, a dorosłych objąć szczepieniami z użyciem PPSV-23. Zmiany w zalecanej profilaktyce zakażeń pneumokokowych u dorosłych w USA przedstawiono krótko we wstępie omawianych wytycznych. Tymczasem pod koniec 2021 roku zarejestrowano 2 nowe skoniugowane szczepionki przeciwko pneumokokom: 15-walentną (PCV-15) i 20-walentną (PCV-20), obie do stosowania u dorosłych w wieku ≥18 lat (p. tab. 3 [w czerwcu 2022 r. w USA rozszerzono wskazania wiekowe do stosowania PCV-15 o niemowlęta i dzieci w wieku od 6 tyg. do 17 lat]), co zmusiło specjalistów zdrowia publicznego do weryfikacji dotychczasowych zaleceń. Obie szczepionki zarejestrowano na podstawie badań z randomizacją, w których wykorzystano zastępczy punkt końcowy w postaci immunogenności. Wykazano w nich, że PCV-15 i PCV-20 są nie mniej immunogenne niż dotychczas stosowana PCV-13 i/lub PPSV-23 wobec wspólnych typów serologicznych pneumokoka, stąd możemy się spodziewać, że będą przynajmniej tak samo skuteczne.^7-9 Jednak, aby to potwierdzić, należy przeprowadzić badania oceniające istotne klinicznie punkty końcowe (IChP, pneumokokowe zapalenie płuc).

Lekarze opiekujący się pacjentami w naszym kraju na pewno zauważą, że zarówno osoby w wieku ≥65 lat, jak i w wieku 19–64 lat z grupy ryzyka zakażeń pneumokokowych (p. ramka) rzadko korzystają z tego szczepienia. Od lat 90. XX wieku w Polsce PPSV-23 stosowano na niewielką skalę, a jej popularyzacji przeszkodziły także przerwy w dostawach do aptek. Na początku pandemii COVID-19 nieco zwiększyło się zainteresowanie PCV-13, zwłaszcza wśród osób starszych, choć dotyczyło to głównie okresu poprzedzającego rozpoczęcie stosowania szczepionek przeciwko COVID-19. W związku z tym w polskich warunkach podstawowym problemem pozostaje budowanie u pacjentów świadomości na temat znaczenia zakażeń pneumokokowych i możliwości ich zapobiegania. Od pewnego czasu mamy w tym obszarze wsparcie pulmonologów, onkologów i reumatologów, którzy sprawują opiekę specjalistyczną nad dorosłymi z grup ryzyka zakażeń pneumokokowych.

Zatem podstawową grupą pacjentów, z którymi zetkniemy się w codziennej praktyce, będą osoby dotychczas nieszczepione przeciwko pneumokokom. Dla tych osób PCV-20 będzie bardzo wygodną opcją, a fakt, że wymaga podania tylko 1 dawki (p. ryc. 1), może bardzo pozytywnie wpłynąć na jej akceptację i zwiększenie wyszczepialności. Mniej wygodną, ale zalecaną alternatywą jest zastosowanie PCV-15, a następnie 1 dawki PPSV-23 (p. ryc. 1). O przyszłości obu tych schematów szczepienia mogą zadecydować wyniki badań porównujących ich skuteczność rzeczywistą.

Od czasu pojawienia się w polskich aptekach PCV-20 otrzymujemy bardzo dużo pytań o to, czy warto nią doszczepiać pacjentów, którzy otrzymali już 1 dawkę PCV-13. Z omawianych wytycznych ACIP wynika, że na razie nie ma przekonujących danych potwierdzających dodatkowe korzyści dla zdrowia publicznego z podania tym osobom 1 dawki PCV-15 lub PCV-20. W związku z tym sugeruje się, aby na razie u tych osób szczepienia kontynuować przy użyciu PPSV-23, tak jak ujęto to w poprzednich zaleceniach ACIP (p. ryc. 3).² Warto jednak zauważyć, że w przypadku trudności w dostępie do PPSV-23 ACIP dopuszcza podanie 1 dawki PCV-20 po PCV-13 i uznaje taki schemat za zakończony (polski czytelnik spotyka w tym miejscu rzadko stosowaną w naszej praktyce analizę korzyści dla zdrowia publicznego zestawioną z kosztami i nakładem pracy; jej wyniki nie wykluczają użycia PCV-20 po PCV-13, chociaż korzyści z takiego postępowania nie są jeszcze dobrze znane). Niemniej jednak jest to bardzo ważne zalecenie, bo jak nauczyło nas doświadczenie, dostępność PPSV-23 w Polsce jest bardzo zmienna.

Spoglądając szerzej na epidemiologię zakażeń pneumokokowych na świecie, wyraźnie widać, że rozszerzaniu składu szczepionek o kolejne serotypy pneumokoka towarzyszy zjawisko częściowego zastępowania serotypów – w miejsce serotypów szczepionkowych odpowiadających za coraz mniej zakażeń pojawiają się serotypy o dotychczas mniejszym znaczeniu (rzadziej odpowiadające za zakażenia) i nie ujęte w stosowanych szczepionkach.¹⁰ Ze względu na zróżnicowaną politykę szczepień przeciwko pneumokokom na świecie, również w zakresie rodzaju stosowanego preparatu (p. tab. 4), bardzo ważne jest stałe monitorowanie lokalnej sytuacji epidemiologicznej i dostosowywanie do niej krajowych lub regionalnych zaleceń (o standardach nadzoru nad inwazyjnymi zakażeniami pneumokokowymi pisaliśmy szerzej w Med. Prakt. Szczepienia WS 3/2019 oraz w serwisie Szczepienia: Wykrywanie i monitorowanie inwazyjnych zakażeń pneumokokowych. Aktualny (2018) standard nadzoru WHO i wskazówki dla lekarzy – przyp. red.). Należy o tym informować pacjentów zaniepokojonych zmieniającymi się zaleceniami.