Wprowadzenie
Od prawie 10 lat w USA oraz niektórych krajach europejskich zaleca się wykonywanie szczepienia przeciwko ospie wietrznej zdrowych dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat, które nie chorowały na tę chorobę. Skuteczność atenuowanej ("żywej") szczepionki w porównaniu z placebo została potwierdzona we wcześniejszych badaniach klinicznych (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2001, s. 87-91 - przyp. red.). Szczepienie zaleca się również osobom dorosłym, które nie chorowały na ospę; w celu uzyskania zadowalającej ochrony należy wówczas wstrzyknąć 2 dawki szczepionki w odstępie co najmniej 6 tygodni. Nie wiadomo natomiast, czy u dzieci do 12. rż. skuteczność ochrony przed zachorowaniem również zależy od liczby podanych dawek.
Pytanie kliniczne
Czy szczepienie zdrowych dzieci w wieku od 12 miesięcy do 12 lat przeciwko ospie wietrznej dwoma dawkami szczepionki jest skuteczniejsze w zapobieganiu zachorowaniom na ospę w ciągu 10 lat po szczepieniu niż immunizacja jedną dawką?
Metodyka
prospektywna, trwająca 10 lat obserwacja dzieci biorących udział w badaniu z randomizacją przeprowadzonym w latach 1991-1993
Lokalizacja
15 ośrodków akademickich w USA
Badani
Kryteria kwalifikujące (do pierwotnego badania): zdrowe dzieci, które nie chorowały na ospę wietrzną, wiek od 12 miesięcy do 12 lat.
Wyjściowo badane grupy nie różniły się znamiennie pod względem cech demograficznych i klinicznych, średni wiek dzieci w chwili szczepienia wynosił 4,4 roku (szczegółowy opis populacji: p. Pediatr. Infect. Dis. J., 1996; 15: 49-54 - przyp. red.).
Interwencja
Dzieci losowo kwalifikowano do jednej z 2 grup, w których podawano im podskórnie atenuowaną ("żywą") szczepionkę przeciwko ospie wietrznej; odpowiednio:
- 1 dawkę 0,5 ml;
- 2 dawki po 0,5 ml w odstępie 3 miesięcy.
Punkty końcowe lub oceniane zmienne
- główny: zachorowanie na ospę wietrzną co najmniej 43 dni po szczepieniu;
- dodatkowe: (1) miano przeciwciał przeciwko VZV, (2) zachorowanie na półpasiec co najmniej 43 dni po szczepieniu, (3) zachorowanie na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu co najmniej 43 dni po szczepieniu.
Definicje:
- skumulowane ryzyko zachorowania w ciągu 10 lat - suma rocznych współczynników ryzyka zachorowania w kolejnych latach obserwacji uwzględniająca zmniejszającą się co rok liczbę obserwowanych pacjentów;
- zachorowanie na ospę wietrzną lub półpasiec rozpoznawano na podstawie obrazu klinicznego, a w niektórych przypadkach rozpoznanie było potwierdzane lub wykluczane laboratoryjnie (oznaczenie przeciwciał przeciw VZV metodą ELISA oraz wykrywanie DNA wirusa metodą PCR); przypadki, w których wyniki badań laboratoryjnych wykluczały ospę wietrzną lub półpasiec, oraz zachorowanie w ciągu pierwszych 42 dni po szczepieniu nie były uwzględniane w analizie;
- ospę wietrzną o ciężkim przebiegu rozpoznawano, gdy dziecko miało >300 wykwitów skórnych oraz gorączkę >38,9°C.
Tabela. Skumulowane ryzyko zachorowania na ospę wietrzną u dzieci szczepionych między 12. mż. a 12. rż. przeciwko ospie 2 dawkami szczepionki w porównaniu z 1 dawką w okresie od 42 dni do 10 lat po szczepieniu
| Punkt końcowy badania | Grupa 2 dawek (%) | Grupa 1 dawki (%) | RRR* (95% CI) | NNT* (95% CI) |
| ospa wietrzna | 2,2 | 7,3 | 70% (64-78) | 20 (17-23) |
* RRR, NNT - obliczone przez autorów opracowania na podstawie rzeczywistej liczby punktów końcowych zaobserwowanych w badanych grupach
Wyniki
Do pierwotnego badania zakwalifikowano 2216 dzieci: 1114 zaszczepiono jedną dawką, a 1102 dwoma dawkami szczepionki. Z analizy wykluczono: 73 dzieci z grupy 2 dawek, które otrzymały tylko 1 dawkę szczepionki, oraz 22 dzieci (10 z grupy 1 dawki i 12 z grupy 2 dawek), u których ospę wietrzną rozpoznano w okresie pierwszych 42 dni po szczepieniu. Badanie ukończyło ok. 56% dzieci z grupy 1 dawki i ok. 60% dzieci z grupy 2 dawek.
Podczas 10 lat obserwacji ospę wietrzną rozpoznano u 60 dzieci zaszczepionych jedną dawką (5,4% wyjściowej populacji) i 17 dzieci, które otrzymały 2 dawki (1,7% wyjściowej populacji). Półpasiec rozpoznano tylko u 2 dzieci szczepionych 1 dawką.
Po 10 latach obserwacji w grupie dzieci szczepionych 2 dawkami szczepionki w porównaniu z grupą szczepioną 1 dawką stwierdzono:
- mniejsze skumulowane ryzyko zachorowania na ospę wietrzną w ciągu 10 lat (2,2% vs 7,3%; RR*: 0,3; 95% CI: 0,22-0,36);
- taką samą skuteczność obu schematów szczepienia w zapobieganiu zachorowaniom na ospę wietrzną o ciężkim przebiegu (100%);
- podobny (prawie 100%) odsetek dzieci, u których wykryto ochronne miano przeciwciał przeciw VZV;
- w obu grupach największe ryzyko zachorowania na ospę wystąpiło między 2. a 5. rokiem po szczepieniu.
(* RR - obliczone przez autorów opracowania na podstawie danych zawartych w artykule)
Wnioski
Szczepienie zdrowych dzieci między 12. mż. a 12. rż. dwoma dawkami szczepionki przeciwko ospie wietrznej podanymi w odstępie 3 miesięcy było skuteczniejszą metodą zapobiegania zachorowaniom na ospę w ciągu 10 lat niż podanie jednej dawki. Wszystkie zachorowania u szczepionych dzieci miały łagodny przebieg.
Opracowali: dr med. Bożena Dubiel,
dr med. Jacek Mrukowicz
Konsultował prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej AM w Poznaniu
Komentarz
Szczepionka przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (varicella zoster virus - VZV) znana jest od 30 lat. Wtedy to Takahashi i wsp. uzyskali atenuowany szczep Oka wirusa o odpowiedniej immunogenności, ale jednocześnie bezpieczny dla osób szczepionych. Początkowo, w latach osiemdziesiątych XX w., szczepienia wdrażano wyłącznie w grupach zwiększonego ryzyka (głównie wśród dzieci chorych na białaczkę lub inne choroby nowotworowe). W ostatniej dekadzie XX wieku w kolejnych krajach zalecano również szczepienie dzieci zdrowych. W Polsce szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest nadal rzadko stosowana. Wynika to zapewne z jej wysokiej ceny, a także powszechnego przekonania, że ospa wietrzna ma lekki przebieg i każde dziecko powinno ją przebyć w sposób naturalny.
Rozpowszechnienie ospy wietrznej w Polsce jest znaczne. W roku 2002 zarejestrowano 89 817 chorych, w 2003 - 111 423, a w pierwszym kwartale 2004 roku - 45 908 chorych.[1,2]
Dostępne dane epidemiologiczne wskazują, że wbrew opiniom ospa wietrzna nie zawsze przebiega łagodnie. W USA oceniono, że śmiertelność wśród dzieci do 14. roku życia wynosi 2/100 000 zachorowań, a u dorosłych 50/100 000 zachorowań[3] (p. Med. Prakt. Pediatr. 3/2002, s. 11-25). Według danych niemieckich powikłania występują u 5,7% chorych na ospę wietrzną, a częstość hospitalizacji z powodu powikłań wynosi średnio 0,1 dnia na każdy przypadek ospy wietrznej.[4] Coraz więcej jest też doniesień opisujących związek między zakażeniem VZV a występowaniem inwazyjnych zakażeń wywołanych przez paciorkowce grupy A.[5]
W prezentowanym badaniu Kuter i wsp. porównali skuteczność szczepionki przeciw ospie wietrznej, podanej w jednej lub dwóch dawkach, w zapobieganiu zachorowaniu na ospę i półpasiec u dzieci. Wyniki tego badania są bardzo interesujące. Wskazują one, że jeżeli celem szczepienia jest zabezpieczenie dziecka przed ciężką postacią ospy wietrznej wystarcza jednorazowe podanie szczepionki. W niektórych sytuacjach jednak celem szczepienia jest bezwzględne zapobieganie zakażeniu dzikim wirusem ospy wietrznej. Przykładem mogą być dzieci z otoczenia chorych poddawanych immunosupresji oraz personel medyczny. Wyniki uzyskane przez Kuter i wsp. wskazują, że w takich przypadkach celowe jest podanie dwóch dawek szczepionki w odstępie 3 miesięcy.
Zmiany epidemiologiczne zachorowań na ospę wietrzną w erze szczepień mogą rzutować na utrzymywanie się odporności poszczepiennej. Nie jest znany wpływ powtarzających się kontaktów z dzikim wirusem ospy wietrznej na zwiększenie odporności u osób szczepionych. Wraz z poprawą sytuacji epidemiologicznej częstość takich kontaktów maleje. Czy wówczas jedna dawka szczepionki zapewni skuteczną ochronę na 10 lat? Jaka będzie skuteczność jednorazowego szczepienia po 15, 20 i więcej latach? Chociaż te pytania pozostają na razie bez odpowiedzi, to prezentowana praca istotnie poszerza naszą wiedzę o skuteczności szczepionki przeciwko ospie wietrznej i może stanowić zachętę dla polskiego lekarza i pacjenta do częstszego stosowania szczepienia przeciw tej chorobie.
prof. dr hab. med. Jacek Wysocki
Katedra Profilaktyki Zdrowotnej AM w Poznaniu
Przewodniczący Polskiego Towarzystwa Wakcynologii
Piśmiennictwo do komentarza
