Od Redakcji: Komentarz do artykułu pt. „Postępowanie w przypadku pogryzień dzieci przez psa”, który został opublikowany w „Medycynie Praktycznej – Pediatria” 3/2013, s. 87–92.
Streszczenie
Pytanie: 4-letnia dziewczynka bawiła się z psem sąsiada. W trakcie zabawy pobudzone zwierzę ugryzło ją w przedramię, pozostawiając ranę kłutą. Z tego powodu dziewczynka zgłosiła się do mojego gabinetu. Czy należy zastosować antybiotyk? Jeśli tak, to jaki antybiotyk wybrać? Ile powinna trwać antybiotykoterapia?
Odpowiedź: Rozpoczęcie antybiotykoterapii jest wskazane w przypadku konieczności pierwotnego, chirurgicznego zamknięcia rany, w przypadku ran o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu oraz ran kłutych (zwłaszcza przy penetracji do kości, pochewki ścięgna lub stawu), w razie pogryzienia twarzy, dłoni, stóp lub okolicy narządów płciowych, u osób z upośledzoną odpornością lub z asplenią. Antybiotykiem pierwszego wyboru jest amoksycylina z klawulanianem. Należy również uwzględnić odpowiednią profilaktykę tężca i wścieklizny oraz miejscowe opracowanie chirurgiczne i staranne oczyszczenie rany.
KOMENTARZ I
prof. dr hab. med. Maciej Bagłaj
Klinika Chirurgii i Urologii Dziecięcej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Zagadnienia związane z pogryzieniami przez psy u dzieci to temat pozornie znany każdemu klinicyście, jednak zaskakująco rzadko poruszany zarówno w piśmiennictwie, jak i w czasie spotkań naukowych lekarzy zajmujących się leczeniem dzieci. Prezentowane doniesienie jest zatem bardzo ważne z praktycznego punktu widzenia.
Lekarze rodzinni, pediatrzy i chirurdzy dziecięcy stosunkowo rzadko mają do czynienia z dzieckiem pogryzionym przez psa. Pogryzienie przez psa może się wiązać z różnymi powikłaniami, od powierzchownych zadrapań i otarć niewymagających specjalistycznego postępowania, do rozległych i głębokich ran stanowiących bezpośrednie zagrożenie życia. Najczęściej jednak dziecko doznaje ran kąsanych i szarpanych o różnym stopniu rozległości wymagających doraźnego zaopatrzenia. Jak słusznie zaznaczają autorzy, małe dzieci częściej doznają ran w obrębie górnej połowy ciała, zwłaszcza głowy i szyi, natomiast u starszych dzieci zwykle są to obrażenia kończyn będących najbardziej ruchomymi i eksponowanymi częściami ciała.
Bez względu na okoliczności urazu, rany zadane przez psa charakteryzują się kilkoma szczególnymi cechami i stanowią złożony problem. Są to prawie zawsze mnogie rany, o różnym stopniu naruszenia ciągłości powłok i penetracji. Rany te są brudne i zawierają drobnoustroje psiej śliny. Rany zadane pazurami oraz kłami są małe w rozumieniu średnicy, ale mogą penetrować do głębszych warstw, stanowiąc doskonały obszar do rozwoju zakażenia, które manifestuje się w pełni po upływie kilku dni. Innym problemem są szerokie rany płatowe, najczęściej głowy i twarzy u małych dzieci, które stanowią bardzo ważny problem kliniczny, nie tylko ze względu na defekt estetyczny. Takie rany często zadane są przez psy członków rodziny, gdy dzieci pozostawione bez opieki świadomie podejmują zabawę z czworonogiem lub nieświadomie drażnią psa.
W postępowaniu leczniczym należy zatem uwzględnić leczenie zachowawcze mające zapobiec zakażeniu uszkodzonych powłok oraz leczenie chirurgiczne, którego celem jest odtworzenie ciągłości powłok. W przypadku ran zadanych przez psa nie można przyjąć klasycznych standardów postępowania chirurgicznego. Ranę należy dokładnie oczyścić i wyciąć wszystkie tkanki martwicze, ale zszycie rany nie powinno być szczelne. Nie należy zszywać wąskich ran kłutych. Należy dokładnie monitorować proces gojenia się rany (ryzyko zakażenia) i regularnie zmieniać opatrunki. W postępowaniu medycznym należy uwzględnić profilaktykę tężca i wścieklizny (p. drugi komentarz). Na podstawie swoich doświadczeń uważam, że w wielu przypadkach pogryzienia przez psa uzasadnione jest leczenie antybiotykiem. W mojej opinii od antybiotykoterapii można odstąpić w powierzchownych ranach.
Piśmiennictwo do komentarza
1. Wasserman G., Lowery J., Algren A.: Bites. W: Holcomb G., Murphy P. (red.): Ashcraft's pediatric surgery. Phildeplphia, Saunders Elsevier, wyd. 5, 2010: 144–146
KOMENTARZ II
dr hab. med. Leszek Szenborn, prof. nadzw.
Katedra i Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
Komentowany artykuł ma duże znaczenie praktyczne, gdyż porządkuje sposób postępowania w przypadku pogryzienia przez psy, co jest częstą przyczyną konsultacji medycznych. Uzupełniając komentarz chirurgiczny, pozwolę się odnieść głównie do aspektów szczepień poekspozycyjnych.
Profilaktyka tężca. W przypadku dostępu do dokumentacji medycznej pacjenta, podjęcie decyzji jest proste. Wystarczy policzyć liczbę otrzymanych dawek szczepionek z komponentem tężca (szczepionki skojarzone 6- lub 5-walentne, DTP, DTPa, dTap, DT, dT, T) i sprawdzić, czy od otrzymania ostatniej dawki nie minęło 5 lat. Pozostawienie lekarzom, a zwłaszcza chirurgom, furtki "w przypadku braku dokumentacji" jest częstą przyczyną nadużyć szczepionek. Każde dziecko, które w okresie niemowlęcym otrzymało podstawowe szczepienia obejmujące podanie 3 dawek szczepionki z komponentem tężca, jest zabezpieczone do 6. roku życia i nie wymaga dodatkowej profilaktyki. Dziecko doszczepione zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych w 2. roku życia jest zabezpieczone do 7. roku życia, a po podaniu dawki przypominającej w 6.–7. roku życia – do 11.–12. roku życia. Jeśli nie ma wątpliwości co do przyjętych szczepionek, a dodatkowo rodzice potwierdzili na piśmie terminowe zgłaszanie się na szczepienia, moim zdaniem można odstąpić od podania szczepionki "na wszelki wypadek".
Polecałbym zachowanie szczególnej ostrożności, jeśli istnieją przesłanki, że szczepionkę z komponentem tężcowym podano w ciągu ostatnich 6 miesięcy. Pogryzienie dziecka z pewnością jest sytuacją stresową, dlatego trudno wymagać od rodziców, aby w takiej chwili mieli przy sobie wszystkie dokumenty oraz szczegółowo pamiętali historię szczepień dziecka. Decyzję o szczepieniu można przesunąć na następny dzień. Proszę zwrócić uwagę, że przy kwalifikacji pacjenta do antybiotykoterapii znaczenie ma ocena wyglądu rany po 8 godzinach, co stwarza nie tylko możliwość podjęcia bardziej racjonalnej decyzji o potrzebie leczenia, ale także sprawdzenia dokumentacji szczepień.
Zobacz również: Profilaktyka czynna i czynno-bierna tężca u osób po zranieniu
Profilaktyka wścieklizny rodzi więcej wątpliwości, ponieważ w Polsce za jej prowadzenie są odpowiedzialne różne podmioty w zależności od regionu. Profilaktykę wścieklizny można realizować w wytypowanych poradniach (np. w Sanepidach), w poradniach przyszpitalnych albo we wszystkich podmiotach wykonujących szczepienia. Każdy lekarz powinien znać organizację szczepień poekspozycyjnych przeciw wściekliźnie w swoim regionie. Odrębnym zagadnieniem jest fakt, że immunoglobulina do przeprowadzenia profilaktyki bierno-czynnej jest dostępna jedynie na oddziałach zakaźnych. Wiarygodnych informacji o organizacji profilaktyki w danym regionie oraz o występowaniu wścieklizny u dzikich zwierząt na danym terenie powinna udzielać powiatowa stacja Sanepidu. W erze bezbolesnych i bezpiecznych szczepień przeciwko wściekliźnie szczepionka ta jest powszechnie nadużywana. Najczęściej wynika to z braku chęci opiekunów pogryzionego dziecka do identyfikacji oraz ustalenia "adresu" psa sprawcy, brak dowodu zaszczepienia psa przeciw wściekliźnie oraz żądania przeprowadzenia szczepienia przez opiekuna zgodnie z obowiązującymi przepisami. Racjonalne prowadzenie szczepień utrudnia również 15-dniowy okres obserwacji weterynaryjnej, podczas gdy czwartą dawkę szczepionki planowo podaje się w 14. dniu po zdarzeniu. Z tego powodu nie możemy odstąpić od szczepienia, mimo że już następnego dnia dowiadujemy się o wykluczeniu wścieklizny. Lekarze weterynarii także nierzadko zaniedbują swoje obowiązki, opóźniając wydanie pisemnego orzeczenia o stanie zdrowia psa po zdarzeniu oraz po 15 dniach obserwacji. Podejmowanie decyzji na podstawie ustnego przekazu rodziców "przerzuca" całą odpowiedzialność na lekarza prowadzącego szczepienie, co sprawia, że wyznają oni zasadę "lepiej szczepić niż się zastanawiać".
Zobacz również: Profilaktyka czynno-bierna wścieklizny
Podejmując decyzję o antybiotykoterapii, należy uwzględniać:
- stan zdrowia pacjenta przed zdarzeniem, a zwłaszcza stan odporności (stan po splenektomii i zaburzona funkcja śledziony)
- miejsce pogryzienia – proszę zwrócić uwagę na nieprecyzyjne używanie w polszczyźnie słowa "ręka" lub "noga", podczas gdy czynnikiem ryzyka są w rzeczywistości pogryzienia w dłoń lub stopę
- lekiem pierwszego wyboru (u zdrowych pacjentów) jest amoksycylina z klawulanianem w normalnych dawkach (czyli 50 mg/kg mc./24 h) i tylko przez 3–5 dni!, a u pacjentów nadwrażliwych na ten lek wskazane jest stosowanie cefalosporyn albo kotrimoksazolu z klindamycyną
- możliwość odroczenia leczenia o 8–24 godzin do czasu następnej konsultacji lekarskiej, co umożliwi trafniejsze wyselekcjonowanie pacjentów wymagających leczenia.
Uwaga! Artykuł dotyczy tylko pogryzień przez psy i zawarte w nim zalecenia mogą być nieadekwatne w przypadku pogryzienia przez inne zwierzęta.
