Opracowały: Małgorzata Ściubisz, mgr zdrowia publicznego, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”, lek. Iwona Rywczak, Oddział Immunologii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w Krakowie, redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
Skróty: ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, BJK – białka jaja kurzego, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, LAIV-4 – donosowa, 4-walentna, atenuowana szczepionka przeciwko grypie, ZGB – zespół Guillaina i Barrégo
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) po raz kolejny opublikował zalecenia dotyczące zapobiegania zachorowaniom na grypę w nadchodzącym sezonie epidemicznym za pomocą szczepień. Zalecenia ACIP dotyczące stosowania szczepionek przeciwko grypie u dzieci i młodzieży w znacznym stopniu ujednolicono z zaleceniami American Academy of Pediatrics (AAP), American Academy of Family Physicians (AAFP) oraz American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), a w przypadku dorosłych z zaleceniami AAFP, ACOG oraz American College of Physicians (ACP). Poniżej przedstawiono najważniejsze zalecenia dotyczące skutecznej profilaktyki grypy, które mogą być przydatne w polskich warunkach, z uwzględnieniem informacji dotyczących 4-walentnej, atenuowanej („żywej”) szczepionki przeciwko grypie do podawania donosowo (LAIV-4), dostępnej w Polsce od sezonu epidemicznego 2019/2020.
Skład szczepionek w aktualnym sezonie epidemicznym
Zgodnie z zaleceniami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) 4-walentne szczepionki przeciwko grypie przygotowane na sezon epidemiczny 2019/2020 powinny zawierać antygeny szczepów spokrewnionych ze szczepami:
- A/Brisbane/02/2018 (H1N1)pdm09
- A/Kansas/14/2017 (H3N2)
- B/Colorado/06/2017
- B/Phuket/3073/2013
Szczepionka 3-walentna, zawierająca jedną
linię wirusa grypy typu B, powinna posiadać w swoim składzie antygeny szczepu spokrewnionego
ze szczepem B/Colorado/06/2017.
Jeśli dostępna jest więcej niż jedna szczepionka
przeciwko grypie sezonowej dla danej grupy osób,
ACIP nie wskazuje przewagi konkretnego
preparatu.
Kogo i kiedy szczepić przeciwko grypie?
Tak jak we wcześniejszych sezonach epidemicznych,
coroczne szczepienie zaleca się wszystkim
osobom w wieku ≥6 miesięcy, u których
nie stwierdza się przeciwwskazań do szczepienia
(p. tab. 1.). Szczepienie należy proponować w czasie
rutynowych wizyt lekarskich lub hospitalizacji.
Nadal uważa się, że stanowi ono najskuteczniejszą
metodę zapobiegania zachorowaniom na grypę.
Grupy osób, u których szczepienie przeciwko
grypie jest szczególnie zalecane, wymieniono w tabeli 2.
Szczepienie najlepiej wykonać przed rozpoczęciem
okresu zwiększonej zachorowalności na grypę w danej populacji, gdy tylko dostępna będzie
szczepionka obowiązująca w danym sezonie (optymalnie
do końca października). Jest to szczególnie
ważne w przypadku małych dzieci szczepionych
pierwszy raz, które dla uzyskania maksymalnej
skuteczności wymagają podania 2 dawek szczepionki
(optymalnie drugą dawkę zaleca się do końca
października). Nie zaleca się natomiast dawek
przypominających szczepionki w późniejszym
okresie sezonu epidemicznego osobom w pełni zaszczepionym w danym sezonie (tzn. 1 lub 2 dawki
zależenie od wieku i wcześniejszych szczepień).
Jeśli jednak pacjent z różnych powodów nie mógł
być zaszczepiony odpowiednio wcześnie, szczepienie
można wykonać w dowolnym momencie przez
cały okres epidemiczny.
ACIP zaleca, aby po szczepieniu rozważyć
obserwację każdego pacjenta (w pozycji siedzącej
lub leżącej) przez 15 minut, co pozwoli
zmniejszyć ryzyko urazu w razie omdlenia po
szczepieniu.
| Tabela 1. Przeciwwskazania do szczepienia przeciwko grypie i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożnościa,b | ||
|---|---|---|
| Rodzaj szczepionki | Przeciwwskazania i sytuacje, w których szczepionka nie jest zalecana | Sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności |
| IIV | ciężka reakcja alergiczna na jakikolwiek składnik szczepionkic lub po jej wcześniejszym podaniu | ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z towarzyszącą gorączką lub bez gorączki wystąpienie w przeszłości ZGB w ciągu 6 tyg. po podaniu jakiejkolwiek szczepionki przeciwko grypie |
| LAIV-4 | ciężka reakcja alergiczna na jakikolwiek składnik szczepionkic lub po jej wcześniejszym podaniu dzieci i młodzież przewlekle leczeni kwasem acetylosalicylowym lub salicylanami dzieci w wieku 2–4 lat z chore na astmę oraz dzieci, których rodzice/opiekunowie w ciągu ostatnich 12 mies. otrzymali informację od personelu medycznego, że u ich dziecka wystąpiły świsty wydechowe lub objawy astmy, lub u których w dokumentacji medycznej odnotowano epizod świstów wydechowych w ciągu ostatnich 12 mies. dzieci i dorośli z niedoborami odporności (w tym spowodowanymi przyjmowaniem leków immunosupresyjnych lub zakażeniem HIV) osoby mające bliski kontakt z pacjentami w stanie ciężkiej immunosupresji wymagającymi szczególnie chronionego środowiska lub opiekujące się nimi ciąża przyjmowanie leków przeciwwirusowych aktywnych wobec wirusów grypy w ciągu ostatnich 48 h |
ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z towarzyszącą gorączką lub bez gorączki wystąpienie w przeszłości ZGB w ciągu 6 tyg. po podaniu jakiejkolwiek szczepionki przeciwko grypie astma u dorosłych i dzieci w wieku ≥5 lat inne choroby współistniejące, które mogą zwiększać ryzyko powikłań zakażenia „dzikim” wirusem grypy (np. przewlekłe choroby płuc, układu sercowo-naczyniowego [z wyjątkiem izolowanego nadciśnienia tętniczego], nerek, wątroby, układu nerwowego, krwiotwórczego, choroby metaboliczne [w tym cukrzyca]) |
| a Zmodyfikowano na podstawie oryginału, dostosowując informacje do szczepionek dostępnych w Polsce. b Należy się zapoznać z aktualnymi informacjami producenta na temat wskazań, przeciwwskazań, ostrzeżeń i środków ostrożności. c Zgodnie z zaleceniami ACIP, osobom z alergią na BJK w wywiadzie, niezależnie od stopnia jej nasilenia, można podać dowolny preparat zalecany dla danej grupy osób (p. ryc. 2.). ACIP – Advisory Committee on Immunization Practices, HIV – ludzki wirus niedoboru odporności, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie, LAIV-4 – donosowa 4-walentna, „żywa”, atenuowana szczepionka przeciwko grypie, ZGB – zespół Guillaina i Barrégo | ||
| Tabela 2. Grupy pacjentów, dla których ACIP szczególnie zaleca coroczne szczepienie przeciwko grypie |
|---|
| grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy |
| dzieci w wieku od 6 mies. do 5. rż. osoby w wieku ≥50 lat chorzy (niezależnie od wieku) na przewlekłe choroby: układu oddechowego (w tym na astmę), sercowo-naczyniowego (z wyjątkiem nadciśnienia tętniczego), nerek, wątroby, układu nerwowego, układu krwiotwórczego, metaboliczne (w tym na cukrzycę) osoby z upośledzeniem odporności, w tym spowodowanym leczeniem immunosupresyjnym (m.in. przeciwnowotworowym) lub zakażone HIV kobiety, które w czasie sezonu epidemicznego grypy są lub będą w ciąży dzieci i młodzież w wieku od 6 mies. do 18 lat leczone przewlekle kwasem acetylosalicylowym, co może zwiększyć u nich ryzyko wystąpienia zespołu Reye’a w przypadku zachorowania na grypę osoby z otyłością olbrzymią (BMI ≥40) pensjonariusze placówek przewlekłej opieki pielęgnacyjnej i medycznej |
| osoby mające bliski kontakt z grupami zwiększonego ryzyka (p. wyżej), mogące stanowić dla nich źródło zakażenia – priorytet szczepień |
| personel placówek ochrony zdrowiaa osoby mieszkające wspólnie z dziećmi do 5. rż. lub osobami w wieku ≥50 lat, lub opiekujące się nimi, ze szczególnym uwzględnieniem osób pozostających w bliskim kontakcie z dziećmi w wieku <6 mies. osoby mieszkające wspólnie z chorymi na choroby zwiększające ryzyko ciężkich powikłań grypy (p. wyżej) lub opiekujące się nimi |
| grupy, w których szczepienie zaleca się głównie ze wskazań epidemiologicznychb |
| wszystkie dzieci (≥6 mies.) i dorośli |
| a Zalecenie dotyczy osób pracujących w placówkach ochrony zdrowia, które mogą mieć kontakt z pacjentami i/lub materiałem zakaźnym, np. lekarze, pielęgniarki, technicy, personel dentystyczny, farmaceuci, pracownicy laboratoriów, personel wykonujący badania autopsyjne, studenci, stażyści, pracownicy kontraktowi oraz inne osoby niezaangażowane bezpośrednio w opiekę nad pacjentem, ale które mogą być narażone na kontakt z wirusem grypy (np. dietetycy, osoby sprzątające, pracownicy pralni, ochrony, administracji, konserwatorzy, pracownicy księgowości, duchowni oraz wolontariusze). b Oprócz korzyści indywidualnych – przyp. red. |
W jakim schemacie szczepić dzieci?
Dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat włącznie (tzn. do 9. urodzin), które wcześniej nie były szczepione przeciwko grypie sezonowej, powinny otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie co najmniej 4 tygodni. Taki schemat szczepienia dotyczy również dzieci, które między podaniem pierwszej i drugiej dawki ukończyły 9 lat (p. ryc. 1.).
Ryc. 1. Algorytm dawkowania szczepionki przeciwko grypie u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 8 lat.
Przeciwwskazania do szczepienia i sytuacje wymagające zachowania szczególnej ostrożności
Przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko grypie jest ciężka reakcja alergiczna (anafilaksja) na jakikolwiek składnik szczepionki (inny niż białko jaja kurzego [BJK], p. ryc. 2.) lub po jej wcześniejszym podaniu (niezależnie od tego, który składnik szczepionki mógł wywołać reakcję). Ostra choroba o umiarkowanym lub ciężkim przebiegu z towarzyszącą gorączką lub bez gorączki jest wskazaniem do opóźnienia szczepienia do czasu ustąpienia objawów.
Ryc. 2. Algorytm szczepienia przeciwko grypie osób z alergią na BJK w wywiadzie zgodny z zaleceniami ACIP (sezon 2019/2020).
Wystąpienie w przeszłości zespołu Guillaina i Barrégo (ZGB) w ciągu 6 tygodni po podaniu
jakiejkolwiek szczepionki przeciwko grypie jest
wskazaniem do zachowania szczególnej ostrożności.
Osoby z ZGB w wywiadzie, które nie należą
do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu grypy
(p. tab. 2.), raczej nie powinny być szczepione
przeciwko grypie (p. tab. 1.), a w celu zapobiegania
zachorowaniom można rozważyć u nich (podobnie
jak u innych osób z przeciwwskazaniami
do szczepienia przeciwko grypie) zastosowanie
chemioprofilaktyki. U osób z grupy ryzyka ciężkiego
przebiegu grypy korzyści ze szczepienia mogą
przewyższać ryzyko nawrotu ZGB po szczepieniu.
U osób z grupy ryzyka ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (p. tab. 2.) szczepienie przeciwko
grypie można realizować preparatem inaktywowanym
(IIV [szczepionka „nieżywa”])
przeznaczonym dla danej grupy osób. LAIV-4
jest przeciwwskazana dla osób z niektórych grup
ryzyka (p. tab. 1.). Personel medyczny oraz osoby
mające bliski kontakt z osobami z grup ryzyka
ciężkiego przebiegu i powikłań grypy (z wyjątkiem
osób mających bliski kontakt z osobami w ciężkiej immunosupresji) mogą otrzymać każdą
szczepionkę przeciwko grypie przeznaczoną
dla danej grupy. Osoby sprawujące opiekę nad
osobami z ciężkimi niedoborami odporności wymagającymi
szczególnie chronionego środowiska
należy s a Dwie wcześniejsze dawki szczepionki (3- lub 4-walentnej) mogą być podane w trakcie jednego zczepić tylko IIV.
Szczepienie przeciwko grypie osób z alergią na białko jaja kurzego
W procesie produkcji szczepionek przeciwko grypie używa się wirusów namnażanych na zarodkach jaj kurzych. Wyjątkiem są szczepionki zawierające wirusy replikowane w hodowli komórkowej i rekombinowane szczepionki przeciwko grypie (niedostępne w Polsce – przyp. red.). Wyniki opublikowanych badań wskazują, że osoby z alergią na BJK (w tym anafilaksją) na ogół dobrze tolerują współczesne szczepionki przeciwko grypie (zawierają bardzo małą ilość owoalbuminy). Osoby takie, niezależnie od stopnia nasilenia alergii, mogą otrzymać każdą szczepionkę przeciwko grypie zalecaną dla danej grupy. Nie trzeba stosować dodatkowych środków ostrożności (np. dłuższego czasu obserwacji po szczepieniu, szczepienie w placówkach specjalistycznych), ale tak jak w przypadku innych szczepień, personel powinien wiedzieć, jak skutecznie leczyć ciężką anafilaksję (p. ryc. 2.).
Szczepienie kobiet w ciąży
Kobiety w ciąży należą do grupy zwiększonego ryzyka ciężkiego przebiegu grypy (oraz powikłań ciąży w razie zachorowania na grypę – przyp. red.), zwłaszcza w II i III trymestrze ciąży, dlatego wymagają szczególnej ochrony (p. tab. 2.). ACIP zaleca szczepienie przeciwko grypie każdej kobiecie bez przeciwwskazań do szczepienia, która w czasie sezonu epidemicznego jest lub może być w ciąży albo w połogu. Szczepienie można wykonać szczepionką „nieżywą” (IIV) w każdym trymestrze ciąży, przed rozpoczęciem sezonu epidemicznego grypy lub w jego trakcie. U ciężarnych nie należy natomiast stosować LAIV-4 (p. tab. 1.).
Stosowanie leków przeciwwirusowych
Pacjentów przyjmujących leki przeciwwirusowe aktywne wobec wirusów grypy (w ramach leczenia lub chemioprofilaktyki grypy) można szczepić szczepionką „nieżywą” (IIV). Leki przeciwwirusowe przyjmowane w okresie od 48 h przed podaniem LAIV-4 do 14 dni po jej podaniu mogą zmniejszyć jej skuteczność. U pacjentów zaszczepionych LAIV-4, którym we wskazanym przedziale czasu podano leki przeciwwirusowe, można powtórzyć szczepienie innym preparatem (np. IIV).
Podawanie szczepionek przeciwko grypie z innymi szczepionkami
IIV można podawać jednocześnie z innymi szczepionkami („nieżywymi” lub „żywymi”) lub w dowolnym odstępie. LAIV-4 można natomiast podać podczas tej samej wizyty razem z innymi szczepionkami („nieżywymi” lub „żywymi”), ale przed kolejnym szczepieniem szczepionką „żywą” należy zachować co najmniej 4-tygodniowy odstęp.
