Jak przeprowadzić profilaktykę poekspozycyjną po kontakcie z pacjentem z podejrzeniem błonicy?

Ortopeda pracujący na szpitalnym oddziale ratunkowym otrzymał informację od zespołu kontroli zakażeń szpitalnych, że 4 dni wcześniej na dyżurze zajmował się pacjentem z podejrzeniem błonicy i został zakwalifikowany do szczepienia. Lekarz dotychczas otrzymał pełny cykl szczepienia podstawowego, a także szczepienia przypominające (łącznie 8 dawek). Ostatnią dawkę szczepionki przeciwko błonicy podano mu 2 lata przed kontaktem, dlatego odstąpiono od szczepienia. W piśmiennictwie jest jednak informacja, że w profilaktyce poekspozycyjnej (PEP) obowiązuje również podanie antybiotyku. Czy lekarz powinien przyjąć antybiotyk? Pracownik zespołu kontroli zakażeń nic o tym nie wspomniał.

Zacznę od przedstawienia zalecanej PEP po narażeniu na błonicę.

1. Kontrola zakażeń
Wytyczne Centers for Disease Control and Prevention Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (CDC HICPAC) dotyczące kontroli zakażeń w placówkach opieki zdrowotnej zalecają, aby przestrzegać poniższych zasad:

• błonica skóry: zastosować środki ostrożności dla zakażeń przenoszonych drogą kontaktową
• błonica gardła: zastosować środki ostrożności dla zakażeń przenoszonych drogą kropelkową
• stosować powyższe środki ostrożności do czasu zakończenia leczenia przeciwbakteryjnego i uzyskania ujemnych wyników 2 kolejnych posiewów wykonanych w odstępie 24 godzin.

2. Identyfikacja i postępowanie w przypadku bliskich kontaktów:

• odpowiednie stacje sanitarno-epidemiologiczne powinny być niezwłocznie powiadamiane o wszystkich podejrzanych przypadkach błonicy układu oddechowego i umiejscowieniu poza układem oddechowym, aby można było rozpocząć dochodzenie epidemiologiczne
• należy zidentyfikować osoby z bliskiego kontaktu wszystkich pacjentów z podejrzeniem błonicy układu oddechowego i poza układem oddechowym (dochodzenie można przerwać, jeśli okaże się, że szczep nie wytwarza toksyny); do osób z bliskiego kontaktu należą: wszyscy członkowie gospodarstwa domowego, osoby ze stałego, bliskiego kontaktu z pacjentem oraz osoby narażone na kontakt bezpośredni z wydzieliną dróg oddechowych lub owrzodzeniami.

Postępowanie w przypadku osób z bliskiego kontaktu obejmuje:

• monitorowanie pod kątem ewentualnej błonicy układu oddechowego lub błonicy skóry przez 10 dni od ostatniej ekspozycji
• pobranie materiału z nosa i gardła na posiew w kierunku Corynebacterium diphtheriae
• ocenę stanu zaszczepienia przeciwko błonicy:
  a) w przypadku braku szczepienia, niepełnego szczepienia lub nieznanej historii szczepień niezwłoczne podanie dawki toksoidu błoniczego, a następnie dokończenie serii szczepienia podstawowego
  b) jeśli zakończono szczepienie podstawowe, ale ostatnią dawkę podano ≥5 lat temu, należy podać odpowiednią dla wieku dawkę przypominającą toksoidu błoniczego
  c) jeśli zakończono schemat szczepienia podstawowego, a ostatnią dawkę podano <5 lat temu, dodatkowe szczepienie nie jest wymagane, z wyjątkiem dzieci, które potrzebują czwartej dawki szczepienia podstawowego lub dawki przypominającej
• podanie penicyliny lub erytromycyny w ramach PEP, przy czym u osób, które nie mogą być rzetelnie monitorowane, preferowana jest penicylina benzatynowa:
  a) penicylina G benzatynowa (<6 lat: 600 000 j. i.m. w pojedynczej dawce, ≥6 lat: 1200 000 j. i.m. w pojedynczej dawce)
  b) erytromycyna (dzieci: 40 mg/kg mc./d p.o. w dawkach podzielonych co 6 h przez 7–10 dni, dorośli: 250 mg doustnie co 6 h przez 7–10 dni).

Ortopeda, o którym mowa w pytaniu, otrzymał pełny schemat szczepienia przeciwko błonicy, a ostatnią dawkę podano mu 2 lata przed aktualną potencjalną ekspozycją. Sugeruje to, że jest odporny, ponieważ błonicy można skutecznie zapobiegać za pomocą szczepień, a odporność utrzymuje się przez około 10 lat. Aktualne szczepienia zmniejszają potrzebę dodatkowego szczepienia po ekspozycji.

Jednak nie ma takiej odporności, której nie dałoby się przełamać, a nieleczona błonica u nieuodpornionych dzieci wiązała się ze śmiertelnością sięgającą 40%. Celem profilaktyki jest też przerwanie transmisji tej groźnej choroby zakaźnej. Wszystkie znane mi rekomendacje przewidują profilaktykę antybiotykową jako standardowy element postępowania po ekspozycji na błonicę, nawet u osób z aktualnym szczepieniem przeciwko tej chorobie. Podobnie postępuje się po narażeniu na krztusiec i inwazyjną chorobę meningokokową. Antybiotyki, takie jak erytromycyna, zwykle stosuje się przez 7–10 dni w celu zapobiegania zachorowaniom u osób, które były narażone, niezależnie od ich statusu szczepienia. Wynika to, jak wspomniałem, też z faktu, że szczepionka nie zapobiega transmisji bakterii, a antybiotyki eradykują bakterie z nosowej części gardła, zapobiegając w ten sposób przenoszeniu i potencjalnemu rozprzestrzenianiu się groźnego zakażenia. Dlaczego zatem tak nie zrobiono w opisanej sytuacji klinicznej? Prawdopodobnie dlatego, że zupełnie czym innym jest podejrzenie błonicy, a czym innym uzasadnione podejrzenie. W Polsce od lat nie odnotowano ani jednego zachorowania na błonicę aż do marca 2025 roku (zachorowanie nieszczepionego dziecka w trakcie wakacji w Afryce). Wcześniej przypadki zachorowań rejestrowano w latach 1992–1996, gdy błonicę przywleczono do Polski z terenów byłego Związku Radzieckiego. Zachorowało wówczas 25 osób, głównie na terenach przygranicznych, a w 1 przypadku odnotowano ognisko zachorowań na innych obszarach w Polsce. Podjęte działania przeciwepidemiczne, w tym doszczepianie grup narażonych na zakażenie, zapobiegły dalszemu szerzeniu się choroby. Błonicę powinniśmy podejrzewać przede wszystkim u osób nieszczepionych przeciwko błonicy, które przyjechały z terenów endemicznych lub kontaktowały się z osobami z rozpoznaną błonicą. Najczęstszą postacią błonicy jest błonica gardła lub migdałków przebiegająca z umiarkowaną gorączką, bólem gardła i białawą błoną rzekomą na migdałkach, podniebieniu lub gardle. Inne postacie mogą obejmować błonicę przedniej części nosa z objawami przeziębienia i możliwą błoną na przegrodzie nosowej oraz błonicę krtani przebiegającą z gorączką, chrypką i szczekającym kaszlem. Potwierdzeniem rozpoznania jest izolacja Corynebacterium diphtheriae z miejsca zakażenia i produkcja toksyny przez izolat oraz ewentualnie powiązanie epidemiologiczne z przypadkiem błonicy potwierdzonym laboratoryjnie.

Podsumowując, chociaż pełny schemat szczepienia podstawowego i regularne (co 10 lat) przyjmowanie dawek przypominających zapewniają praktycznie pełną ochronę przed błonicą, poekspozycyjna profilaktyka antybiotykowa jest standardowym zaleceniem, które pozwala zapobiec nosicielstwu maczugowców błonicy w nosowej części gardła i potencjalnej dalszej transmisji. Błonica jest groźną, zaraźliwą chorobą, dlatego łączenie uodpornienia czynnego z antybiotykoterapią ma kluczowe znaczenie dla skutecznego postępowania po narażeniu na błonicę.