Czy szczepić przeciwko HPV 60-letnią kobietę ze zmianą brodawczakowatą na podniebieniu i nasadzie języka?

Do lekarza rodzinnego zgłosiła się 60-letnia kobiet, u której rozpoczęto diagnostykę zmiany o charakterze brodawczakowatym na podniebieniu i nasadzie języka, z zaleceniem wykonania szczepienia przeciwko HPV szczepionką 9-walentą. Koszt Gardasil 9 duży i z tego powodu pacjentka pyta o potencjalne korzyści szczepienia. Czy zalecać szczepienie?

Gardasil 9, 9-walentna szczepionka przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV) jest szczepionką profilaktyczną, której skuteczność jest największa u osób przed ekspozycją na wirusa, czyli u osób młodych, przed rozpoczęciem aktywności seksualnej. Wśród dorosłych, zwłaszcza w wieku >45 lat, korzyści zdrowotne ze szczepienia są znacznie ograniczone ze względu na możliwą wcześniejszą ekspozycję na typy HPV uwzględnione w składzie szczepionki i słabszą odpowiedź immunologiczną na szczepienie.

Kobiecie w wieku 60 lat, u której już występuje zmiana brodawczakowata w jamie ustnej o prawdopodobnej etiologii HPV, szczepienie Gardasil 9 nie przyniesie istotnych korzyści zdrowotnych. Szczepionka nie eliminuje istniejących zakażeń ani nie leczy już obecnych zmian brodawczakowatych czy nowotworowych. W aktualnych wytycznych Centers for Disease Control and Prevention zalecają szczepienie do 26. roku życia, a w grupie wiekowej 27–45 lat decyzja powinna być podejmowana indywidualnie, skupiając się głównie na osobach bez wcześniejszej ekspozycji na HPV. Nie ma danych potwierdzających skuteczność szczepienia w zapobieganiu progresji lub nawrotom zmian brodawczakowatych w jamie ustnej u osób starszych. Dodatkowo, analizy efektywności kosztowej wykazują, że szczepienie osób >45. roku życia wiąże się z bardzo wysokim kosztem przy minimalnych zyskanych korzyściach zdrowotnych. W Polsce preparat 9-walentny nie jest refundowany, co dodatkowo ogranicza jego zastosowanie w tej grupie wiekowej.

Należy wspomnieć, że brodawczaki jamy ustnej są stosunkowo częste wśród osób w 6 dekadzie życia. Są to zwykle łagodne, najczęściej pojedyncze zmiany o charakterze egzofitycznym, zlokalizowane głównie na podniebieniu miękkim i bocznej powierzchni języka. Ich etiologia nie ogranicza się do HPV, przeciwnie, w tym wieku należy uwzględnić szeroki zakres zmian o potencjale przednowotworowym, określanych wspólnie jako oral potentially malignant disorders (OPMD), do których zalicza się m.in. leukoplakię, erytroplakię, proliferacyjną brodawkowatą leukoplakię (PVL) oraz dysplazję nabłonka. Zmiany te mają istotne znaczenie kliniczne ze względu na ryzyko transformacji w raka płaskonabłonkowego jamy ustnej. Diagnostyka brodawczaków i zmian typu OPMD wśród osób starszych opiera się na szczegółowym wywiadzie (czynniki ryzyka: wiek, palenie, alkohol i inne), badaniu klinicznym (ocena lokalizacji, rozmiaru, morfologii zmiany) oraz kwalifikacji do biopsji każdej zmiany o nietypowym wyglądzie, szybkim wzroście, lokalizacji na języku lub dnie jamy ustnej. Kluczowe znaczenie ma histopatologiczna ocena stopnia dysplazji, która determinuje dalsze postępowanie. Zmiany o wysokim stopniu dysplazji, zwłaszcza w lokalizacjach dużego ryzyka (język, dno jamy ustnej), wymagają szybkiego i agresywnego leczenia. Standardem postępowania jest chirurgiczne usunięcie zmian o dużym ryzyku transformacji nowotworowej (dotyczy to brodawczaków ≥10 mm, zmian objawowych, dysplastycznych lub zlokalizowanych w miejscach predysponujących do transformacji).

Podsumowując, szczepienie preparatem Gardasil 9 60-letniej kobiety z istniejącą zmianą brodawczakowatą w jamie ustnej, choć bezpieczne i możliwe, nie jest zalecane ze względu na brak udowodnionych korzyści klinicznych, brak wpływu na obecne już zmiany oraz niekorzystny profil efektywności kosztowej.