Zalecenia WHO dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 „oksfordzką” szczepionką wektorową ChAdOx1-S (Vaxzevria)

01.05.2021
Na podstawie: Interim recommendations for use of the ChAdOx1-S [recombinant] vaccine against COVID-19 (AstraZeneca COVID-19 vaccine AZD1222, SII Covishield, SK Bioscience). https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-vaccines-SAGE_recommendation-AZD1222-2021.1 (dostęp: 29.04.2021)

Opracowali: mgr Małgorzata Ściubisz, dr n. med. Jacek Mrukowicz

Skróty: ChAdOx1-S – „oksfordzka” wektorowa szczepionka przeciwko COVID-19 firmy AstraZeneca (Vaxzevria), COVID-19 – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, i.m. – domięśniowo, TTS (thrombosis with thrombocytopenia syndrome) - zespół zakrzepicy z małopłytkowością, WHO – Światowa Organizacja Zdrowia

Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) opublikowała tymczasowe zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko COVID-19 preparatem wektorowym ChAdOx1-S (Vaxzevria) opracowanym przez Uniwersytet Oksfordzki i firmę AstraZeneca oraz preparatów generycznych produkowanych przez inne podmioty. Zalecenia sformułowano na podstawie opinii naukowej wydanej przez komitet doradczy WHO – Strategic Advisory Group of Experts (SAGE) – podczas nadzwyczajnego spotkania 8 lutego 2021 roku i zaktualizowano 21 kwietnia 2021 roku. SAGE wydał opinię naukową zgodnie z zasadami medycyny opartej na danych naukowych oraz przyjętą metodologią wydawania i aktualizowania zaleceń, w tym także dotyczącą szczepionek przeciwko COVID-19. WHO ściśle monitoruje sytuację pod kątem wszelkich zmian, które mogą mieć wpływ na niniejsze zalecenia. W przypadku pojawienia się jakichkolwiek nowych, istotnych danych WHO wyda kolejną aktualizację. W przeciwnym razie niniejsze zalecenia wygasną po 2 latach od daty publikacji (licząc od 21 kwietnia 2021 r.).

Ogóle zasady stosowania szczepionki Vaxzevria

Wskazania do stosowania, schemat szczepienia i droga podania

  • Szczepionka Vaxzevria przeznaczona jest do czynnego uodparniania przeciwko COVID-19 osób w wieku ≥18 lat. Pełny schemat szczepienia obejmuje podanie 2 dawek szczepionki w odstępie 4–12 tygodni. Zaleca się, aby odstęp między dawkami szczepionki wynosił 8–12 tygodni.
  • Szczepionkę należy podawać i.m. Preferowanym miejscem wstrzyknięcia jest mięsień naramienny.
    Uzasadnienie. Zarejestrowany schemat szczepienia obejmuje 2 dawki podawane w odstępie 4–12 tygodni (ChPL Vaxzevria p. www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vaxzevria-previously-covid-19-vaccine-astrazeneca-epar-product-information_pl.pdf – przyp. red.), ale wyniki szczegółowej analizy skuteczności klinicznej zależnie od długości odstępu między dawkami wskazują, że dłuższy odstęp może się wiązać z większą skutecznością w zapobieganiu zachorowaniom na objawową COVID-19 (p. „Oksfordzka” szczepionka wektorowa przeciwko COVID-19 – dłuższy odstęp między dawkami to większa skuteczność?; zgodnie z zaleceniami w Polsce szczepienie preparatem firmy AstraZeneca obejmuje podanie 2 dawek w odstępie 12 tyg. [Nowe zalecenia MZ w sprawie stosowania szczepionek przeciwko COVID-19] – przyp. red.).
    Obserwację tę potwierdzają także wyniki analizy immunogenności szczepionki.
  • Jeżeli drugą dawkę szczepionki podano przed upływem 4 tygodni od podania pierwszej dawki, nie zaleca się jej powtarzania.
  • Jeżeli podanie drugiej dawki opóźniono o >12 tygodni od podania pierwszej, brakującą dawkę należy uzupełnić jak najszybciej.
  • Zaleca się, aby każda szczepiona osoba otrzymała 2 dawki preparatu (pełny schemat szczepienia).

Dawki przypominające

  • Aktualnie nie zaleca się podawania dawek przypominających.
    Uzasadnienie. Na razie nie ma dowodów naukowych wskazujących na potrzebę podania kolejnych dawek pacjentom, którzy otrzymali szczepienie w pełnym 2-dawkowym schemacie.

Wymienne stosowanie z innymi szczepionkami przeciwko COVID-19

  • Zaleca się, aby rozpoczęty schemat szczepienia dokończyć tym samym preparatem (lub generycznym).
    Uzasadnienie. Na razie nie ma danych naukowych dotyczących skuteczności zamiennego stosowania w ramach jednego schematu szczepionek przeciwko COVID-19 opracowanych z użyciem różnych platform technologicznych, choć takie badania są aktualnie prowadzone.

Koadministracja z innymi szczepionkami

  • Zaleca się, aby odstęp między podaniem szczepionki Vaxzevria a innymi szczepionkami wynosił ≥14 dni.

Przeciwwskazania i sytuacje wymagające szczególnej ostrożności

  • Przeciwwskazaniem do podania szczepionki Vaxzevria jest ciężka, uogólniona reakcja alergiczna (anafilaksja) na jakikolwiek jej składnik lub po podaniu poprzedniej dawki (p. Jak powinna przebiegać kwalifikacja do szczepienia przeciwko COVID-19? – przyp. red.).
  • Zaleca się, tak jak w przypadku wszystkich innych szczepień, aby szczepienie preparatem Vaxzevria realizować pod nadzorem personelu medycznego w placówkach opieki zdrowotnej, w których można skutecznie leczyć ciężkie reakcje alergiczne (tj. wyposażonych w zestaw przeciwwstrząsowy).
  • Zaleca się, tak jak w przypadku wszystkich innych szczepień, aby pacjenta obserwować po szczepieniu co najmniej przez 15 minut.
  • Pacjentom, u których po podaniu pierwszej dawki szczepionki Vaxzevria wystąpi zespół zakrzepicy z małopłytkowością (thrombosis with thrombocytopenia syndrome – TTS), nie należy podawać drugiej dawki tego preparatu.Uzasadnienie. W okresie 4–20 dni po szczepieniu przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria zgłaszano rzadkie przypadki TTS (p. Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria a ryzyko zdarzeń zakrzepowych – przyp. red.). Związek przyczynowy między szczepieniem a występowaniem tych zdarzeń jest możliwy, jednak obecnie nie ustalono jeszcze jego mechanizmu biologicznego (p. Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria a ryzyko zdarzeń zakrzepowych – przyp. red.). Większość przypadków TTS zgłoszono w Wielkiej Brytanii (częstość: 4/mln podanych dawek) i krajach Unii Europejskiej (częstość: 1/100 000 podanych dawek), natomiast znacznie rzadziej w krajach poza Europą stosujących preparaty generyczne. Wydaje się, że częstość TTS jest większa wśród osób młodszych (tj. w wieku <50 lat – przyp. red.), ale do tej pory nie ustalono jeszcze czynników ryzyka jego występowania. W krajach z utrzymującą się transmisją SARS-CoV-2 korzyści ze szczepienia preparatem Vaxzevria przewyższają potencjalne ryzyko z nim związane (p. Jak przekazywać informacje o potencjalnych korzyściach i zdarzeniach niepożądanych po szczepionce Vaxzevria (AstraZeneca) przeciwko COVID-19?EMA przedstawia bilans korzyści i ryzyka szczepienia preparatem Vaxzevria – przyp. red.). Ryzyko wystąpienia TTS po podaniu drugiej dawki szczepionki Vaxzevria aktualnie nie jest znane.

Szczepienie szczególnych grup pacjentów

Osoby w wieku ≥65 lat

  • Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria zaleca się także u osób w wieku ≥65 lat.
    Uzasadnienie. W badaniach z randomizacją oceniających skuteczność kliniczną szczepionki Vaxzevria, prowadzonych w Wielkiej Brytanii, Republice Południowej Afryki oraz Brazylii, uczestniczyła względnie nieduża grupa osób w wieku ≥65 lat, dlatego nie dostarczyły one wystarczających danych empirycznych dotyczących skuteczności tej szczepionki u osób starszych w zapobieganiu zachorowaniom na COVID-19. Dane z RCT przeprowadzonego w Stanach Zjednoczonych, w którym uwzględniono większą liczbę osób w wieku ≥65 lat, wskazują, że szczepionka jest skuteczna w tej grupie wiekowej i zmniejsza ryzyko zachorowania na COVID-19 o 85% (95% CI: 58–94). Podobnych wniosków dostarczają wyniki porejestracyjnych badań obserwacyjnych oceniających skuteczność rzeczywistą szczepionki u osób starszych (również w wieku >80 lat) w Wielkiej Brytanii. Zgodnie z tymczasowymi zaleceniami ministra zdrowia w Polsce wektorową szczepionkę przeciwko COVID-19 firmy AstraZeneca należy stosować u osób w wieku do 69 lat – przyp. red.

Osoby przewlekle chore i z innymi zdrowotnymi czynnikami ryzyka

  • Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria zaleca się także osobom z przewlekłymi chorobami współistniejącymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.
    Uzasadnienie. W badaniach klinicznych wykazano, że bezpieczeństwo i skuteczność szczepionki w zapobieganiu objawowej COVID-19 u osób z przewlekłymi chorobami współistniejącymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19 (m.in. otyłością, chorobami układu sercowo-naczyniowego, chorobami układu oddechowego, cukrzycą) są podobne jak u osób zdrowych.

Kobiety w ciąży

  • Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria zaleca się kobietom w ciąży szczególnie narażonym na zakażenia SARS-CoV-2 (np. personel medyczny) lub z chorobami współistniejącymi zwiększającymi ryzyko ciężkiego przebiegu COVID-19.
    Uzasadnienie. Kobiety w ciąży – zwłaszcza w wieku ≥35 lat, z dużym BMI lub przewlekłymi chorobami współistniejącymi (np. cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym) – są obciążone większym ryzykiem ciężkiego przebiegu COVID-19, w porównaniu z kobietami niebędącymi w ciąży. Zachorowanie na COVID-19 zwiększa także ryzyko porodu przedwczesnego. Obecnie nie dysponujemy danymi z badań klinicznych pozwalającymi ocenić skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki Vaxzevria u kobiet w ciąży (ale nie ma również danych, ani uzasadnionych przesłanek, że szczepienie to powinno być u nich przeciwwskazane – przyp. red.), choć w najbliższych miesiącach planowane jest rozpoczęcie odpowiednich badań. Preparat Vaxzevria jest szczepionką „nieżywą” (nie zawiera zdolnych do replikacji wirusów – przyp. red.), a wstępne wyniki przedklinicznych badań toksyczności rozwojowej i reprodukcyjnej prowadzonych na modelach zwierzęcych nie wykazały szkodliwego wpływu szczepionki na rozwój płodu. Ciąża jest czynnikiem ryzyka wystąpienia zakrzepicy, małopłytkowości i krwawień, jednak aktualnie nie ma danych wskazujących, że zwiększa również ryzyko wystąpienia TTS po szczepieniu preparatem Vaxzevria (p. Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria a ryzyko zdarzeń zakrzepowych – przyp. red.).
  • Kobietom w ciąży rozważającym szczepienie przeciwko COVID-19 należy zapewnić dostęp do aktualnego stanu wiedzy o skuteczności i bezpieczeństwie szczepionki (w tym do informacji, jakich danych aktualnie brakuje) i – jeżeli to możliwe – do lekarza, z którym będą mogły porozmawiać na ten temat (w celu wyjaśnienia wątpliwości i oceny bilansu korzyści oraz potencjalnego ryzyka – przyp. red.).
  • Nie zaleca się wykonywania testu ciążowego przed szczepieniem.
  • Nie zaleca się odraczania zajścia w ciążę lub przerywania ciąży z powodu szczepienia.

Kobiety karmiące piersią

  • Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria zaleca się także kobietom karmiącym piersią.
    Uzasadnienie. Nie ma danych pozwalających ocenić, czy składniki szczepionki są wydzielane w mleku matki. Szczepionka Vaxzevria jest preparatem „nieżywym” (nie zawiera zdolnych do replikacji wirusów – przyp. red.), dlatego ryzyko niekorzystnych skutków dla dziecka karmionego piersią związane ze szczepieniem jego matki jest znikome.
  • Nie zaleca się przerywania karmienia piersią z powodu szczepienia.

Osoby zakażone HIV

  • Osoby zakażone HIV można szczepić przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria.
    Uzasadnienie. Osoby zakażone HIV należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Obecnie nie dysponujemy wystraczającymi danymi z badań klinicznych pozwalającymi ocenić skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki Vaxzevria u osób zakażonych HIV. Należy jednak podkreślić, że preparat Vaxzevria jest szczepionką „nieżywą” (nie zawiera zdolnych do replikacji wirusów – przyp. red.), więc nie niesie ze sobą zwiększonego ryzyka niepożądanych odczynów poszczepiennych (NOP). U niektórych pacjentów zakażonych HIV odpowiedź immunologiczna na szczepionkę może być zmniejszona, co może skutkować mniejszą skutecznością kliniczną.
  • Osobom zakażonym HIV rozważającym szczepienie przeciwko COVID-19 należy zapewnić dostęp do aktualnego stanu wiedzy o bezpieczeństwie i skuteczności szczepionki (w tym do informacji, jakich danych aktualnie brakuje) i – jeżeli to możliwe – do lekarza, z którym będą mogły porozmawiać na ten temat (w celu wyjaśnienia wątpliwości i oceny bilansu korzyści oraz potencjalnego ryzyka – przyp. red.).
  • Nie ma potrzeby wykonywania badań w kierunku zakażenia HIV przed szczepieniem.

Pacjenci w stanie immunosupresji

  • Pacjentów w stanie immunosupresji można szczepić przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria.
    Uzasadnienie. Osoby w stanie immunosupresji należą do grupy ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19. Obecnie nie dysponujemy wystraczającymi danymi z badań klinicznych pozwalającymi ocenić skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki Vaxzevria u osób w ciężkiej immunosupresji, w tym w wyniku terapii immunosupresyjnej. Należy jednak podkreślić, że preparat ten jest szczepionką „nieżywą” (nie zawiera zdolnych do replikacji wirusów – przyp. red.), więc nie zwiększa ryzyka NOP, w porównaniu z osobami bez immunosupresji. W stanie znacznej immunosupresji odpowiedź immunologiczna na szczepionkę może być zmniejszona, co może skutkować mniejszą skutecznością kliniczną.
  • Pacjentom w stanie immunosupresji rozważającym szczepienie przeciwko COVID-19 należy zapewnić dostęp do aktualnego stanu wiedzy o bezpieczeństwie i skuteczności szczepionki (w tym do informacji, jakich danych aktualnie brakuje) i – jeżeli to możliwe – do lekarza, z którym będą mogli porozmawiać na ten temat (w celu wyjaśnienia wątpliwości i oceny bilansu korzyści oraz potencjalnego ryzyka – przyp. red.).

Pacjenci z chorobami autoimmunizacyjnymi

  • Osoby z chorobami autoimmunizacyjnymi można szczepić przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria.
    Uzasadnienie. Obecnie nie dysponujemy danymi empirycznymi z badań klinicznych pozwalającymi ocenić skuteczność i bezpieczeństwo szczepionki Vaxzevria u osób z chorobami autoimmunizacyjnymi.

Ozdrowieńcy

  • Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria zaleca się także osobom po zakażeniu bezobjawowym lub przechorowaniu COVID-19.
  • U osób, u których w ciągu ostatnich 6 miesięcy potwierdzono zakażenie SARS-CoV-2 (dodatni wynika badania molekularnego [PCR]), szczepienie można opóźnić i wykonać pod koniec tego okresu. Ponowne zachorowania w ciągu 6 mies. po pierwszym zachorowaniu zdarzają się rzadko, ale mogą być częstsze w populacjach, w których krążą nowe, podlegające szczególnemu monitorowaniu warianty SARS-CoV-2 mogące „umykać” układowi odpornościowemu. W takich sytuacjach wskazane może być wcześniejsze szczepienie.
    Optymalnie szczepienie zaleca się wykonać nie wcześniej niż po upływie 4 tyg. od zachorowania, gdy minie okres zwiększonego ryzyka powikłań COVID-19. Według najnowszego rozporządzenia Rady Ministrów (Dz. U. poz. 512 z późn. zm.), osoby, które przechorowały COVID-19, powinny być szczepione po upływie ≥3 mies. od dnia uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 (zasada ta nie dotyczy osób wymienionych w §27 ust. 1 pkt 11 lit. b ww. rozporządzenia; p. Komunikat MZ ws. szczepienia przeciwko COVID-19 ozdrowieńców – przyp. red.). Natomiast zgodnie z zaleceniami CDC szczepienie ozdrowieńców można odroczyć o kilka miesięcy po zachorowaniu (p. Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19. Tymczasowe zalecenia Centers for Disease Control and Prevention (wersja z 27 kwietnia 2021 r.) oraz Czy i jak szczepić przeciwko COVID-19 ozdrowieńców lub osoby po zakażeniu SARS-CoV-2? – przyp. red.).
  • Nie zaleca się wykonywania badań serologicznych przed szczepieniem, gdyż wynik nie ma praktycznego znaczenia przy podejmowaniu decyzji o szczepieniu.

Osoby chore na COVID-19

  • U osób chorych na COVID-19 potwierdzoną laboratoryjnie, w tym u osób, które zachorowały po podaniu pierwszej dawki szczepionki (ale przed podaniem drugiej dawki), szczepienie należy odroczyć do czasu ustąpienia ostrych objawów choroby i spełnienia warunków zwolnienia z izolacji. Optymalnie szczepienie zaleca się wykonać nie wcześniej niż po upływie 4 tyg. od zachorowania, gdy minie okres zwiększonego ryzyka powikłań COVID-19. Zgodnie z najnowszym rozporządzeniem Rady Ministrów (Dz. U. poz. 512 z późn. zm.), osoby, które przechorowały COVID-19, powinny być szczepione po upływie ?3 mies. od dnia uzyskania dodatniego wyniku badania w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 – przyp. red.

Osoby leczone z powodu COVID-19

  • U osób, które w ramach leczenia COVID-19 otrzymały osocze ozdrowieńców lub preparaty przeciwciał monoklonalnych zarejestrowanych do leczenia COVID-19 (aktualnie nie są zarejestrowane i dostępne w Polsce – przyp. red.), zapobiegawczo szczepienie zaleca się odroczyć o ≥90 dni w celu uniknięcia teoretycznie możliwej interakcji biernie podanych swoistych przeciwciał z odpowiedzią immunologiczną na szczepionkę (obawa dotyczy głównie preparatów przeciwciał monoklonalnych zarejestrowanych do leczenia COVID-19, gdyż w przypadku osocza ozdrowieńców w większych badaniach z randomizacją jak dotąd nie potwierdzono jego skuteczności w leczeniu COVID-19, a wykazano, że 4 tyg. po podaniu stężenie swoistych przeciwciał nie różniło się istotnie od stężenia u chorych w grupie kontrolnej otrzymujących placebo – przyp. red.).

Dzieci i młodzież w wieku <18 lat

  • Nie zaleca się szczepienia przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria dzieci i młodzieży w wieku <18 lat.
    Uzasadnienie. Obecnie nie dysponujemy danymi dotyczącymi bezpieczeństwa i skuteczności szczepionki w tej populacji.

Pozostałe zagadnienia

Nowe warianty SARS-CoV-2

  • Zaleca się realizację szczepień przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria, nawet jeżeli w danej populacji wykrywa się nowe warianty wirusa. Poszczególne kraje powinny ocenić bilans korzyści i ewentualnego ryzyka z uwzględnieniem lokalnej sytuacji epidemiologicznej i konkretnych wariantów wirusa krążących w populacji (konieczność monitorowania epidemiologii zakażeń wywołanych przez warianty SARS-CoV-2 – przyp. red.).
    Uzasadnienie. SARS-CoV-2, podobnie jak inne wirusy, zmienia się w wyniku pojawiających się mutacji, które prowadzą do powstania nowych wariantów. Niektóre nowe warianty wirusa mogą mieć wpływ na jego zdolność transmisji, obraz kliniczny i ciężkość przebiegu choroby oraz skuteczność szczepionek. Wyniki wstępnych analiz sugerują, że szczepionka Vaxzevria może mieć nieco mniejszą skuteczność w zapobieganiu zachorowaniom wywołanym przez wariant „brytyjski” B1.1.7. (analiza post-hoc danych z RCT przeprowadzonego w Wielkiej Brytanii wskazuje, że aktywność neutralizacyjna surowicy osób zaszczepionych była mniejsza wobec wariantu brytyjskiego B.1.1.7 niż wobec wariantu wzorcowego [szczepionkowego], ale nie miało to jednak istotnego przełożenia na skuteczność kliniczną szczepionki; p. Czy szczepionka Vaxzevria zapobiega zachorowaniom na COVID-19 wywołaną wariantem B.1.1.7 SARS-CoV-2? – przyp. red.) i znacznie mniejszą wobec zachorowań o łagodnym lub umiarkowanym przebiegu wywołanych przez wariant „południowoafrykański” B1.351. (nie zaobserwowano zachorowań wymagających hospitalizacji lub o ciężkim przebiegu, ale badana grupa były względnie mała; odnotowano również znacznie zmniejszoną aktywność neutralizacyjną surowicy osób zaszczepionych wobec tego wariantu wirusa).

Wpływ na wyniki testów diagnostycznych w kierunku zakażenia SARS-CoV-2

  • Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem ChAdOx1-S nie wpływa na wynik testów wykrywających wirusa SARS-CoV-2 (molekularnych [PCR] lub antygenowych).
  • Testy serologiczne wykrywające przeciwciała całkowite przeciwko SARS-CoV-2 lub swoiste przeciwko białku S dają u osób zaszczepionych wynik dodatni.
  • W celu potwierdzenia odpowiedzi serologicznej po przebytym zakażeniu u osób szczepionych preparatem ChAdOx1-S należy oznaczyć stężenie przeciwciał IgM i IgG przeciwko białku N nukleokapsydu SARS-CoV-2.
  • Nie zaleca się jednak wykonywania testów serologicznych w celu oceny odpowiedzi immunologicznej na szczepionkę (p. Jak ocenić odpowiedź immunologiczną po szczepieniu przeciwko COVID-19? – przyp. red.).

Przestrzeganie zasad rygoru sanitarnego

  • Osoby zaszczepione przeciwko COVID-19 nadal powinny przestrzegać zasad rygoru sanitarnego (czyli: nosić maskę zasłaniającą usta i nos w przestrzeni publicznej, przestrzegać dystansu społecznego [zachowywać odstęp ≥2 m od innych osób, unikać skupisk ludzi], myć ręce wodą z mydłem [przez ≥20 s] lub dezynfekować preparatami zawierającymi alkohol etylowy w stężeniu >60%; p. Szczepienie przeciwko COVID-19 a noszenie maseczki w miejscach publicznych – przyp. red.).
    Uzasadnienie. Obecnie nie dysponujemy wystraczającymi danymi dotyczącymi skuteczności szczepionki w zapobieganiu bezobjawowemu zakażeniu SARS-CoV-2 i jego transmisji w populacji.

(W oryginale 7 pozycji piśmiennictwa.)

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań