Dlaczego nie można zrezygnować z powszechnego szczepienia BCG?

Data utworzenia:  22.09.2014
Aktualizacja: 16.12.2014
dr hab. n. med. Maria Korzeniewska-Koseła, prof. nadzw.
Zakład Epidemiologii i Organizacji Walki z Gruźlicą Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie

Niektórzy twierdzą, że szczepienie noworodków i dzieci przeciwko gruźlicy w Polsce nie jest potrzebne. Przy jakiej zapadalności na gruźlicę będzie można zrezygnować z powszechnego szczepienia BCG?

Szczepionka BCG jest najstarszą z aktualnie stosowanych szczepionek. Szczep prątków używanych do wytworzenia szczepionki uzyskano w 1908 roku, a pierwsze szczepienia wykonano u niemowląt w 1921 roku. Szczepionka zawiera żywe, osłabione (atenuowane) prątki. Ich nazwa – Calmette i Guerin – pochodzi od nazwisk francuskich uczonych, którym udało się przekształcić zjadliwe prątki bydlęce Mycobacterium bovis w prątki o zmniejszonej zjadliwości. W Polsce szczepienia BCG rozpoczęto już w 1924 roku. Po wojnie, w latach 1947–1949, akcję szczepień wznowiono dzięki pomocy duńskiego Czerwonego Krzyża. Od 1955 roku szczepienia przeciwko gruźlicy są w Polsce obowiązkowe.

W latach 1924–1931 Instytut Pasteura w Paryżu porozdzielał szczep BCG do wielu laboratoriów. Szczepienia rozpowszechniły się i jednocześnie powstało wiele podszczepów BCG o różnych właściwościach immunogennych. Nie ma dowodów na to, że zdolność ochronna szczepionki zależy od szczepu, z którego jest wytwarzana (p. także Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG – przegląd systematyczny – przyp. red.). W Polsce od 1955 roku stosuje się szczepionkę produkowaną z podszczepu brazylijskiego Moreau.

Mimo intensywnych badań jak dotąd nie wprowadzono innej szczepionki przeciwko gruźlicy. Szczepionka BCG należy do najczęściej podawa- nych na świecie szczepionek, ale jednocześnie jest przedmiotem rozbieżnych opinii dotyczących jej skuteczności. Badacze zgadzają się, że hamuje ona rozsiew prątków drogą krwi oraz chroni niemowlęta i dzieci przed gruźlicą rozsianą, a także gruźliczym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych. Wpływ szczepienia BCG na gruźlicę płuc budzi najwięcej kontrowersji. Wykazywano zarówno dużą skuteczność szczepionki w zapobieganiu gruźlicy płuc, jak i brak tego efektu. Najlepsze rezultaty uzyskiwano w północnych rejonach Ameryki i Europy (p. także Skuteczność szczepienia przeciwko gruźlicy szczepionką BCG – przegląd systematyczny – przyp. red.). Nie ma natomiast dowodów na to, że rewakcynacja zapewnia dodatkową ochronę przed zachorowaniem.

Dobra sytuacja epidemiologiczna gruźlicy i już tylko pojedyncze przypadki groźnych, krwiopochodnych postaci choroby u dzieci ostatnio skłoniły wiele państw europejskich do zmiany polityki i rezygnacji z masowych szczepień BCG. Pozostawiono szczepienia selektywne, tylko u dzieci z grup ryzyka.

W Szwecji wybiórcze szczepienie noworodków przeciwko gruźlicy wprowadzono już w 1975 roku. Jednym z powodów wprowadzenia tych zmian było zwiększenie liczby niepożądanych odczynów w postaci zapalenia kości i szpiku po podaniu szczepionki duńskiej, wytwarzanej z podszczepu Kopenhaga (zwłaszcza u dzieci z ciężkimi niedoborami odporności, których jeszcze nie rozpoznano – przyp. red.). W związku ze zmniejszającą się zapadalnością na gruźlicę uznano, że ryzyko zakażenia i choroby jest mniejsze niż ryzyko ciężkich odczynów poszczepiennych. Obecnie w Szwecji szczepieniu podlegają dzieci w 6. miesiącu życia, w których rodzinach wystąpiły zachorowania na gruźli- cę, dzieci, które miały bliski kontakt z chorymi na gruźlicę niebędącymi członkami rodziny, oraz dzieci, których rodzice pochodzą z krajów o dużej zapadalności lub będą wyjeżdżać do takich krajów na dłuższy czas. Należy dodać, że po zaprzestaniu powszechnych szczepień w Szwecji przez kilka lat obserwowano zwiększenie liczby przypadków gruźliczego zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. Mimo większej liczby zachorowań, w tym 20 przypadków gruźlicy u nieszczepionych BCG dzieci z jednego przedszkola, które zaraziły się od pracownika placówki, szczepień powszechnych nie przywrócono.

Według ekspertów International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases, z masowych szczepień BCG można zrezygnować, jeśli zapadalność na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem rozmazu plwociny wynosi w danym kraju <5 przypadków na 100 000 ludności. Polska nie spełnia jeszcze tego kryterium. Ogólna zapadalność na gruźlicę w 2012 roku wynosiła w naszym kraju 19,6/100 000 ludności, a na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii plwociny – 7,2/100 000 (2778 chorych). W ciągu 10 lat wskaźnik zachorowań na tę zakaźną postać gruźlicy zmniejszył się (w 2003 r. wynosił 9,2/100 000), jednak następuje to na tyle wolno, że w najbliższej przyszłości nie będzie można jeszcze zrezygnować z powszechnych szczepień BCG. Ponadto sytuacja epidemiologiczna gruźlicy nie jest jednakowa w całym kraju, na przykład w województwie śląskim współczynnik zapadalności na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii w 2012 roku wynosił 11,0/100 000. Trudno jest zatem przewidzieć, kiedy w całej Polsce uda się uzyskać na tyle mały wskaźnik zapadalności na gruźlicę płuc z dodatnim wynikiem bakterioskopii, że będzie można rozważyć odstąpienie od masowych szczepień BCG. Prawdopodobnie będzie wtedy dostępna nowa szczepionka.

Stosowana w Polsce szczepionka BCG jest bezpieczna, co również pozwala się nie spieszyć z rezygnacją z powszechnych szczepień. Ciężkie zdarzenia niepożądane, takie jak uogólniony rozsiew BCG, występują niezmiernie rzadko (i w zasadzie tylko w przypadkach ciężkich wrodzonych niedoborów odporności). W przeszłości opisano kilka takich przypadków o różnym stopniu wiarygodności. W 2012 roku zaszczepiono 362 190 dzieci (93,8% urodzeń). Odnotowano 242 niepożądane odczyny poszczepienne, najczęściej (128) powiększenie o >1 cm okolicznych węzłów chłonnych. W 21 przypadkach rozwinął się ropień węzłów, a w 10 – powstała przetoka. W 58 przypadkach krosta ropna miała średnicę >1 cm (noworodki) lub >2 cm (dzieci starsze); w 6 przypadkach średnica owrzodzenia przekroczyła 1 cm (noworodki) lub 2 cm (dzieci starsze). U 46 dzieci wystąpił ropień podskórny, w tym u 6 – ropień z przetoką. Ponadto zgłoszono poronny fenomen Kocha (2), bliznowiec (1) i przypadek wapniejącej martwicy węzłów chłonnych typu serowatego.

W Polsce zapadalność na gruźlicę jest większa niż w większości krajów Unii Europejskiej, ale rzadko dotyczy ona dzieci do 14. roku życia. W 2012 roku zapadalność na gruźlicę w tej grupie wiekowej wynosiła 1,6/100 000 (95 przypadków). Nie odnotowano zachorowania na gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych. W Polsce już od ponad 20 lat, z jednym wyjątkiem, gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych występuje maksymalnie u 2 dzieci rocznie.

Warto nadmienić, że podczas gdy w 2012 roku całkowita zapadalność na gruźlicę była w Polsce 15 razy mniejsza niż w roku 1957, to u dzieci aż 113 razy mniejsza. W latach 50. XX wieku wiele dzieci umierało na ostre krwiopochodne postaci gruźlicy, takie jak gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i prosówka. Na tak dużą poprawę wpłynęło wiele czynników. Jednym z nich, z pewnością ważnym, były powszechne szczepienia BCG.

Piśmiennictwo:

1. Dara M., Acosta C.D., Rusovich U. i wsp.: Bacille Calmette-Guerin vaccination: the current situation in Europe. Eur. Respir. J., 2014; 43: 24–35
2. Watson J.M.: Tuberculosis and BCG in Europe (editorial). Euro Surveill., 2006; 11 (3): pii=603
3. Mangtani P., Abubakar I., Ariti C. i wsp.: Protection by BCG vaccine against tuberculosis: a systemic review of randomized controlled trials. Clin. Infect. Dis., 2014; 58 (4): 470–480
4. Weekly Epidemiological Record, 2004; 4: 28–38
5. Romanus V.: Selective BCG vaccination in a country with low incidence of tuberculosis. Euro. Surveill., 2006; 11 (3): pii=606
6. Manissero D., Lopalco P.L., Levy-Bruhl D. i wsp.: Assessing the impact of different BCG vaccination strategies on severe childhood TB in low-intermediate prevalence settings. Vaccine, 2008; 26: 2253–2259
7. Szczuka I.: Bezpieczeństwo szczepień BCG - niepożądane odczyny poszczepienne. Przegl. Epidemiol., 2002; 56: 1–13
8. Szczepienia ochronne w Polsce w 2012 roku. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny-Zakład Epidemiologii, Warszawa, 2013
9. Korzeniewska-Koseła M.: Gruźlica w Polsce w 2012 roku. W: Wybrane problemy współczesnej pulmonologii. Warszawa, Wydawnictwo Domena, 2013: 49–59
Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienia przed wyjazdem na Karaiby (Wyspy Karaibskie)
  • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Szczepienie przeciwko meningokokom
  • Szczepienie przeciwko gruźlicy
  • Gruźlica dziecięca
  • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
  • Szczepienia obowiązkowe dla podróżnych
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań