Szanowni Państwo,

Medycyna Praktyczna wykorzystuje w swoich serwisach pliki cookies i inne pokrewne technologie. Używamy cookies w celu dostosowania naszych serwisów do Państwa potrzeb oraz do celów analitycznych i marketingowych. Korzystamy z cookies własnych oraz innych podmiotów – naszych partnerów biznesowych.

Ustawienia dotyczące cookies mogą Państwo zmienić samodzielnie, modyfikując ustawienia przeglądarki internetowej. Informacje dotyczące zmiany ustawień oraz szczegóły dotyczące wykorzystania wspomnianych technologii zawarte są w naszej Polityce Prywatności.

Korzystając z naszych serwisów bez zmiany ustawień przeglądarki internetowej wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie plików cookies i podobnych technologii, opisanych w Polityce Prywatności.

Państwa zgoda jest dobrowolna, jednak jej brak może wpłynąć na komfort korzystania z naszych serwisów. Udzieloną zgodę mogą Państwo wycofać w każdej chwili, co jednak pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego wcześniej na podstawie tej zgody.

Klikając przycisk Potwierdzam, wyrażacie Państwo zgodę na stosowanie wyżej wymienionych technologii oraz potwierdzacie, że ustawienia przeglądarki są zgodne z Państwa preferencjami.

Jak szczepić osoby z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki?

Szczepienie chorych na choroby układu moczowego. Cz. 1: Pacjenci z przewlekłą chorobą nerek i po przeszczepieniu nerki

29.06.2020
dr n. med. Anna Jakubowska, dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan, dr n. med. Weronika Rymer

Skróty: GFR – wskaźnik filtracji kłębuszkowej, HAV – wirus zapalenia wątroby typu A, HBV – wirus zapalenia wątroby typu B, HPV – wirus brodawczaka ludzkiego, MMR – szczepionka przeciwko odrze, śwince i różyczce, PChN – przewlekła choroba nerek, PCV-13 – 13-walentna skoniugowana szczepionka przeciwko pneumokokom, PPSV-23 – 23-walentna polisacharydowa szczepionka przeciwko pneumokokom, WZW – wirusowe zapalenie wątroby, VZV – wirus ospy wietrznej i półpaśca

Wprowadzenie

Realizacja szczepień u pacjentów z chorobami przewlekłymi często budzi obawy u lekarzy. Chorzy z tej grupy bywają niesłusznie zwalniani z profilaktyki czynnej zakażeń, co stwarza ryzyko zachorowania i związanych z tym powikłań, a także wiąże się z zagrożeniem epidemiologicznym dla innych osób. W rzeczywistości u wielu chorych przewlekle można realizować szczepienia bez ograniczeń, a faktyczne przeciwwskazania do szczepień dotyczą niewielu jednostek chorobowych i metod leczenia. Zachorowanie na chorobę przewlekłą bywa wręcz wskazaniem do rozszerzenia kalendarza szczepień u dziecka i dorosłego ze względu na często większe ryzyko ciężkiego przebiegu i powikłań choroby, związanych z tym hospitalizacji.

W niniejszym cyklu artykułów przedstawimy przegląd aktualnych wytycznych dotyczących szczepień u pacjentów z chorobami układu moczowego. Uwzględnimy w nim zarówno zalecenia dla dzieci (ze względu na liczne wątpliwości lekarzy związane z realizacją obowiązkowego Programu Szczepień Ochronnych u dzieci chorych przewlekle), jak i dorosłych. Część 1. cyklu dotyczy pacjentów z przewlekłą chorobą nerek oraz po przeszczepieniu nerki, natomiast w kolejnym numerze czasopisma zostaną omówione problemy dotyczące szczepień u pacjentów z innymi zaburzeniami nefrologicznymi.

Przewlekła choroba nerek

Przewlekła choroba nerek (PChN) to istotny, niestety wciąż niedoceniany problem, zwłaszcza wśród dzieci. PChN rozwija się w wyniku czynnościowych lub anatomicznych zaburzeń różnych struktur nerek prowadzących do upośledzenia ich funkcji. Częstość występowania PChN w stadium G2–G5 szacuje się na 66–75/mln dzieci.1 Dane dotyczące wczesnych stadiów choroby są nieliczne i wydają się być niedoszacowane, ponieważ rozpoznanie zazwyczaj ustala się z opóźnieniem. U dorosłych PChN występuje znacznie częściej – szacuje się, że dotyczy ona około 11% ogólnej populacji dorosłych (wg danych amerykańskich – 14% populacji Amerykanów),2,3 a >65. roku życia nawet około 30%. Różnice między populacją dzieci i dorosłych wynikają z powszechnie występujących u dorosłych chorób przewlekłych prowadzących do upośledzenia czynności nerek – przede wszystkim cukrzycy i nadciśnienia tętniczego.

PChN przebiega z postępującym upośledzeniem funkcji nerek, które prowadzi do ich całkowitej niewydolności i konieczności leczenia nerkozastępczego. Według definicji KDIGO z 2012 roku, PChN to utrzymujące się co najmniej przez 3 miesiące nieprawidłowości w zakresie czynności i/lub budowy nerek mające wpływ na zdrowie.4

Wraz z upośledzeniem filtracji kłębuszkowej w organizmie gromadzą się tzw. toksyny mocznicowe (głównie drobno- i średniocząsteczkowych produktów przemian białkowych). Uszkodzenie nerek prowadzi też m.in. do zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowej, kwasicy metabolicznej, nadciśnienia tętniczego, niedoboru wzrostu u dzieci, zaburzenia odżywiania oraz odporności. Mimo ogromnego postępu, jaki się dokonał w dziedzinie nefrologii oraz transplantologii, śmiertelność z powodu PChN jest nadal duża, szczególnie w najmłodszej grupie pacjentów.5,6 Zwiększone ryzyko zgonu z powodu schyłkowej niewydolności nerek dotyczy dzieci i dorosłych, a oczekiwana długość życia jest krótsza o 40–50 lat u pacjentów dializowanych i 20–30 lat u pacjentów po przeszczepieniu nerki.7

Drugą pod względem częstości przyczyną zgonu pacjentów w późnym stadium PChN są zakażenia. Choć dostępne szczepienia chronią tylko przed niektórymi patogenami, to jednak w ośrodkach, w których rutynowo prowadzi się czynne uodpornienie chorych na PChN, obserwuje się znaczne zmniejszenie częstości infekcji, a także mniejszą chorobowość oraz umieralność wśród szczepionych osób.8,9 Niepokojący jest zatem fakt, że chorzy na PChN są rzadziej szczepieni niż osoby zdrowe.9

Zaburzenia immunologiczne u chorych na PChN

Podatność na zakażenia w przebiegu PChN wynika z zaburzeń na różnych poziomach układu immunologicznego. Upośledzeniu ulega zarówno odpowiedź wrodzona, która obejmuje rozpoznawanie, fagocytozę i usuwanie patogenów, indukcję stanu zapalnego oraz prezentację antygenów, jak i odporność adaptacyjna obejmująca wytwarzanie przeciwciał, swoistą odpowiedź komórkową i pamięć immunologiczną. Zmiany w funkcjonowaniu układu odpornościowego zachodzą pod wpływem samego środowiska mocznicowego, występujących zakażeń oraz zastosowanego leczenia immunosupresyjnego. 10,11 Zahamowaniu ulega aktywacja i proliferacja limfocytów T, produkcja limfokin i cytotoksyczność zależna od przeciwciał. Często obserwuje się też zmniejszoną liczbę limfocytów B, choć sam proces produkcji przeciwciał zwykle nie ulega zahamowaniu. Natomiast u chorych z zaawansowaną postacią PChN słabsza odpowiedź humoralna na nowe antygeny, w tym podawane w postaci szczepionek, jest prawdopodobnie wtórna do zaburzeń dotyczących limfocytów T pomocniczych, niezbędnych do stymulacji odpowiedzi limfocytów B na nowy antygen. Stwierdzono też, że zaburzenia, jakie zachodzą w mocznicy, prowadzą do przedwczesnego i nieodwracalnego starzenia się limfocytów T mimo przeszczepienia nerki, co przekłada się na słabszą odpowiedź na nowe antygeny i większą wrażliwość na zakażenia.12

Dodatkowo sam proces dializy również może prowadzić do utraty immunoglobulin. U pacjentów dializowanych obserwuje się nie tylko mniejsze stężenie przeciwciał, ale także obniżoną zdolność do utrzymania ich odpowiedniego stężenia w czasie. Wykazano także upośledzenie wielu funkcji neutrofili oraz nieprawidłowe funkcjonowanie ochronnej bariery skórnej predysponujące do wystąpienia bakteriemii, zapalenia ujścia cewnika oraz zapalenia otrzewnej (w przypadku dializy otrzewnowej).13

Obserwowane w przebiegu PChN nieprawidłowości w funkcjonowaniu układu immunologicznego skutkują nie tylko zwiększoną podatnością na zakażenia, ale też potencjalnie słabszą odpowiedzią na szczepienia. Proces ten nasila się wraz z postępem choroby, dlatego szczepienia należy przeprowadzić jak najszybciej po rozpoznaniu choroby nerek, w jej jak najwcześniejszym stadium.14

Ogólne zasady realizacji szczepień u chorych na PChN

U chorych na PChN, którzy nie otrzymują leczenia immunosupresyjnego, obowiązują ogólne zasady dotyczące szczepień u dzieci i dorosłych, ze szczególnym uwzględnieniem szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby (WZW) typu B, grypie oraz pneumokokom.

W przypadku pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne, w zależności od jego rodzaju oraz stopnia upośledzenia odporności, przeciwwskazane może być podanie szczepionek „żywych”. Natomiast u pacjentów, u których planuje się leczenie immunosupresyjne, szczepienie należy przeprowadzić przed jego rozpoczęciem, zwłaszcza przed zastosowaniem leków biologicznych (np. w przypadku zastosowania rytuksymabu optymalnie szczepienia należy przeprowadzić najpóźniej miesiąc przed rozpoczęciem terapii). Dokładne zasady szczepień u pacjentów leczonych immunosupresyjnie zostaną omówione w kolejnej części cyklu.

Realizacja wybranych szczepień u chorych na PChN

Szczepienie przeciwko WZW typu B

Chorzy na PChN są w sposób szczególny narażeni na zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV). W związku z częstymi dializami, hospitalizacjami oraz zabiegami z przerwaniem ciągłości tkanek osoby te należą do grupy dużego ryzyka zakażenia, a odsetek osób, które miały styczność z HBV, jest niewspółmiernie większy w porównaniu ze zdrową populacją. Dodatnie przeciwciała anty-HBc świadczące o kontakcie z wirusem HBV stwierdza się u około 20% osób dializowanych15-17 i około 7% osób zdrowych. Choć zakażenie HBV u chorych na PChN jest nadal częste, dokonał się ogromny postęp w porównaniu z sytuacją sprzed „ery szczepień” przeciwko WZW typu B, gdy odsetek osób dializowanych z dodatnimi anty-HBc był >4 razy większy (>85%)18 niż stwierdzany w ostatnich latach.

Ponadto wykazano, że u pacjentów dializowanych znacznie częściej występują zakażenia przewlekłe niż w populacji osób, które nie chorują na choroby nerek (30–60% vs 10%), i jest to jedna z istotnych przyczyn zgonu.19,20 W Polsce szczepienie przeciwko WZW typu B jest refundowane i obowiązkowe u osób z zaawansowaną postacią choroby nerek i filtracją kłębuszkową <30 ml/min oraz dializowanych.21

Wiadomo, że chorzy na PChN słabiej odpowiadają na szczepienia niż osoby zdrowe i tylko 50–70% z nich po podaniu 3 dawek szczepionki przeciwko WZW typu B wytworzy przeciwciała na poziomie >10 mIU/ml. Niektóre dane wskazują, że szczepienia są bardziej efektywne u dzieci.22 W związku z tym zaleca się, aby u chorych na PChN stosować podwójną dawkę szczepionki (najlepiej w pojedynczym wstrzyknięciu) w rozszerzonym, 4-dawkowym schemacie (0, 1, 2, 6 mies.).23,24 W Polsce taki schemat szczepienia zarejestrowano jedynie dla preparatu Engerix B.

U chorych na PChN należy monitorować odpowiedź poszczepienną. Stężenie przeciwciał należy ocenić 1–2 miesięcy po podaniu ostatniej dawki szczepionki. W przypadku braku efektu serologicznego po całej serii szczepień (anty-HBs <10 mU/ml) zaleca się powtórzenie całego cyklu szczepień.25 U pacjentów z zadowalającą odpowiedzią poszczepienną należy natomiast regularnie oceniać status immunologiczny (w Polsce co 6–12 mies.).21 Jeśli stężenie przeciwciał anty-HBs zmniejszy się do wartości <10 mU/ml, pacjentowi należy podać dawkę przypominającą, a następnie ocenić stężenie przeciwciał anty-HBs po 1–2 miesiącach. Należy pamiętać, że oznaczanie przeciwciał anty-HBs u pacjentów z chorobami przewlekłymi jest refundowane (bezpłatne). Utrzymywanie ochronnego stężenia przeciwciał anty-HBs u tych pacjentów jest ważne, ponieważ neutralizują one wirusa, nie dopuszczając do zakażenia hepatocytów. O ile w przypadku osób immunokompetentnych zmniejszenie stężenia przeciwciał anty-HBs poniżej wartości ochronnej nie ma znaczenia, ponieważ kontakt z wirusem zadziała jak „dawka przypominająca” („booster”) i szybko zostanie uruchomiona odpowiedź immunologiczna, to u chorych na PChN i leczonych immunosupresyjnie odpowiedź na szczepienie zachodzi wolniej. Mimo wcześniejszego zaszczepienia i obecności komórek pamięci u osób z tej grupy może się rozwinąć zakażenie. Zaleca się, aby u chorych na PChN utrzymywać stężenie przeciwciał anty-HBs na poziomie >10 IU/ml, a u osób po przeszczepieniu narządowym, w tym nerki >100 IU/ml (w tej grupie stężenie przeciwciał należy oznaczać co 6 mies.). Eksperymentalnie pacjentom, którzy nie odpowiadają na szczepienia, szczepionkę podaje się pozarejestracyjnie śródskórnie lub równocześnie ze stymulującym czynnikiem wzrostu makrofagów (GM-CSF). Trwają również badania nad szczepionkami trzeciej generacji.26

Szczepienie przeciwko grypie

Zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie pacjentów we wszystkich stadiach klinicznych PChN, również w okresie dializacyjnym i po transplantacji nerki.27 Stwierdzono, że pacjenci dializowani odnoszą wymierne korzyści ze szczepienia przeciwko grypie w postaci zmniejszenia częstości hospitalizacji oraz umieralności z jakiejkolwiek przyczyny.28-30 Wykazano też, że takie postępowanie jest bezpieczne i dobrze tolerowane w tej grupie.31 Inną kwestią jest faktyczna realizacja szczepień przeciwko grypie u chorych na PChN. Obserwacje przeprowadzone w Izraelu wskazują, że choć wyszczepialność przeciwko grypie u dzieci z PChN była większa niż w ogólnej populacji pediatrycznej, to jednak wielu chorych nie korzysta ze szczepień, ponieważ personel medyczny nie informuje ich o takiej możliwości.32 Brakuje danych polskich dotyczących wyszczepialności przeciwko grypie w populacji chorych na PChN.

Zgodnie z polskim PSO szczepienie przeciwko grypie zaleca się wszystkim pacjentom z PChN, jako grupie ryzyka ciężkiego przebiegu grypy.21 U dzieci w wieku od 24 miesięcy do 18 lat, które nie przyjmują leczenia immunosupresyjnego, można stosować atenuowaną szczepionkę donosową przeciwko grypie LAIV-4 (jako alternatywę dla inaktywowanej szczepionki we wstrzyknięciu – IIV).

Szczepienie przeciwko Streprococcus pneumoniae

Pneumokoki są najczęstszym czynnikiem etiologicznym zapalenia płuc u chorych dializowanych. Wykazano, że u chorych ze schyłkową niewydolnością nerek ryzyko zgonu z powodu tego zakażenia jest 14–16 razy większe niż w populacji ogólnej.33

PChN i nawracający zespół nerczycowy stanowią wskazanie do obowiązkowego i bezpłatnego szczepienia przeciwko pneumokokom dzieci w wieku do 5 lat. Niestety nie przewidziano refundacji dla osób w starszych grupach wiekowych, jednak szczepienie to jest wskazane u wszystkich chorych na PChN niezależnie od wieku.

Zgodnie z zaleceniami optymalny schemat szczepień przeciwko pneumokokom u dorosłych i dzieci w wieku >2 lat z grup ryzyka powinien obejmować zarówno szczepienie szczepionką skoniugowaną (w praktyce stosuje się 13-walentną skoniugowaną szczepionkę przeciwko pneumokokom [PCV-13] ze względu na jej rozszerzoną rejestrację wiekową oraz refundację dla dzieci z grup ryzyka w wieku do 5 lat), jak i polisacharydową 23-walentną szczepionkę przeciwko pneumokokom (PPSV-23 [szczepionka ta obecnie nie jest dostępna w Polsce, jednak jest osiągalna w krajach sąsiadujących]). Optymalny schemat postępowania (u wszystkich osób >2. rż.) przedstawiono na poniższym schemacie:27,34,35

1 × PCV-13 → >8 tyg. → 1 × PPSV-23 → >5 lat → 1 × PPSV-23

Pacjentom, którzy już otrzymali dawkę szczepionki PPSV-23, należy podać 1 dawkę szczepionki PCV-13 po upływie: co najmniej 8 tygodni u dzieci do 18 lat lub co najmniej roku u dorosłych.34,35 Szczepienie PPSV-23 należy powtórzyć po upływie 5 lat (jednak pacjentom w wieku <65. rż. nie zaleca się podawać >2 dawek szczepionki PPSV-23).36

Inne szczepienia

Szczepienia przeciwko innym chorobom zakaźnym u chorych na PChN (którzy nie otrzymują leczenia immunosupresyjnego i nie przeszli przeszczepienia) należy realizować zgodnie z ogólnymi zaleceniami.37 Jak wspomniano powyżej, występujące w przebiegu choroby nerek zaburzenia odporności osłabiają odpowiedź na nowe antygeny, w tym rozwój odpowiedzi poszczepiennej po szczepieniach podstawowych. Ma to przełożenie na różnice obserwowane niekiedy między populacją dzieci i dorosłych w uodpornieniu na wybrane choroby.

Wykazano, że dzieci chore na PChN wytwarzają słabszą odpowiedź poszczepienną po podaniu szczepionki przeciwko błonicy i tężcowi, przy czym nie zależy ona od rodzaju zastosowanego leczenia nerkozastępczego (hemodializa, dializa otrzewnowa), ale od stopnia zaawansowania rówchoroby.38,39 Z kolei u osób, które przed zachorowaniem na PChN otrzymały pełny cykl szczepienia przeciwko błonicy i tężcowi (osoby, u których PChN rozwinęła się w wieku dorosłym) i nie były leczone immunosupresyjnie, stężenie przeciwciał przeciwko toksynie tężcowej i błonicowej było porównywalne do stężenia u osób zdrowych.40 Toksyna tężcowa i błonicza nie ma potencjału immunogennego, dlatego ważne jest, aby stale utrzymywać w surowicy krwi ochronne stężenie tych przeciwciał neutralizujących. W tym celu zaleca się, aby osobom immunokompetentnym rutynowo podawać co 10 lat dawki przypominające szczepionki. Wobec doniesień o możliwej słabszej odpowiedzi poszczepiennej u chorych na PChN niektórzy autorzy proponują, aby mimo przeprowadzenia pełnego cyklu szczepienia podawać im dawki przypominające w zależności od okresowo ocenianego statusu serologicznego.41 Zbyt małe stężenie przeciwciał neutralizujących ma szczególne znaczenie w przypadku kwalifikacji pacjenta do profilaktyki tężca po zranieniu. W takim przypadku należy szczególnie starannie rozważyć wskazania do zastosowania profilaktyki biernej (antytoksyny), nawet jeżeli pacjent nie spełnia kryteriów wdrożenia profilaktyki poekspozycyjnej tężca. Profilaktykę bierną należy zawsze rozważyć u pacjentów otrzymujących leczenie immunosupresyjne, które wpływa na odpowiedź humoralną (np. leczenie rytuksymabem).

Przy okazji przypominającego szczepienia przeciwko tężcowi u dorosłych chorych na PChN zaleca się zastosować preparat złożony zawierający dodatkowo komponentę przeciwko krztuścowi.

Zmienną odpowiedź poszczepienną wykazano także w przypadku szczepienia przeciwko odrze, śwince i różyczce, dlatego u dzieci chorych na PChN wskazane może być oznaczanie przeciwciał poszczepiennych.42 W związku ze zwiększonym obecnie ryzykiem zakażenia wirusem odry, szczepienie należy rozważyć również u dorosłych, którzy nie byli szczepieni przeciwko tej chorobie, otrzymali niepełne szczepienie (1 dawka) lub nie stwierdza się u nich przeciwciał przeciwodrowych. W kwalifikacji do szczepienia należy uwzględnić stosowane leczenie immunosupresyjne i związane z nim przeciwwskazania do podania szczepionek zawierających żywe, atenuowane drobnoustroje.

Choroby przewlekłe są szczególnym wskazaniem do rozszerzania kalendarza szczepień o szczepienia zalecane. Takie postępowanie należy uwzględnić także u pacjentów dializowanych, ponieważ każde zakażenie w tej grupie zwiększa ryzyko ciężkiego przebiegu choroby i stanowi zagrożenie epidemiologiczne dla innych chorych przewlekle, z którymi często kontaktują się pacjenci z PChN (np. podczas dializ). W obecnych warunkach epidemiologicznych należy zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie zakażeniom wirusem zapalenia wątroby typu A (HAV) ze względu na obserwowaną zwiększoną zapadalność na WZW typu A. Wykazano, że szczepienie przeciwko HAV jest u pacjentów dializowanych efektywne, bezpieczne i dobrze tolerowane.43

U chorych na PChN, którzy nie przebyli ospy wietrznej, istotne jest zapobieganie zakażeniom wirusem VZV. Zgodnie z PSO na 2020 rok szczepienie przeciwko VZV jest obowiązkowe i bezpłatne dla dzieci do 12. roku życia, u których planuje się leczenie immunosupresyjne.21 Ponieważ istotna część pacjentów dializowanych jest kandydatami do przeszczepienia nerki, co z definicji wiąże się z koniecznością stosowania przewlekłego leczenia immunosupresyjnego, szczepienie przeciwko VZV należy traktować w tej grupie pacjentów jako obligatoryjne. Dorośli chorzy są obarczeni ryzykiem półpaśca, który u osób dializowanych zwiększa śmiertelność. Wykazano, że podanie „żywej”, atenuowanej szczepionki przeciwko półpaścowi zmniejsza ryzyko zachorowania na tę chorobę u osób >60. roku życia ze schyłkową postacią PChN. Wykazano, że skuteczność szczepionki jest większa w przypadku jej podania tuż po dializie.44 Szczepionka jest zarejestrowana na terenie Unii Europejskiej, jednak w Polsce nadal nie jest dostępna. Niektórzy eksperci zalecają szczepienie przeciwko półpaścowi szczepionką rekombinowaną (preparat również niedostępny w Polsce), a nie „żywą”, atenuowaną, jednak jak dotąd nie oceniono jej skuteczności u chorych na PChN.

Pacjenci po przeszczepieniu nerki

Przewlekła choroba nerek w końcowym stadium jest wskazaniem do transplantacji nerki. Niekiedy przeszczepienie tego narządu wykonuje się również w okresie przeddializacyjnym (tzw. przeszczepy wyprzedzające, szczególnie możliwe do przeprowadzenia jeśli pacjent ma zgodnego dawcę rodzinnego). Rocznie w Polsce wykonuje się około tysiąca przeszczepień nerki (w 2019 r. wykonano 941 przeszczepów od dawców zmarłych i 52 od żywych).45 Z roku na rok liczba ta jest coraz większa, co sprawia, że sukcesywnie zwiększa się liczba pacjentów po przeszczepieniu nerki – w 2015 roku46 liczba żyjących biorców nerki wynosiła 10 715 (brak późniejszych danych). Pacjenci po przeszczepieniu nerki rutynowo otrzymują leczenie immunosupresyjne, dlatego należy ich szczepić według indywidualnego kalendarza.

Żyjących dawców nerki obowiązują swoiste zalecenia dotyczące szczepień – szczepionki „żywe” (MMR, VZV) można u nich stosować najpóźniej 4 tygodnie przed przeszczepieniem,36 natomiast szczepionki inaktywowane można stosować bez ograniczeń, zgodnie z ogólnymi zasadami. Nie zaleca się szczepienia dawców narządów miąższowych dla korzyści biorcy przeszczepu.27

Pacjenci, u których planuje się przeszczepienie nerki (potencjalni biorcy narządowi), powinni być szczepieni zgodnie z ogólnymi wskazaniami dla wieku (o ile nie otrzymują leków immunosupresyjnych). Należy zadbać o to, aby przed planowanym przeszczepieniem nerki zrealizować wszystkie należne dla pacjenta szczepienia, włącznie ze szczepieniami zalecanymi, ponieważ po przeszczepieniu ich skuteczność może być zmniejszona. Oprócz wspomnianego szczepienia przeciwko grypie, pneumokokom i WZW typu B u młodzieży i młodych dorosłych zaleca się również szczepienie przeciwko wirusowi brodawczaka ludzkiego (HPV).36 O ile to możliwe, przed przeszczepieniem należy również zrealizować szczepienia preparatami zawierającymi żywe, atenuowane drobnoustroje. Według rekomendacji Infectious Diseases Society of America (IDSA) u dzieci w wieku 6–11 miesięcy będących kandydatami do przeszczepienia nerki można rozważyć szczepienie szczepionkami „żywymi” (MMR i przeciwko VZV), zachowując co najmniej 4-tygodniowy odstęp od planowanego przeszczepienia. Choć takie postępowanie jest uzasadnione epidemiologicznie, a u niektórych niemowląt może być wręcz jedyną „okazją” do podania szczepionek „żywych” (później nie będą mogły ich otrzymać ze względu na długotrwałą immunosupresję po przeszczepieniu narządu), pewną przeszkodą jest rejestracja poszczególnych preparatów – zarówno szczepionka MMR, jak i przeciwko VZV jest zarejestrowana dopiero od ukończenia 9. miesiąca życia. Przeprowadzenie tych szczepień u młodszych niemowląt wymaga zatem podjęcia indywidualnej decyzji oraz zgody opiekunów prawnych dziecka. „Żywą” szczepionkę należy podać co najmniej 4 tygodnie przed planowanym przeszczepieniem.36

U pacjentów po przeszczepieniu nerki zazwyczaj nie wykonuje się szczepień ochronnych co najmniej przez 2 miesiące po zabiegu ze względu na duże prawdopodobieństwo braku odpowiedzi poszczepiennej wynikające ze stosowania intensywnego leczenia immunosupresyjnego. Wyjątkiem jest szczepienie przeciwko grypie (szczepionka inaktywowana we wstrzyknięciu), które w okresie sezonu epidemicznego grypy można stosować już miesiąc po transplantacji. Natomiast po upływie 2–6 miesięcy od przeszczepienia (w zależności od intensywności leczenia immunosupresyjnego) można już podać wszystkie szczepionki inaktywowane należne dla wieku pacjenta zgodnie z ogólnymi zaleceniami.27,36 Jeśli ze względów epidemiologicznych konieczne jest wcześniejsze podanie szczepionki inaktywowanej, należy rozważyć zastosowanie dawek przypominających po upływie co najmniej 4–6 tygodni.27 Szczególnie istotne jest zapobieganie zachorowaniom na WZW typu B i grypę, a także zakażeniom pneumokokowym – obowiązują takie same zasady jak u chorych na PChN (p. wyżej). W przypadku szczepienia przeciwko grypie należy stosować domięśniową szczepionkę inaktywowaną („żywa” szczepionka donosowa jest przeciwwskazana u biorców przeszczepów narządowych).

Szczególne zalecenia dotyczą pacjentów ze wskazaniami do stosowania ekulizumabu. Wiadomo, że terapia tym preparatem istotnie zwiększa ryzyko zachorowania na inwazyjną chorobę meningokokową (zjawisko to zostanie szerzej omówione w kolejnej części tego cyklu). Osoby te należy zaszczepić przeciwko meningokokom grup A, C, W, Y oraz B.47

U biorców narządów (w tym nerki) nie powinno się stosować szczepionek „żywych”. Wyjątek stanowi szczepienie przeciwko ospie wietrznej. Można je rozważyć u pacjentów po przeszczepieniu nerki, u których odstawiono leki immunosupresyjne (lub są one minimalne) oraz nie obserwuje się objawów odrzucenia przeszczepu.36 Istnieją również ograniczone dane dotyczące stosowania MMR u dzieci po transplantacji nerki, u których przed przeszczepieniem nie wykonano tego szczepienia (odpowiedź poszczepienna była zadowalająca jedynie u 41–62% pacjentów).48,49 W piśmiennictwie pojawia się coraz więcej doniesień na temat bezpieczeństwa szczepionek „żywych” u biorców przeszczepów nerki, jednak na razie takie postępowanie jest przeciwwskazane.

Zalecenia dla rodzin chorych na PChN i po przeszczepieniu nerki

Ze względu na ryzyko słabszej odpowiedzi na szczepienie50 u chorych na PChN, wskazane jest zmniejszenie narażenia środowiskowego na kontakt z wirusem poprzez zaszczepienie osób z najbliższego otoczenia chorego – domowników i personelu medycznego (tzw. strategia kokonu). Jako obligatoryjne dla wszystkich z osób z kontaktu należy traktować szczepienie przeciwko grypie – zalecenie to dotyczy nie tylko domowników, ale również personelu medycznego sprawującego opiekę nad pacjentami z chorobami nerek. U osób mających kontakt z pacjentami w immunosupresji preferuje się szczepionkę inaktywowaną.27 Wskazane jest również szczepienie przeciwko ospie wietrznej wszystkich osób z otoczenia pacjenta z chorobą nerek wrażliwego na zakażenie VZV. W przypadku dzieci do ukończenia 12. roku życia pozostających w kontakcie z dzieckiem do ukończenia 12. roku życia leczonym immunosupresyjnie (np. z powodu PChN i/lub przeszczepienia narządowego) szczepienie przeciwko ospie wietrznej jest obowiązkowe i refundowane.21

Dzieci, które zostały zaszczepione MMR lub przeciwko ospie wietrznej, nie muszą być izolowane od pacjentów z chorobami nerek, w tym po transplantacji narządu lub przyjmujących leki immunosupresyjne (jedynie w przypadku wystąpienia osutki ospopodobnej u zaszczepionego dziecka zaleca się jego izolację od pacjenta w immunosupresji wrażliwego na zakażenie VZV i ewentualne wdrożenie dodatkowego postępowania [profilaktyka bierna i/lub profilaktyczne zastosowanie acyklowiru]). Natomiast osoby w immunosupresji nie powinny zmieniać pieluszek dzieciom zaszczepionym przeciwko rotawirusom przez 2 tygodnie po przyjęciu szczepionki (jeśli nie można spełnić tego warunku, należy dbać o rygorystyczną higienę rąk po potencjalnym kontakcie ze stolcem zaszczepionego niemowlęcia).27

Refundacja i organizacja szczepień u pacjentów z chorobami nerek

W populacji dzieci szczepienia realizuje się zgodnie z PSO. Dla dzieci z chorobami nerek dodatkowo przewiduje się obowiązkowe szczepienie przeciwko pneumokokom, a w wybranych sytuacjach także przeciwko ospie wietrznej (p. wyżej). Natomiast u dorosłych szczepienia nie są refundowane, z wyjątkiem wspomnianego wcześniej szczepienia przeciwko WZW typu B u osób dializowanych w zaawansowanej fazie PChN oraz szczepienia poekspozycyjnego przeciwko tężcowi i wściekliźnie.

Realizacją szczepień u dzieci z chorobami nerek zajmują się pediatrzy i lekarze rodzinni w porozumieniu z prowadzącym nefrologiem lub lekarzem specjalistycznej poradni szczepień. W prowadzeniu szczepień dorosłych chorych na PChN, w tym dializowanych oraz chorych po przeszczepieniu nerki, powinni uczestniczyć lekarze rodzinni we współpracy z nefrologami (zwłaszcza jeśli pacjent będzie przyjmował leki immunosupresyjne lub już je przyjmuje).

W doborze szczepień uwzględnia się nie tylko narażenie na zakażenia związane z chorobą i aktualną sytuację epidemiologiczną, ale również narażenia związane z wykonywanym zawodem i hobby (np. podróże, ryzyko kontaktu z kleszczami itp.). W przeciwieństwie do dzieci, u których szczepienia zapisuje się w książeczce zdrowia, u dorosłych często nie zwraca się uwagi na dokumentację. Ponieważ wiele szczepień wymaga podawania dawek przypominających, warto prowadzić karty uodpornienia dorosłych, zapisując w nich datę, rodzaj podanej szczepionki oraz wynik oznaczenia stężenia swoistych przeciwciał (np. anty-HBs).

Podsumowanie zaleceń dotyczących szczepień u pacjentów po przeszczepieniu nerkia

  • Pacjenci po przeszczepieniu nerki powinni otrzymywać szczepionki inaktywowane (zabite) zgodnie z zaleceniami dla ogólnej populacji, ze szczególnym uwzględnieniem:
    – szczepienia przeciwko grypie (tylko szczepionka inaktywowana)
    – szczepienia przeciwko pneumokokom (optymalnie PCV i PPSV-23)
    – szczepienia przeciwko WZW typu B (pod kontrolą przeciwciał anty-HBs)
  • Szczepienia należy rozpocząć po upływie 3–6 miesięcy od przeszczepu nerki. Nie dotyczy to szczepionki przeciwko grypie, którą można podać już miesiąc po przeszczepie.
  • Pacjenci po przeszczepieniu nerki nie powinni otrzymywać szczepionek „żywych”. W przypadku zaszczepienia pacjenta szczepionką „żywą: transplantację można zaplanować dopiero po upływie co najmniej 4 tygodni.

    a Opracowano na podstawie 23., 27. i 36. pozycji piśmiennictwa.

Piśmiennictwo:

1. European Registry for Children on Renal Replacement Therapy. ESPN/ERA-EDTA Registry: ESPN/ERA-EDTA registry annual report 2015. www.espn-reg.org/
2. GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators: Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990– 2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet, 2015; 385 (9963): 117–171
3. NIH: National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Kidney Disease Statistics for the United States. www.niddk.nih.gov/health-information/health-statistics/ kidney-disease
4. Stevens P.E., Levin A.; Kidney Disease: Improving Global Outcomes Chronic Kidney Disease Guideline Development Work Group Members: Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann. Intern. Med., 2013; 158 (11): 825–830
5. Chesnaye N., van Stralen K. J., Bonthuis M. i wsp.: Survival in children requiring chronic renal replacement therapy. Pediatr. Nephrol., 2018; 33 (4): 585–594
6. Chesnaye N., Bonthuis M., Schaefer F. i wsp.: Demographics of paediatric renal replacement therapy in Europe: A report of the ESPN/ERA-EDTA registry. Pediatr. Nephrol., 2014; 29: 2403–2410
7. Kramer A., Stel V.S., Tizard J. i wsp.: Characteristics and survival of young adults who started renal replacement therapy during childhood. Nephrol. Dial. Transplant., 2009; 24: 926–933
8. Ventola C.L.: Immunization in the United States: recommendations, barriers, and measures to improve compliance. Part 2: adult vaccinations. PT, 2016; 41: 492–506
9. Annunziata K., Rak A., Del Buono H. i wsp.: Vaccination rates among the general adult population and high-risk groups in the United States. PLoS One, 2012; 7: e50553
10. Kato S., Chmielewski M., Honda H. i wsp.: Aspects of immune dysfunction in end-stage renal disease. Clin. J. Am. Soc. Nephrol., 2008; 3 (5): 1526–1533
11. Betjes M.G.: Immune cell dysfunction and inflammation in end-stage renal disease. Nat. Rev. Nephrol., 2013; 9 (5): 255–265
12. Meijers R.W., Litjens N.H., de Wit E.A. i wsp.: Uremia-associated immunological aging is stably imprinted in the T-cell system and not reversed by kidney transplantation. Tramspl. Ibt., 2014; 27 (12): 1272–1284
13. Litjens N.H., Huisman M., van den Dorpel M. i wsp.: Impaired immune responses and antigen-specific memory CD4+ T cells in hemodialysis patients. J. Am. Soc. Nephrol., 2008; 19: 1483–1490
14. Bitsori M., Galanakis E.: Vaccine-preventable infection morbidity of patients with chronic kidney disease and cocoon vaccination strategies. Expert Rev. Vaccin., 2015; 14: 1385–1395
15. Kaczmarek-Leki V.: Wykrywalnos´c´ przeciwciał przeciw antygenowi rdzeniowemu wirusa zapalenia wa?troby typu B a czas trwania leczenia nerkozaste?pczego. Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Rozprawa doktorska, promotor prof. dr hab. n. med. Alicja E. Grzegorzewska, Poznan´, 2011
16. Grzegorzewska A.E., Kurzawska-Firlej D., Ratajewski W. i wsp.: Antibodies to core antigen of hepatitis B virus in patients on renal replacement therapy: association with demographic, clinical and laboratory data. Nephron. Clin. Pract., 2010; 114: C194-C203
17. Kusmierczyk J., Zatorska J., Ras J. i wsp.: Prevalence of anti-HBc antibodies in blood donors in the South Region of Poland. Vox Sang., 2006; 91: 56
18. Hruby Z., Śliwiński J. Molin I. i wsp.: High prevalence of antivodies to hepatitis C virus in three haemodialysis centres in south-western Poland. Nephrol. Dial. Transplant., 1993; 8: 740–743
19. Edey M., Barraclough K., Johnson D.W.: Review article: hepatitis B and dialysis. Nephrology (Carlton), 2010; 15: 137–145
20. Ribot S., Rothstein M., Goldblat M. i wsp.: Duration of hepatitis B surface antigenemia (HBs Ag) in hemodialysis patients. Arch. Intern. Med., 1979; 139: 178–180
21. Komunikat Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 16 października 2019 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2020. Dziennik Urzędowy Ministra Zdrowia, poz. 87
22. Watkins S.L., Alexander S.R., Brewer E.D. i wsp.: Response to recombinant hepatitis B vaccine in children and adolescents with chronic renal failure. Am. J. Kid. Dis., 2002; 40: 365–372
23. Guidelines for vaccination in patients with chronic kidney disease. Indian J Nephrol. 2016; 26(Suppl 1): S15–S18
24. Charakterystyka Produktu Leczniczego Engerix
25. Juszcyk J., Flisiak R., Halota W. i wsp., polska grupa eksperto´w HBV – zespo´ł ds. szczepien´: Szczepienia przeciwko wirusowym zapaleniom wątroby typu A i B. Przegl. Epidemiol., 2012; 66: 89–91
26. Grzegorzewska A.E.: Hepatitis B vaccination in chronic kidney disease patients: a call for novel vaccines. Expert Rev. Vaccines, 2014; 13: 1317–1326
27. Krueger K.M., Ison M.G., Ghossein C.: Practical guide to vaccination in all stages of ckd, including patients treated by dialysis or kidney transplantation. AJKD, 2020; 75 (3): 417–425
28. Bond T.C., Spaulding A.C., Krisher J., McClellan W.: Mortality of dialysis patients according to influenza and pneumococcal vaccination status. Am. J. Kidney Dis., 2012; 60 (6): 959–965
29. Gilbertson D.T., Unruh M., McBean A.M. i wsp.: Influenza vaccine delivery and effectiveness in end- stage renal disease. Kidney Int., 2003; 63 (2): 738–743
30. Wang I.K., Lin C.L., Lin P.C. i wsp.: Seasonal influenza vaccination is associated with reduced morbidity and mortality in peritoneal dialysis patients. Nephrol. Dial. Transplant., 2016; 31 (2): 269–274
31. Esposito S., Mastrolia M.V., Ghio L. i wsp.: Influenza immunization in hemodialyzed or kidney transplanted adolescents and young adults. Expert Rev. Vaccines, 2014; 13 (8): 1059–1066
32. Scheuerman O., Zilber E., Davidovits M. i wsp.: Nephrologists need to play a key role in improving annual influenza vaccination rates in children with kidney disease. Acta Paediatr., 2017; 106 (5): 812–818
33. Sarnak M.J., Jaber B.L.: Pulmonary infectious mortality among patients with end-stage renal disease. Chest, 2001; 120: 1883–1887
34. CDC. Pneumococcal Vaccine Timing for Adults. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/ downloads/pneumo-vaccine-timing.pdf
35. CDC. Vaccines and Preventable Diseases. Administering Pneumococcal Vaccines. www. cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/hcp/administering-vaccine.html
36. Rubin L.G., Lecin M.J., Ljungman P. i wsp.: 2013 IDSA Clinical Practice Guideline for Vaccination of the Immunocompromised Host. Clin. Infect. Dis., 2014; 58 (3): e44-e100
37. Guideline for vaccinating kidney dialysis patients and patients with chronic kidney disease. www.cdc.gov/dialysis/PDFs/Vaccinating_Dialysis_Patients_and_Patients_dec2012.pdf
38. Kausz A., Pahari D.: The value of vaccination in chronic kidney disease. Semin. Dial., 2004; 17: 9–11
39. Modarresi M., Gheissari A., Sattari M. Protective Status of End-Stage Renal Disease Children Against Tetanus and Diphtheria Vaccination Int J Prev Med. 2013; 4(4): 420–424
40. Wall N.A., Dominguez-Medina C.C., Faustini S.E. i wsp.: Humoral immunity to memory antigens and pathogens is maintained in patients with chronic kidney disease. PLoS One, 2018; 13(4): e0195730
41. Modarresi M., Gheissari A., Sattari M. i wsp.: Protective status of end-stage renal disease children against tetanus and diphtheria vaccination. Int. J. Prev. Med., 2013; 4: 420–424
42. Wall N.A., Dominguez-Medina C.C., Faustini S.E. i wsp.: Humoral immunity to memory antigens and pathogens is maintained in patients with chronic kidney disease. PLoS One, 2018; 13(4): e0195730. www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5901993/
43. Schulman S.L., Deforest A., Kaiser B.A. i wsp.: Response to measles-mumps-rubella vaccine in children on dialysis. Pediatr. Nephrol., 1992; 6: 187–189
44. Tseng H.F., Luo Y., Shi J. i wsp.: Effectiveness of Herpes Zoster vaccine in patients 60 years and older with end-stage renal disease. Clin. Infect. Dis., 2016; 62 (4): 462–467
45. www.poltransplant.org.pl/statystyka_2019.html
46. www.poltransplant.pl/Download/biuletyn2015_www.pdf
47. McNamara L.A., Topaz N., Wang X. i wsp.: High risk for invasive meningococcal disease among patients receiving eculizumab (Soliris) despite receipt of meningococcal vaccine. MMWR, 2017: 66 (27): 734–737
48. Pittet L.F., Verolet C.M., McLin V.A. i wsp.: Multimodal safety assessment of measles-mumps-rubella vaccination after pediatric liver transplantation. Am. J. Transplant., 2019; 19 (3): 844–854
49. Rand E.B., McCarthy C.A., Whitington P.F.: Measles vaccination after orthotopic liver transplantation. J. Pediatr., 1993; 123 (1): 87–89
50. Maxmen A. More than 80 clinical trials launch to test coronavirus treatments. www. nature.com/articles/d41586-020-00444-3
51. Dinits-Pensy M., Forrest G.N., Cross A.S., Hise M.K.: The use of vaccines in adult patients with renal disease. Am. J. Kidney Dis., 2005; 46 (6): 997–1011
52. Gilbertson D.T., Unruh M., McBean A.M. i wsp.: Influenza vaccine delivery and effectiveness in end-stage renal disease. Kidney Int., 2003; 63 (2): 738–743

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań