Czy określono ochronny poziom przeciwciał przeciwko różyczce?

Pacjentka wieku 24 lat, przebyła jedno poronienie. Z tego powodu wykonała badanie w kierunku przeciwciał przeciwko różyczce w klasie IgM (wynik ujemny), w klasie IgG 8,31 (wynik wątpliwy, zakres: 5–9,9). Czy określono ochronny poziom przeciwciał przeciwko różyczce? Czy w takiej sytuacji pacjentkę doszczepić dawką szczepionki przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR)?

Jeśli badanie serologiczne wykonano co najmniej po 3–4 tygodniach od poronienia, zakażenie wirusem różyczki nie było jego przyczyną. Jeśli w krótszym czasie – należy powtórzyć badanie po 3 tygodniach. Jeśli nie nastąpi serokonwersja, można wykluczyć różyczkę jako przyczynę poronienia.

Co do postępowania względem opisanej pacjentki, warto uzupełnić informacje, których nie przedstawiono w pytaniu:

1. Czy dostępna jest dokumentacja medyczna poświadczająca wykonane szczepienie przeciwko różyczce (preparatem monowalentnym lub skojarzonym MMR)? Dla ochrony przed różyczką wystarczy co najmniej 1 dawka szczepionki, ale z uwagi na odrę i świnkę warto zadbać o realizację szczepienia MMR 2 dawkami.
2. Czy dostępna jest dokumentacja poświadczająca przebyte zakażenie wirusem różyczki potwierdzone laboratoryjnie? Różyczkę rozpoznaje się w Polsce zwykle jedynie na podstawie obrazu klinicznego (często błędnie), dlatego sam wpis w książeczce zdrowia lub dokumentacji medycznej o przebytej chorobie nie jest wystarczającym dowodem (szczegółowe informacje dotyczące diagnostyki serologicznej różyczki omówiono w artykule „Blaski i cienie diagnostyki serologicznej chorób zakaźnych. Cz. 2: różyczka”, Med. Prakt. Szczepienia 3/2018, s. 82–84).

Sytuacja kliniczna A: osoba zaszczepiona lub po przechorowaniu różyczki (odpowiedź „TAK” na jedno z powyższych pytań). Teoretycznie nie ma potrzeby stosowania dodatkowych środków profilaktyki różyczki. Wystarczającym dowodem odporności przeciwko różyczce jest prawidłowo udokumentowane szczepienie ≥1 dawką szczepionki przeciwko różyczce (monowalentną lub skojarzoną MMR lub MMRV), przechorowanie różyczki potwierdzone laboratoryjnie (podstawową metodą potwierdzenia zakażenia nabytego jest badanie serologiczne) lub stwierdzenie swoistych przeciwciał przeciwko wirusowi różyczki w surowicy.

Za odporność przeciwko chorobie odpowiada zarówno odporność humoralna, jak i komórkowa (ocena stężenia swoistych przeciwciał nie jest dobrym miernikiem odporności komórkowej, która prawdopodobnie również ma istotne znaczenie). Mimo iż wynik badania serologicznego u opisanej pacjentki w kierunku swoistych przeciwciał IgG (miara odporności humoralnej) nie jest dodatni (tj. nie jest większy niż dolna granica zakresu stężenia uznawanego za ochronne), z dużym prawdopodobieństwem można uznać, że pacjentka ma odporność przeciwko różyczce. Zarówno w przypadku przechorowania różyczki, jak i szczepienia przeciwko różyczce, stężenie swoistych przeciwciał zmniejsza się stopniowo wraz z upływem czasu (u opisanej pacjentki od szczepienia przeciwko różyczce – prawdopodobnie preparatem monowalentnym, gdyż szczepienia preparatem MMR rozpoczęto dopiero w 2004 r. – mogło upłynąć ponad 10 lat). Podanie kolejnej dawki szczepionki (aktualnie MMR, ponieważ preparat monowalentny nie jest już dostępny) może przejściowo zwiększyć stężenie swoistych przeciwciał, ale prawdopodobnie ulegnie ono ponownemu zmniejszeniu się z czasem i nie będzie to miało istotnego znaczenia klinicznego. Podawanie kolejnej dawki szczepionki w celu profilaktyki różyczki nie jest więc konieczne (natomiast ze względu na profilaktykę odry i świnki zaleca się 2 dawki szczepionek zawierających te komponenty). W przeprowadzonych badaniach wykazano bardzo dobrą pamięć immunologiczną.

W podjęciu ostatecznej decyzji decydujące znaczenie może mieć jednak chęć pacjentki do maksymalnego zabezpieczenia siebie i kolejnej ciąży. W takim przypadku, podanie szczepionki będzie bezpiecznym rozwiązaniem i na pewno nie będzie błędem.

Sytuacja kliniczna B: osoba nieszczepiona lub nie chorowała na różyczkę (odpowiedź „NIE” na oba z powyższych pytań). Należy uznać pacjentkę za nieuodpornioną przeciwko różyczce i zakwalifikować do szczepienia (1 lub 2 dawki MMR w zależności od statusu uodpornienia przeciwko odrze i śwince).

Określenie wartości progu odcięcia (tzw. cut off) stężenia potwierdzającego uzyskanie odporności przeciwko różyczce jest przedmiotem badań od wielu lat. Wyjściowo za taki próg uznawano wartość 15 IU/ml, ale w obliczu danych naukowych o utrzymującej się długotrwale pamięci immunologicznej nawet u osób z wyjściowo małym stężeniem przeciwciał, próg ten zmniejszono w latach 90. XX wieku do 10 IU/ml.

Obecnie uważa się, że należy się kierować przede wszystkim wynikiem dla danego laboratorium i testu – jeśli jest on „dodatni” dla swoistych przeciwciał w klasie IgG, oznacza to odporność. Większość laboratoriów wykorzystuje testy, dla których dolną granicą wyniku dodatniego jest właśnie stężenie 10 IU/ml.

W obu sytuacjach jeśli lekarz i pacjentka zdecydują się na szczepienie należy pamiętać, aby zakończyć szczepienie preparatami „żywymi” ≥1 miesiąc przed planowaną (kolejną) ciążą.