Czy przy kwalifikacji do szczepienia zawsze należy przeprowadzić badanie gardła?

Odpowiadając na zadane pytanie, w pierwszej kolejności należy przypomnieć, że podstawowym celem badania przedmiotowego przed szczepieniem jest wykluczenie ostrej choroby infekcyjnej przebiegającej z gorączką lub bez gorączki o umiarkowanym lub nasilonym przebiegu, będącej jedną z najczęstszych przyczyn odroczenia szczepień. Podczas badania dziecka warto jednak zwrócić uwagę także na inne nieprawidłowości, które nie muszą stanowić przeciwwskazania do szczepienia lub wskazania do jego czasowego odroczenia. Ich stwierdzenie, poinformowanie o tym rodziców oraz odnotowanie w dokumentacji medycznej pozwoli uniknąć podejrzeń, że mają one związek ze szczepieniem i stanowią niepożądany odczyn poszczepienny (NOP), jeśli rodzice lub pacjent zauważą je w okresie po szczepieniu. Wizytę szczepienną warto również wykorzystać do ogólnej oceny stanu zdrowia pacjenta oraz wychwycenia nieprawidłowości wymagających dalszej diagnostyki, zwłaszcza u starszych dzieci, które już rzadko bywają w gabinecie lekarskim. Tak wygląda optymalna kwalifikacja do szczepienia, kiedy związaną z nim wizytę wykorzystuje się do oceny profilaktycznej w szerokim rozumieniu.

Jednak nie należy zapominać, że zgodnie z zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) osobę w dobrym stanie ogólnym można zakwalifikować do szczepienia bez badania przedmiotowego.

Zalecenie to wykorzystuje się coraz częściej w celu zwiększenia dostępności do szczepień i ułatwienia ich realizacji jak największej grupie osób. Taka uproszczona kwalifikacja jest już stosowana przy szczepieniach wykonywanych przez przedstawicieli innych zawodów medycznych niż lekarze (np. szczepienia przeciwko COVID-19 realizowane w aptekach), prawdopodobnie również u młodzieży.

Dlatego odpowiedź na pytanie o celowość badania przedmiotowego przed szczepieniem, w tym badania gardła, nie jest jednoznaczna. W dobie pandemii COVID-19 właściwie zrezygnowaliśmy z badania przedmiotowego u większości pacjentów, podobnie jak w przypadku szczepienia przeciwko grypie (ta praktyka, choć dla nas może wydawać się nowa, od wielu lat jest z powodzeniem stosowana w przypadku szczepień przeciwko grypie np. w USA), poprzestając na ankiecie wywiadu przesiewowego. Takie postępowanie wydaje się słuszne, ponieważ przyświeca mu nadrzędny cel, czyli ochrona jak największej populacji przed wysoce zakaźnymi chorobami.

Co może wnieść badanie gardła? Ostrej chorobie o umiarkowanym lub dużym nasileniu przebiegającej z zapaleniem gardła towarzyszą dolegliwości. Prawie zawsze w jej przebiegu występuje gorączka, ból gardła i powiększenie węzłów chłonnych, dlatego u pacjenta bezobjawowego samo oglądanie gardła nie pozwoli wykryć stanu będącego przeciwwskazaniem do szczepienia. Natomiast w kontekście szerszej profilaktyki – w rzadkich przypadkach – może przyspieszyć rozpoznanie choroby nowotworowej zlokalizowanej w gardle. Jednym z niepokojących objawów jest asymetria migdałków podniebiennych.

Potencjalne korzyści z badania gardła zależą od wieku pacjenta i obejmują:

• u niemowląt oglądanie błony śluzowej jamy ustnej oraz gardła wydaje się uzasadnione. Zmiany widoczne u dziecka bez gorączki, którego zachowanie nie sugeruje choroby, raczej nie będą stanowiły przeciwwskazania do szczepienia, ale mogą wymagać leczenia. Najczęściej podczas takiego badania u małych niemowląt można zdiagnozować pleśniawki, czyli zakażenie Candida albicans.
• u dzieci, młodzieży oraz dorosłych w rzadkich sytuacjach może się przyczynić do wczesnego wykrycia chorób nowotworowych.

Niepokojące jest asymetryczne powiększenie migdałka podniebiennego, które u dzieci może być objawem chłoniaka, a u dorosłych również raka migdałka. Chorobie nowotworowej najczęściej towarzyszy powiększenie węzłów chłonnych. U dorosłych dodatkowo pojawiają się takie objawy, jak uczucie drapania w gardle, ból lub problemy z przełykaniem. Choć izolowane jednostronne powiększenie migdałka stanowi zmianę nowotworową tylko u około 2% dzieci (częściej u dorosłych), wymaga dalszej obserwacji i diagnostyki.

W Polsce w populacji dzieci rozpoznaje się około 1100–1200 nowotworów rocznie, a chłoniaki zajmują trzecie miejsce pod względem częstości, stanowiąc około 15% nowotworów w tej populacji. Występują z częstością około 20/mln, a chłoniaki głowy i szyi stanowią około 10% nowotworów w tej grupie wiekowej. Najczęstszym ich objawem jest powiększenie węzłów chłonnych szyi (ok. 60% chłoniaków nieziarniczych i blisko 100% ziarniczych w tej okolicy), ale warto pamiętać, że częstą lokalizacją pozawęzłową jest pierścień Waldeyera, w tym migdałki podniebienne. U dorosłych częściej obserwuje się chłoniaki ziarnicze (częstość 2/100 000), ze szczytem zachorowań w 20.–30. roku życia oraz >50. roku życia. W tych postaciach izolowane powiększenie migdałka jest bardzo rzadkie. Należy pamiętać, że populacja dorosłych, zwłaszcza >50. roku życia, narażona jest na występowanie innych nowotworów głowy i szyi (ok. 5–6% wszystkich nowotworów u dorosłych), w tym raka migdałka. We wczesnym okresie rozwoju powiększenie migdałka może być jedynym objawem (dopiero potem pojawiają się inne objawy zauważalne dla pacjenta).

Podsumowując, pacjent w każdym wieku może odnieść korzyść z badania gardła przed szczepieniem, nawet jeśli nie obserwuje się u niego niepokojących objawów, jednak jego przeprowadzenie nie powinno warunkować wykonania szczepienia.