Szczepienie dzieci z przewlekłymi chorobami nerek

Reprinted from Pediatric Nephrology, Journal of the International Pediatric Nephrology Association Vol. 27 (8), Alicia M. Neu, Immunizations in children with chronic kidney disease, pp. 1257–1263 © IPNA 2012; © 2012, with kind permission from Springer, Part of Springer Science+Business Media.

Tłumaczyła lek. Iwona Rywczak
Komentarz dr med. Hanna Czajka, Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego Szpital Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie

Skróty: AAP – American Academy of Pediatrics, ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, CDC – Centers for Disease Control and Prevention, Hib – Hemophilus influenzae typu b, HPV – ludzki wirus brodawczaka, LAIV – „żywa” szczepionka przeciwko grypie, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PChN – przewlekłe choroby nerek, PCV-7 – skoniugowana szczepionka 7-walentna przeciwko Streptococcus pneumoniae, PCV-13 – skoniugowana szczepionka 13-walentna przeciwko Streptococcus pneumoniae, PPSV-23 – 23-walentna szczepionka polisacharydowa przeciwko Streptococcus pneumoniae, WZW – wirusowe zapalenie wątroby

Wprowadzenie

Opieka nad dziećmi z PChN jest bardzo złożona, dlatego łatwo opóźnić wykonanie standardowych procedur obowiązujących u wszystkich dzieci, w tym również szczepień ochronnych, lub je pominąć. Znajduje to potwierdzenie w danych United States Renal Data System (USRDS), według których wśród pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek w wieku 0–19 lat szczepionkę przeciwko grypie sezonowej w latach 2005–2008 otrzymało nie więcej niż 32%, a szczepionkę przeciwko pneumokokom nie więcej niż 13%.¹ Na znaczenie zaszczepienia jak największego odsetka pacjentów z PChN wskazuje fakt, że w Stanach Zjednoczonych jednym ze wskaźników w programach oceny jakości opieki zgodnie z warunkami Centers for Medicaid & Medicare Services’ Conditions for Coverage dla placówek leczących pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek jest monitorowanie odsetka zaszczepionych przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, grypie i pneumokokom. Personel placówek opieki zdrowotnej, który sprawuje opiekę nad dziećmi z PChN, powinien znać obowiązujące wytyczne dotyczące rutynowych szczepień i szczepień zalecanych w PChN. Jest to niezbędne w celu zapewnienia tym dzieciom optymalnej ochrony przed chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia.

Zalecenia dotyczące szczepień ochronnych u wszystkich dzieci

Program szczepień zdrowych dzieci obowiązujący w Stanach Zjednoczonych jest corocznie aktualizowany przez Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) przy Centers for Disease Control and Prevention (CDC) oraz Committee on Infectious Diseases of the American Academy of Pediatrics.^2,3 Program ten wraz z wyjaśniającymi przypisami jest dostępny dla pracowników placówek opieki zdrowotnej na stronach internetowych American Academy of Pediatrics (AAP) i CDC (http://www.aap.org/immunization/; http://www.cdc.gov/vaccines/recs/schedules/child-schedule. htm [W warunkach polskich Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego w sprawie zasad przeprowadzania szczepień ochronnych przeciw chorobom zakaźnym, tzw. Program Szczepień Ochronnych [PSO], ogłaszany jest na stronie internetowej pod adresem http://www.gis.gov.pl oraz publikowany w Dzienniku Ustaw; p. także http:// www.mp.pl/szczepienia/programszczepien/polska. html – przyp. red.]). W 2011 roku, podobnie jak w latach poprzednich, AAP i ACIP zalecają szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi Hemophilus influenzae typu b (Hib), poliomyelitis, odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, rotawirusom i WZW typu B u wszystkich zdrowych dzieci.^2,3 Zmiany w programie szczepień obejmują zalecenie stosowania 4-walentnej szczepionki przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV-4) u chłopców po ukończeniu 9. roku życia.^2-4 Dziewczęta można szczepić HPV-4 lub szczepionką 2-walentną (HPV-2), zwykle po ukończeniu 11. roku życia, chociaż szczepionki te są zarejestrowane do stosowania od ukończenia 9. roku życia (w Polsce szczepienia przeciwko ospie wietrznej, rotawirusom i HPV należą do szczepień zalecanych [odpłatnych] – przyp. red.).^2,3 W styczniu 2011 roku w Stanach Zjednoczonych ACIP i AAP zaleciły podawanie drugiej dawki 4-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko meningokokom (MCV-4).⁵ Obecnie zaleca się tam podanie pierwszej dawki MCV-4 optymalnie w wieku 11–12 lat, a dawki przypominającej po ukończeniu 16. roku życia (dostępne w Polsce szczepionki MCV-4 są zarejestrowane od ukończenia 1. lub 2. rż., zależnie od preparatu – przyp. red.). Dzieci nieszczepione w wieku 11 lub 12 lat mogą otrzymać pojedynczą dawkę w wieku 13–18 lat (aktualnie wg ACIP u nastolatków dawka przypominająca nie jest konieczna, jeżeli pierwszą dawkę podano po ukończeniu 16. rż. – przyp. red.).⁵ W amerykańskim programie szczepień z 2011 roku wprowadzono ponadto zalecenie zastąpienia 7-walentnej skoniugowanej szczepionki przeciwko pneumokokom (PCV-7) szczepionką 13-walentną (PCV-13).^6,7

Oprócz programu szczepień dla zdrowych dzieci, personel sprawujący opiekę nad dziećmi z PChN powinien również znać wytyczne dotyczące szczepień pacjentów dializowanych i innych chorych na PChN. Wytyczne te zostały opublikowane w 2006 roku przez CDC i są one dostępne na ich stronie internetowej (http://www.cdc.gov/vaccines/ pubs/downloads/b_dialysis_guide-508.pdf).⁸ Zgodnie z ogólną zasadą dzieci chorujące na PChN powinny w miarę możliwości otrzymać wszystkie szczepionki zalecane rutynowo dzieciom zdrowym. Wyjątek stanowią szczepionki zawierające żywe wirusy (przeciwko rotawirusom, ospie wietrznej, odrze, śwince, różyczce i „żywa” szczepionka przeciwko grypie), które są przeciwwskazane u pacjentów wymagających leczenia immunosupresyjnego, również po przeszczepieniu nerki. W artykule przedstawiono dostępne dane na temat odpowiedzi immunologicznej na różne szczepionki u dzieci z PChN. Omówiono w nim także odstępstwa od standardowych schematów szczepień, które mogą być konieczne u takich pacjentów.

Szczepienie dzieci z przewlekłymi chorobami nerek

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi

Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi od dawna zaleca się u zdrowych dzieci do 2. roku życia.^2,3 Schemat szczepienia obejmuje w sumie 5 dawek, pierwsze cztery dawki podaje się dzieciom w wieku 2, 4, 6 i 15–18 miesięcy, a piątą dawkę w wieku 4–6 lat.^2,3 Wyniki kilku badań sugerują, że u dzieci i młodych dorosłych z PChN (w tym poddawanych dializoterapii) wskaźniki serokonwersji po szczepieniu szczepionkami zawierającymi toksoidy tężca, błonicy i całokomórkowe komponenty pałeczki krztuśca (DTPw) mogą być suboptymalne.^9-11 Jednak w wieloośrodkowym badaniu obejmującym dializowane dzieci (w wieku 3–39 mies. – przyp. red.) szczepione DTPw ochronne stężenie przeciwciał po szczepieniu przeciwko błonicy i tężcowi stwierdzono u 7 z 8 pacjentów (88%).¹² W 1997 roku ACIP zalecił zastąpienie DTPw lepiej tolerowaną szczepionką bezkomórkową (DTPa).¹³ W 2005 roku zarejestrowano szczepionkę ze zmniejszoną dawką toksoidu błonicy i bezkomórkowych komponentów pałeczki krztuśca (dTpa), a od 2006 roku zaleca się u młodzieży szczepienie przypominające tym preparatem, nie zaś szczepionką błoniczo-tężcową (Td).¹⁴ W przypadku dzieci z PChN brakuje danych na temat odpowiedzi na bezkomórkowe szczepionki przeciwko krztuścowi, zaleca się jednak, aby dzieci z PChN otrzymały DTPa zgodnie z rutynowym programem szczepień. Biorąc pod uwagę dane dotyczące starszych dzieci poddawanych leczeniu nerkozastępczemu, należy dążyć do tego, aby nie opóźniać szczepień dTpa, a kolejne dawki przypominające podawać w zalecanych odstępach.

Szczepienie przeciwko Haemophilus influenzae typu b

U wszystkich dzieci do 2. roku życia zaleca się szczepienie przeciwko Hib. Pierwszą dawkę szczepionki podaje się w wieku 2 miesięcy, a ostatnią, czwartą dawkę w wieku 12–15 miesięcy.^2,3 W wieloośrodkowym badaniu wykazano, że u 9 z 10 (90%) dializowanych dzieci (w wieku <39 mies. – przyp. red.) uzyskano po szczepieniu ochronne stężenie przeciwciał, utrzymujące się na tym poziomie po upływie 22 miesięcy od szczepienia.¹⁵ W innym badaniu, obejmującym dzieci poddawane dializie, ochronne stężenie przeciwciał po 2 miesiącach od podania trzeciej dawki szczepionki przeciwko Hib stwierdzono u wszystkich 42 uczestników badania.¹⁶ Dzieci z PChN należy więc szczepić przeciwko Hib zgodnie ze standardowym schematem.

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Szczepienie przeciwko WZW typu B zaleca się obecnie wszystkim niemowlętom, przy czym pierwszą dawkę podaje się w okresie noworodkowym, przed wypisaniem ze szpitala.^2,3 Drugą dawkę należy podać dzieciom w wieku 1 lub 2 miesięcy, a ostatnią dawkę w wieku 6–18 miesięcy.^2,3 Dializoterapia, a szczególnie hemodializa, wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV), należy zatem dążyć do zminimalizowania tego ryzyka poprzez szczepienie.^8,17 U dorosłych dializowanych pacjentów udokumentowano jednak suboptymalną odpowiedź na szczepienie przeciwko WZW typu B oraz szybsze zmniejszanie się stężenia przeciwciał anty-HBs w surowicy. Dlatego ACIP zaleca, aby dorosłych poddawanych dializoterapii szczepić zwiększoną dawką (tj. 40 µg antygenu powierzchniowego HBV [HBsAg]) preparatu Recombivax HB (Merck & Co.) lub Engerix B (GlaxoSmithKline).^8,17 Badania obejmujące dorosłych z PChN sugerują, że adiuwant zawierający 3-O-deacylo-4’-monofosforylolipid A pozwala uzyskać większe stężenie przeciwciał anty-HBs po szczepieniu, które ponadto dłużej się utrzymuje na ochronnym poziomie (tj.≥10 mIU/ml – przyp. red.). Szczepionka zawierająca taki adiuwant (Fendrix – przyp. red.) została zarejestrowana w Europie dla dorosłych z PChN.^18,19 Nie jest ona jednak dostępna w Stanach Zjednoczonych i brakuje badań oceniających jej zastosowanie u dzieci z PChN.^18,19 Dane dotyczące odpowiedzi na standardowe rekombinowane szczepionki przeciwko WZW typu B u dzieci z PChN są ograniczone. W jednym badaniu zaszczepiono 62 dzieci poddawanych dializoterapii lub po przeszczepieniu nerki trzema dawkami szczepionki zawierającej 5 µg (u dzieci <10 lat) lub 10 µg (u dzieci >10 lat) HbsAg.16 Ochronne stężenie swoistych przeciwciał 2 miesiące po podaniu ostatniej dawki stwierdzono u 60 (97%) pacjentów.¹⁶ W innym, wieloośrodkowym badaniu przeprowadzonym przez Southwest Pediatric Nephrology Study Group, 78 dzieciom z PChN (w tym dzieciom dializowanym i po przeszczepieniu nerki) podano 3 dawki szczepionki zawierającej 20 µg HBsAg; ochronne stężenie przeciwciał anty-HBs uzyskano u 91% z nich.²⁰ Wśród pacjentów po przeszczepieniu nerki odnotowano mniejszy wskaźnik seroprotekcji niż u dzieci dializowanych lub niekwalifikujących się do dializy (66,7 vs 96,4%).²⁰ Dodatkowo średnia geometryczna stężenia przeciwciał była większa u dzieci z PChN jeszcze niewymagających dializoterapii niż u dzieci dializowanych lub po przeszczepieniu nerki. Na podstawie tych wyników autorzy badania zasugerowali, aby w miarę możliwości co najmniej dwie dawki cyklu szczepienia podstawowego przeciwko WZW typu B podać odpowiednio wcześniej, jeszcze zanim będzie konieczne leczenie nerkozastępcze.²⁰

Chociaż powyższe dane sugerują, że szczepienie dzieci z PChN szczepionkami zawierającymi zwiększoną dawkę HBsAg może być korzystne, ACIP obecnie zaleca, aby chorych na PChN (również dializowanych), którzy nie ukończyli 20. roku życia, szczepić przeciwko WZW typu B zgodnie ze standardowym schematem. ACIP zastrzegł jednak, że u dzieci dializowanych „większe dawki mogą być bardziej immunogenne”.^8,11,21 1–2 miesiące po ukończeniu szczepienia podstawowego należy oznaczyć stężenie przeciwciał anty-HBs, a w przypadku nieuzyskania ochronnego stężenia (>10 mIU/ml) powtórzyć całą serię szczepienia podstawowego.^8,11 Zaleca się coroczną kontrolę stężenia przeciwciał. W przypadku zmniejszenia jego wartości poniżej poziomu ochronnego należy podać dawkę przypominającą szczepionki.⁸

Szczepienie przeciwko poliomyelitis

W 1999 roku AAP i ACIP zalecili, aby w ramach powszechnych programów szczepień dzieci stosować raczej inaktywowaną szczepionkę przeciwko poliomyelitis (IPV) niż „żywą” szczepionkę doustną (OPV). Szczepienie przeciwko poliomyelitis obejmuje podanie łącznie czterech dawek: w wieku 2, 4, 6–18 miesięcy i 4–6 lat (w Polsce jako czwartą dawkę rutynowo podaje się OPV, a tylko w razie przeciwwskazań IPV – przyp. red.).^2,3,22 Chociaż rutynowe szczepienie IPV zaleca się wszystkim niemowlętom z PChN, nie opublikowano badań oceniających immunogenność IPV u takich pacjentów. W jednym badaniu oznaczono stężenie przeciwciał po podaniu IPV u starszych dzieci dializowanych. Stwierdzono, że stężenie przeciwciał przeciwko wszystkim trzem typom serologicznym wirusa osiągnęło ochronny poziom u 42 z 49 (86%) pacjentów: u niektórych z nich jeszcze przed wykonaniem szczepienia, a u pozostałych po szczepieniu odnotowano co najmniej 4-krotne zwiększenie stężenia swoistych przeciwciał.²³ Ponieważ IPV nie zawiera żywych wirusów, można ją stosować u pacjentów z PChN leczonych immunosupresyjnie oraz u osób z kontaktu domowego z takimi chorymi.

Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce

Szczepionkę przeciwko odrze, śwince i różyczce (MMR) zaleca się wszystkim dzieciom w wieku 12–15 miesięcy. W Stanach Zjednoczonych drugą dawkę podaje się zwykle w wieku 4–6 lat (w Polsce w 10. rż. – przyp. red.).^2,3 MMR jest „żywą” szczepionką, nie należy jej zatem podawać dzieciom z PChN, które otrzymują leki immunosupresyjne, w tym również glikokortykosteroidy (GKS) w dawce >2 mg/kg mc. lub prednizon w dawce 20 mg/24 h lub co drugi dzień przez ponad 14 dni.²⁴ Szczepienia MMR należy odroczyć co najmniej o miesiąc po zakończeniu leczenia GKS.²⁴ Poza tym „żywe” szczepionki przeciwwirusowe są przeciwwskazane u pacjentów po przeszczepieniu nerki leczonych immunosupresyjnie.²⁴

Przeprowadzono kilka badań oceniających odpowiedź na MMR u dzieci z PChN. W jednym z nich, obejmującym 10 dzieci dializowanych, zaszczepionych MMR w wieku 15–33 miesięcy, ochronne stężenie przeciwciał przeciwko odrze stwierdzono jedynie u 70% badanych, przeciwko śwince u 50%, przeciwko różyczce u 80% i tylko u 3 dzieci (30%) przeciwko wszystkim trzem wirusom zawartym w szczepionce.²⁵ W innym badaniu zaszczepiono 9 niemowląt z PChN (w tym 6 dializowanych), średnio w wieku 11,6 miesięcy.²⁶ W późniejszym okresie u 8 pacjentów przeszczepiono nerkę (śr. w 16. mż.). W momencie wykonywania przeszczepienia ochronne stężenie przeciwciał przeciwko odrze stwierdzono u 89% pacjentów, przeciwko śwince u 88%, przeciwko różyczce u 100%, a przeciwko wszystkim trzem wirusom u 88%.²⁶ W kolejnym badaniu 2 miesiące po podaniu MMR swoiste przeciwciała po szczepieniu wykryto u wszystkich 62 dializowanych dzieci uczestniczących w badaniu.¹⁶ Wprawdzie dane te sugerują, że wiele dzieci poddawanych dializoterapii może wytworzyć prawidłową odpowiedź na szczepionkę MMR, jednak szczepienia w okresie potransplantacyjnym są przeciwwskazane. W związku z tym stężenia przeciwciał należy oceniać przed przeprowadzeniem zabiegu, a pacjentom z ujemnym wynikiem ponownie podać szczepionki.²⁴

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej

Szczepienie przeciwko ospie wietrznej wprowadzono po raz pierwszy w Stanach Zjednoczonych w 1995 roku. Pojedynczą dawkę szczepionki podawano dzieciom w wieku 12–15 miesięcy.²⁷ Jednak nadal rejestrowano ogniska epidemiczne ospy wietrznej, nawet w populacjach o dużym odsetku zaszczepionych. W 2006 roku zmodyfikowano program szczepień dzieci, wprowadzając drugą dawkę szczepionki w wieku 4–6 lat (w Polsce bezpłatne szczepienie obejmuje dzieci do ukończenia 12. rż. z grup zwiększonego ryzyka zakażenia wirusem ospy wietrznej oraz powikłań choroby – przyp. red.).²⁸ Szczepionka przeciwko ospie wietrznej jest „żywą” szczepionką, jest zatem przeciwwskazana u pacjentów z PChN leczonych immunosupresyjnie, również tych po przeszczepieniu nerki.²⁷ Opublikowano kilka badań oceniających immunogenność tej szczepionki u dzieci z PChN, w tym badania, w których stosowano obowiązujący w przeszłości schemat jednodawkowy. Stwierdzono 85–88% wskaźniki serokonwersji (u dzieci zdrowych – 99%).^29,30 W dwóch wieloośrodkowych prospektywnych badaniach obejmujących dzieci z PChN oceniono stężenie przeciwciał po podaniu dwóch dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej.^31,32 W obu badaniach wykazano, że niemal wszyscy pacjenci wytworzyli przeciwciała po podaniu drugiej dawki (98% w jednym badaniu i 100% w drugim).^31,32 W badaniach tych uczestniczyło niewiele dzieci do 3. roku życia, brakuje zatem danych dotyczących wskaźników serokonwersji u małych dzieci po podaniu jednej lub dwóch dawek szczepionki przeciwko ospie wietrznej. Biorąc pod uwagę istotne ryzyko ciężkiego przebiegu ospy wietrznej i zgonu u osób po przeszczepieniu nerki, wskazane jest rozważenie oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał przed przeprowadzeniem przeszczepienia u wszystkich pacjentów z ujemnym wywiadem w kierunku przebycia ospy i uzupełnienie szczepienia w przypadku niewykrycia przeciwciał w surowicy.

Szczepienie przeciwko pneumokokom

W 1989 roku zalecono szczepienie przeciwko Streptococcus pneumoniae 23-walentną szczepionką polisacharydową (PPSV-23) u dzieci z zespołem nerczycowym, a w 1997 u dzieci z PChN.^33,34 Pacjenci ci należą do grupy zwiększonego ryzyka inwazyjnej choroby pneumokokowej. U dzieci do ukończenia 2. roku życia szczepionka PPSV-23 charakteryzuje się słabą immunogennością, dlatego można ją stosować dopiero u dzieci w wieku >2 lat.^33,34 W 2000 roku w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano skoniugowaną szczepionkę 7-walentną (PCV-7) i zalecono rutynowe szczepienia wszystkich dzieci (także tych z PChN) w wieku 2, 4, 6 i 12–15 miesięcy.³⁵ PCV-7 była wysoce immunogenna u niemowląt. W badaniach potwierdzono prawidłową odpowiedź na PCV-7 u dzieci z PChN, dializowanych i po przeszczepieniu narządów miąższowych.^36,37

Jak już wspomniano, w 2011 roku zgodnie z zaleceniami AAP i ACIP szczepionkę 7-walentną zastąpiono nową szczepionką 13-walentną (PCV-13 [w Polsce dostępna jest także skoniugowana szczepionka 10-walentna; bezpłatne szczepienie przeciwko pneumokokom obejmuje dzieci z PChN do ukończenia 5. rż. – przyp. red.]). Zalecenia te dotyczyły nie tylko zdrowych dzieci, ale również dzieci z PChN, a ich celem było zapewnienie ochrony przed dodatkowymi typami serologicznymi S. pneumoniae.^2,3,6,7 Schemat szczepienia PCV-13 u dzieci do 24. miesiąca życia opiera się na wcześniej obowiązującym schemacie szczepienia PCV-7.^6,7 U dzieci z chorobami nerek w wieku 24–71 miesięcy, które przed ukończeniem 24. miesiąca życia otrzymały przynajmniej 3 dawki PCV-7 lub PCV-13, zaleca się podanie pojedynczej dawki PCV-13 po upływie co najmniej 8 tygodni od otrzymania ostatniej dawki.^6,7 Natomiast dzieci w ogóle nieszczepione lub te, które otrzymały mniej niż 3 dawki PCV-7 lub PCV-13, powinny zostać zaszczepione 2 dawkami PCV-13.^3,4

Nadal zaleca się, aby dzieci >2. roku życia z PChN i zespołem nerczycowy były dodatkowo szczepione PPSV-23.^6,7 Szczepionkę tę należy podać po upływie co najmniej 8 tygodni od ostatniej dawki PCV-13.⁶ Zgodnie z zaleceniami obowiązującymi w przeszłości, dawkę przypominającą PPSV-23 podawano po 3 latach u dzieci zaszczepionych po raz pierwszy w wieku <10 lat lub po 5 latach, jeżeli w momencie podania pierwszej dawki dziecko ukończyło 10 lat. Obecnie zaleca się, aby wszystkie dzieci z PChN drugą dawkę PPSV-23 otrzymały po 5 latach.^6,7

Zgodnie z nowymi zaleceniami dzieci z PChN w wieku 6–18 lat powinny otrzymać 1 dawkę PCV-13 niezależnie od wcześniej przebytych szczepień PCV-7 lub PPSV-23. ^6,7 Dzieci z PChN, które nie były nigdy szczepione PPSV-23, powinny otrzymać tę szczepionkę po upływie co najmniej 8 tygodni od podania PCV-13; po 5 latach należy podać kolejną dawkę PPSV-23.^6,7 Zalecane schematy szczepień w zależności od wieku i przebytych w przeszłości szczepień przeciwko pneumokokom można znaleźć na stronach internetowych AAP i CDC (http://www.aap.org; http://www.cdc.gov/ vaccines/recs/acip).

Szczepienie przeciwko WZW typu A, meningokokom, HPV i rotawirusom

Jak dotąd nie opublikowano danych na temat immunogenności szczepionek przeciwko WZW typu A, HPV lub rotawirusom u dzieci z PChN. W toku są badania prospektywne oceniające odpowiedź na szczepionkę przeciwko HPV i MCV-4 u dzieci z PChN, w tym również poddawanych dializoterapii i po przeszczepieniu nerki (informacja uzyskana przez autorkę). Dzieci z PChN można szczepić tymi preparatami zgodnie z zaleceniami dla zdrowych dzieci, należy jednak zaznaczyć, że „żywej” szczepionki przeciwko rotawirusom nie powinno się stosować u niemowląt otrzymujących leki immunosupresyjne.

Szczepienie przeciwko grypie

Szczepienie przeciwko grypie w przeszłości zalecano tylko osobom narażonym na duże ryzyko ciężkiego przebiegu grypy, lecz obecnie w Stanach Zjednoczonych coroczne szczepienie zaleca się wszystkim dzieciom >6. miesiąca życia.³⁸ Osoby z grupy dużego ryzyka, w tym dzieci z PChN, nadal należą do populacji, które należy szczepić w pierwszej kolejności.³⁹

Skład szczepionki przeciwko grypie ustala się co roku na podstawie oceny, które szczepy wirusa będą krążyć w nadchodzącym sezonie epidemicznym. Szczepienie przeciwko grypie należy zatem wykonywać co rok, zwykle jesienią.³⁹ Dzieciom, które nie ukończyły 9. roku życia i nie otrzymywały wcześniej szczepionki przeciwko grypie, podaje się 2 dawki w co najmniej miesięcznym odstępie.³⁹ Przeciwko grypie dostępna jest szczepionka „żywa” (LAIV) do podawania donosowo lub inaktywowana (w Polsce wyłącznie inaktywowana – przyp. red.). Jednak zgodnie z ostatnimi zaleceniami CDC osoby dializowane lub po przeszczepieniu nerki nie powinny być szczepione LAIV. U takich pacjentów należy stosować wyłącznie szczepionkę inaktywowaną.⁴⁰

Przeprowadzono kilka badań oceniających odpowiedź na szczepienie przeciwko grypie u dzieci z PChN. Większość tych badań obejmowała pacjentów po przeszczepieniu nerki. W jednym badaniu stwierdzono mniejsze wskaźniki serokonwersji niż u zdrowego rodzeństwa, jednak dwa inne badania wykazały, że w grupie pacjentów po przeszczepieniu i w grupie kontrolnej uzyskano podobne wartości.^41-43 W jednym z tych badań oceniono również odpowiedź poszczepienną u dzieci dializowanych, nie stwierdzając znamiennej różnicy w odniesieniu do grupy kontrolnej.⁴² Chociaż wyniki tych badań sugerują, że dzieci z PChN wytwarzają wystarczającą odpowiedź serologiczną na szczepienie przeciwko grypie, ze względu na istotne ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i zgonu z powodu grypy u takich dzieci, zaleca się również szczepienie pozostałych domowników, aby zmniejszyć ryzyko ekspozycji na dzikiego wirusa grypy.³⁹

Podsumowanie

Ryzyko związane z chorobami, którym można zapobiegać poprzez szczepienia, jest zwiększone u dzieci z PChN. Niestety PChN może zmniejszyć immunogenność niektórych szczepionek. Należy także pamiętać, że odpowiedź serologiczna nie zawsze świadczy o ochronie przed zachorowaniem. Istnieją doniesienia o zakażeniach H. influenzae lub przypadkach zapalenia otrzewnej o etiologii S. pneumoniae stwierdzanych mimo odpowiedniego stężenia swoistych przeciwciał po szczepieniu przeciwko tym bakteriom.¹⁶ Szczepienia pozostają jednak jednym z podstawowych elementów profilaktyki. Dzieci z PChN powinny otrzymać wszystkie szczepionki zalecane zdrowym dzieciom. Należy natomiast unikać preparatów zawierających żywe wirusy (szczepionka przeciwko rotawirusom, ospie wietrznej, MMR, LAIV) u dzieci otrzymujących leki immunosupresyjne oraz nie podawać LAIV pacjentom dializowanym.^24,27,40 Szczepionki przeciwko ospie wietrznej i MMR są przeciwwskazane u osób po przeszczepieniu nerki, należy zatem zawsze dążyć do uzupełnienia tych szczepień przed wdrożeniem leczenia immunosupresyjnego, zapobiegającego odrzuceniu przeszczepu. Poza tym przed wykonaniem przeszczepienia u dziecka należy udokumentować odporność na odrę, świnkę, różyczkę i ospę wietrzną, a u osób, u których nie stwierdzono ochronnego stężenia swoistych przeciwciał, rozważyć ponowne szczepienie. Zalecenia dotyczące wznowienia szczepień szczepionkami inaktywowanymi u pacjentów po przeszczepieniu narządów miąższowych są różne, lecz wiele ośrodków transplantacyjnych – zgodnie z wytycznymi American Society of Transplantation – zaleca rozpoczęcie takich szczepień 6 miesięcy po wykonaniu zabiegu.⁴⁴

Dzieci chore na PChN narażone są na większe ryzyko zakażenia HBV. Wyniki badań sugerują, że niektórzy pacjenci mogą odnieść korzyść ze szczepienia przeciwko WZW typu B zwiększoną dawką szczepionki.^8,11,20 Należy także podać dodatkowe dawki szczepionki (tzn. przeprowadzić ponownie kompletne szczepienie podstawowe – przyp. red.), jeżeli po podaniu trzech dawek schematu podstawowego stężenie przeciwciał anty-HBs w surowicy nie przekracza 10 mIU/ml.¹¹ Poza tym konieczne jest coroczne monitorowanie stężenia anty-HBs i podawanie dawek przypominających, jeżeli stężenie to zmniejszy się do wartości <10 mIU/ml.¹¹ Dzieci chore na PChN należy zaszczepić przeciwko pneumokokom zarówno szczepionką skoniugowaną (PCV-13), jak i polisacharydową (PPSV-23).^6,7 Liczba dawek tych szczepionek i czas ich podania zależy od wieku dziecka i wcześniejszych szczepień przeciwko pneumokokom. Wskazane jest ponadto podanie dawki przypominającej PPSV-23 po 5 latach od pierwszego szczepienia szczepionką polisacharydową. Należy także przeprowadzić szczepienie przeciwko grypie u wszystkich dzieci chorych na PChN, które ukończyły 6. miesiąc życia; zaleca się je także wszystkim osobom z kontaktu domowego z takim chorym.

Konflikt interesów: Dr Neu otrzymuje lub otrzymywała w przeszłości granty od Sanofi-Pasteur i Merck & Co., producentów niektórych szczepionek wymienionych w artykule.

Piśmiennictwo
1. U.S. Renal Data System: USRDS 2010 annual data report: atlas of chronic kidney disease and end-stage renal disease in the United States. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases, National Institutes of Health, Bethesda, 2010
2. Committee of Infectious Diseases: Recommended childhood and adolescent immunization schedules United States, 2011. Pediatrics, 2011; 127: 387–388
3. Centers for Disease Control and Prevention: Recommended immunization schedules for persons aged 0 through 18 years – United States, 2011. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60 (5): 1–4
4. ACIP Provisional Recommendations for HPV vaccine. http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-ac/hpv/default.htm
5. Centers for Disease Control and Prevention: Updated recommendations for use of meningococcal conjugate vaccines – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2011; 60 (3): 72–76
6. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of pneumococcal disease among infants and children – use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2010; 59 (11): 1–18
7. American Academy of Pediatrics: Policy Statement-Recommendations for the prevention of Streptococcus pneumoniae infections in infants and children: use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine (PCV13) and pneumococcal polysaccharide vaccine (PPSV23). Pediatrics, 2010; 126: 186–190
8. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chronic kidney disease: Summarized from recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Available at: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/downloads/b_dialysis_guide-508.pdf.
9. Ghio L., Pedrazzi C., Assael B.M., Panuccio A., Foti M., Edefonti A.: Immunity to diphtheria and tetanus in a young population on a dialysis regimen or with a renal transplant. J. Pediatr., 2007; 130: 987–989
10. Girndt M., Pietsch M., Kohler H.: Tetanus immunization and its association to hepatitis B vaccination in patients with chronic renal failure. Am. J. Kidney Dis., 1995; 26: 454–460
11. Rangel M.C., Coronado V.G, Euler G.L., Strikas R.A.: Vaccine recommendations for patients on chronic dialysis. The Advisory Committee on Immunization Practices and the American Academy of pediatrics. Semin. Dial., 2000; 13: 101–107
12. Neu A.M., Warady B.A., Furth S.L., Lederman H.M., Fivush B.A.: Antibody levels to diphtheria, tetanus, and rubella in infants vaccinated while on PD: A study of the Pediatric Peritoneal Dialysis Study Consortium. Adv. Perit. Dial., 1997; 13: 297–299
13. Centers for Disease Control and Prevention: Pertussis vaccination: use of acellular pertussis vaccines among infants and young children. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1997; 46 (7): 1–25
14. Centers for Disease Control and Prevention: Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis among adolescents: use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccines. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal. Wkly Rep., 2006; 55 (3): 1–34
15. Neu A.M., Lederman H.M., Warady B.A., Furth S.L., Fivush B.A.: Haemophilus influenza type b immunization in infants on peritoneal dialysis. Pediatr. Nephrol., 1998; 10: 84–85
16. Laube G.F., Berger C., Goetschel P., Leumann E., Neuhaus T.J.: Immunization in children with chronic renal failure. Pediatr. Nephrol., 2002; 17: 638–642
17. Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2001; 50 (5): 1–46
18. Tong N.K., Beran J., Kee S.A., Miguel J.L., Sánchez C., Bayas J.M., Vilella A., de Juanes J.R., Arrazola P., Calbo-Torrecillas F., de Novales E.L., Hamtiaux V., Lievens M., Stoffel M.: Immunogenicity and safety of an adjuvanted hepatitis B vaccine in pre-hemodialysis and hemodialysis patients. Kidney Int., 2005; 68: 2298–2303
19. Kong N.C., Beran J., Kee S.A., Miguel J.L., Sánchez C., Bayas J.M., Vilella A., Calbo-Torrecillas F., L-ez de Novales E., Srinivasa K., Stoffel M., Hoet B.: A new adjuvant improves the immune response to hepatitis B vaccine in hemodialysis patients. Kidney Int., 2008; 73: 856–862
20. Watkins S.L., Alexander S.R., Brewer E.D., Hesley T.M., West D.J., Chan I.S., Mendelman P., Bailey S.M., Burns J.L., Hogg R.J., Southwest Pediatric Nephrology Study Group: Response to recombinant hepatitis B vaccine in children and adolescents with chronic renal failure. Am. J. Kidney Dis., 2002; 40: 365–372
21. Centers for Disease Control and Prevention: A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of Hepatitis B virus infection in the United States: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part 1: Immunization of infants, children, and adolescents. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2005; 54 (16): 1–33
22. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: Prevention of poliomyelitis. Recommendations for use of only inactivated polio vaccine for routine immunization. Pediatrics, 1999; 104: 1404–1406
23. Sipilä R., Hortling L., Hovi T.: Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol. Dial. Transplant., 1990; 5: 352–355
24. Centers for Disease Control and Prevention: Measles, mumps, and rubella vaccine use and strategies for elimination of measles, rubella and congenital rubella syndrome and control of mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1998; 47 (08): 1–58
25. Schulman S.L., Deforest A., Kaiser B.A., Polinsky M.S., Baluarte H.J.: Response to measles-mumps-rubella vaccine in children on dialysis. Pediatr..Nephrol., 1992; 6: 187–189
26. Flynn J.T., Frisch K., Kershaw D.B., Sedman A.B., Bunchman T.E.: Response to early measles-mumps-rubella vaccination in infants with chronic renal failure and/or receiving peritoneal dialysis. Adv. Perit. Dial., 1999; 15: 269–272
27. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1996; 45: 1–36
28. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of varicella: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2007; 56 (4): 1–40
29. Broyer M., Boudailliez B.: Varicella vaccine in children with chronic renal insufficiency. Postgrad. Med. J., 1985; 61 (4): 103–106
30. Zamora I., Simon J.M., Da Silva M.E., Piqueras A.J.: Attenuated varicella virus vaccine in children with renal transplants. Pediatr. Nephrol., 1994; 8: 190–192
31. Furth S.L, Hogg R.J, Tarver J., Moulton L.H., Chan C., Fivush B.A., Southwest Pediatric Nephrology Study Group: Varicella vaccination in children with chronic renal failure: A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Pediatric Nephrol., 2003; 18: 33–38
32. Webb N.J., Fitzpatrick M.M., Hughes D.A., Brocklebank T.J., Judd B.A., Lewis M.A., Postlethwaite R.J, Smith P.A., Corbitt G.: Immunisation against varicella in end stage and pre-end stage renal failure. Varicella vaccination in children with chronic renal failure: A report of the Southwest Pediatric Nephrology Study Group. Arch. Dis. Child., 2000; 82: 141–143
33. Centers for Disease Control and Prevention: Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee. Pneumococcal polysaccharide vaccine. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1989; 38 (5): 64–68, 73–76
34. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of pneumococcal disease. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 1997; 46 (8): 1–24
35. American Academy of Pediatrics Committee on Infectious Diseases: Recommendations for the prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate vaccine (Prevnar), pneumococcal polysaccharide vaccine, and antibiotic prophylaxis. Pediatrics, 2000; 106: 362–366
36. Vieira S., Baldacci E.R., Carneiro-Sampaio M., Filho D., Koch V.Y.: Evaluation of antibody response to the heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in pediatric chronic kidney disease. Pediatr. Nephrol., 2009; 24: 83–89
37. Barton M., Wasfy S., Dipchand A.I., Hébert D., Ng V., Solomon M, Fecteau A., Stephen D., Allen U.: Seven-valent pneumococcal conjugate vaccine in pediatric solid organ transplant recipients. Pediatr. Infect. Dis. J., 2009; 28: 688–692
38. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2008. MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2008; 57 (07): 1–60
39. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2002; 51 (03): 1–32
40. Centers for Disease Control and Prevention: Prevention and control of influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunizations Practices (ACIP). MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep., 2005; 54 (8): 1–40
41. Edvardsson V.O., Flynn J.T., Deforest A., Kaiser B.A., Schulman S.L., Bradley A., Palmer J., Polinsky M.S., Baluarte H.J.: Effective immunization against influenza in pediatric renal transplant recipients. Clin. Transplant., 1996; 10: 556–560
42. Furth S.L., Neu A.M., McColley S.A., Case B., Steinhoff M., Fivush B.: Immune response to influenza vaccination in children with renal disease. Pediatr. Nephrol., 1995; 9: 566–568
43. Mauch T.J., Crouch N.A., Freese D.K., Braunlin E.A., Dunn D.L., Kashtan C.E.: Antibody response of pediatric solid organ transplant recipients to immunization against influenza virus. J. Pediatr., 1995; 127: 957–960
44. Guidelines for vaccination of solid organ transplantation. Am. J. Transplant., 2004; 4 (suppl. 10): 160–163

Komentarz

dr med. Hanna Czajka
Wojewódzka Poradnia Chorób Zakaźnych Wojewódzkiego
Specjalistycznego Szpitala Dziecięcego im. św. Ludwika w Krakowie

Co już wiadomo na ten temat?

Podobnie jak w przypadku innych chorób przewlekłych, u dzieci dotkniętych chorobami nerek należy pamiętać nie tylko o realizacji części obowiązkowej Programu Szczepień Ochronnych, ale także o szczepieniach zalecanych. Szczególne znaczenie dla tych pacjentów mają szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom i WZW typu B.

Z uwagi na możliwość słabszej odpowiedzi na szczepienie, zwłaszcza u pacjentów dializowanych, a także wobec krótszego okresu utrzymywania się odpowiedzi poszczepiennej, chorzy ci mogą wymagać podania dodatkowych dawek szczepionek.¹

U dzieci z niedoborami odporności w przebiegu przewlekłej choroby nerek oceniano odpowiedź immunologiczną na szczepienie przeciwko grypie w dwóch kolejnych sezonach epidemicznych. W pierwszym sezonie ochronny poziom przeciwciał uzyskano u 50–61,5% pacjentów, w drugim zaś wskaźnik seroprotekcji wyniósł 100%. Świadczy to o zasadności podawania kolejnych dawek szczepionki oraz o celowości corocznego uodparniania tych chorych przeciwko grypie.² Natomiast badając utrzymywanie się ochronnego stężenia przeciwciał u pacjentów dializowanych po upływie 5 lat od szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi (Td), odporność przeciwko błonicy stwierdzono u 33% pacjentów, a przeciwko tężcowi u 77%.³ W komentowanym artykule podkreślono także znaczenie monitorowania stężenia przeciwciał, szczególnie ważnego przy szczepieniu MMR i przeciwko ospie wietrznej (VZV) u pacjentów dializowanych, w związku z potencjalnym wpływem dializoterapii na odpowiedź na szczepienia.

Z praktycznego punktu widzenia istotne jest, aby dzieci z chorobami nerek szczepić tak szybko, jak to jest możliwe, jeszcze przed rozpoczęciem dializ. Jeśli natomiast nie zakończono szczepień przed rozpoczęciem leczenia nerkozastępczego, to należy monitorować odpowiedź na szczepienie. Profilaktyka chorób zakaźnych jest w tej grupie chorych szczególnie ważna, gdyż dializoterapia często poprzedza przeszczepienie nerki, a po tych zabiegach przeciwwskazane jest podawanie szczepionek „żywych” (MMR i VZV).⁴

Czego jeszcze nie wiadomo?

Z uwagi na trudności z przeprowadzeniem badań klinicznych w tej grupie pacjentów, możliwości ustalenia jednolitych zasad postępowania dotyczących schematów szczepień (np. stosowanie podwójnej dawki szczepionki przeciwko WZW typu B oraz dawek przypominających) są ograniczone. Stąd konieczne jest indywidualne podejście do każdego pacjenta oraz monitorowanie stężenia przeciwciał.

Jakie jest znaczenie zaleceń dla praktyki klinicznej?

Komentowane zalecenia opierają się na przeprowadzonych wcześniej badaniach klinicznych, a także na dostępnych zaleceniach ogólnych lub dotyczących poszczególnych szczepionek. W omawianym artykule zebrano wszystkie dostępne rekomendacje, dlatego stanowi on cenną wskazówkę dla lekarzy opiekujących się pacjentami z chorobami nerek.

Istotne jest także wskazanie postępowania w przypadku szczepienia przeciwko WZW typu B (schematy 4-dawkowe, podwójne dawki szczepionki, coroczne monitorowanie stężenia przeciwciał anty-HBs, dawki przypominające). Na podkreślenie zasługuje ponadto fakt, że w chorobach nerek (wbrew ogólnej praktyce) zaleca się stałe monitorowanie odpowiedzi na szczepienie – nie tylko w zakresie przeciwciał anty-HBs.

Niezwykle istotna jest profilaktyka chorób zakaźnych w środowisku rodzinnym oraz w bezpośrednim otoczeniu chorego (personel placówek opieki zdrowotnej), co zwiększa ochronę przed tymi chorobami.⁵ Często zadawane pytanie dotyczy podawania „żywych” szczepionek osobom mającym kontakt z chorymi przewlekle (leczonymi glikokortykosteroidami, dializowanymi, po przeszczepieniu narządów). W takich przypadkach przeciwwskazane jest jedynie podawanie „żywej” szczepionki przeciwko poliomyelitis (OPV), natomiast pozostałe szczepionki „żywe” (MMR, VZV) można i należy stosować.

Piśmiennictwo do komentarza
1. Neuhaus T.: Immunization in children with chronic renal failure: a practical approach. Ped. Nephrology, 2004; 19: 1334–1339
2. Lu Y., Jacobson D., Bousvaros A.: Immunization in patients with inflammatory bowel diseases. Inflamm. Bowel Dis., 2009; 15: 1417–1423
3. Nicolas J., Vacher L-V., Karie S. i wsp.: Vaccination and chronic kidney diseases. Nephrol. Dial. Transplant., 2008; 23: 800–807
4. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR, 2011; 60 (RR-02): 1–60
5. Ljungman P.: Vaccination of immunocompromised hosts. W: Plotkin S. i wsp. (red.): Vaccines. Wyd. 6, Elsevier, 2012: 1254–1255