Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria a ryzyko zdarzeń zakrzepowych

30.04.2021
mgr Małgorzata Ściubisz,1 dr n. med. Jacek Mrukowicz2,3
1 Redaktor „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
2 Polski Instytut Evidence Based Medicine w Krakowie
3 Redaktor naczelny „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Czy szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem wektorowym Vaxzevria (AstraZeneca) zwiększa ryzyko zdarzeń zakrzepowych?

Dostępne aktualnie dane naukowe wskazują, że istnieje prawdopodobny związek między szczepieniem preparatem Vaxzevria a występowaniem bardzo rzadkich, nietypowych zdarzeń zakrzepowych przebiegających z małopłytkowością (p. dalej), choć na razie nie potwierdzono jednoznacznie, że ma on charakter przyczynowy.1

W ramach rutynowego nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień po wprowadzeniu preparatu Vaxzevria do powszechnego stosowania w UE, w kilku krajach zgłoszono przypadki takich zdarzeń zakrzepowych, które wystąpiły w związku czasowym ze szczepieniem tym preparatem. PRAC działający przy EMA sukcesywnie i dokładnie analizował wszystkie zgłoszone przypadki w poszczególnych krajach UE stosujących szczepionkę Vaxzevria (a także w Wielkiej Brytanii) oraz zaobserwowane w przedrejestracyjnych badaniach z randomizacją (RCT) oceniających skuteczność i bezpieczeństwo preparatu.2-5

W stanowisku opublikowanym 7 kwietnia 2021 roku PRAC wskazał,6 że zgłoszone w ramach rutynowego nadzoru nad NOP nietypowe zdarzenia zakrzepowe przebiegające z małopłytkowością (rzadziej również z krwawieniem) dotyczyły głównie naczyń mózgu (zakrzepica zatok żylnych mózgua [cerebral venous sinus thrombosis – CVST]), jamy brzusznej (zakrzepica żył trzewnychb [splanchnic veins thrombosis – SVT]) i tętnic. Do 22 marca 2021 roku po zaszczepieniu preparatem Vaxzevria około 25 milionów osób w krajach UE i Wielkiej Brytanii do bazy EudraVigilance zgłoszono 62 przypadki CVST i 24 przypadki SVT (w tym 18 zgonów). Na tej podstawie PRAC wyciągnął wniosek, że istnieje prawdopodobny związek między szczepieniem preparatem Vaxzevria a występowaniem takich rzadkich, nietypowych zdarzeń zakrzepowych i należy je uwzględnić jako rzadkie NOP tej szczepionki. Jednocześnie zaznaczył, że korzyści ze szczepienia preparatem Vaxzevria nadal przeważają nad potencjalnym ryzykiem z nim związanym, choć wielkość korzyści netto zmienia się zależnie od prawdopodobieństwa zakażenia SARS-CoV-2 (tzn. aktualnej zapadalności na COVID-19) oraz grupy wiekowej, a także innych czynników ryzyka (p. także Jak przekazywać informacje o potencjalnych korzyściach i zdarzeniach niepożądanych po szczepionce Vaxzevria (AstraZeneca) przeciwko COVID-19?).6,7

EMA wskazała, że jednym z możliwych patomechanizmów tych nietypowych zdarzeń zakrzepowych może być odpowiedź immunologiczna prowadząca do zaburzeń i objawów obserwowanych u niektórych pacjentów leczonych heparyną – tzw. małopłytkowości indukowanej heparyną (heparin induced thrombocytopenia – HIT).6,7 W piśmiennictwie angielskim tę szczególną postać zdarzeń zakrzepowych po szczepieniu określono jako vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia (indukowana szczepieniem prozakrzepowa małopłytkowość immunologiczna – VIPIT) lub – aktualnie częściej – jako vaccine-induced immune thrombotic thrombocytopenia (indukowana szczepieniem zakrzepowa małopłytkowość immunologiczna – VITT). Za proponowanym przez EMA patomechanizmem przemawiają również wyniki opublikowanych niedawno opisów serii przypadków VITT zgłoszonych w Niemczech i Austrii (we wszystkich próbkach surowicy pobranej od 28 pacjentów z podejrzeniem VITT po szczepieniu preparatem Vaxzevria wykryto przeciwciała przeciwko kompleksom heparyna– płytkowy czynnik 4 [PF4] i uzyskano dodatni wynik diagnostycznego testu czynnościowego, mimo że żaden pacjent nie otrzymał wcześniej heparyny),8 a także Wielkiej Brytanii (w 22 z 23 przypadków VITT stwierdzono anty-PF4).9 Większość zgłoszonych do tej pory przypadków dotyczyła kobiet w wieku <60 lat i wystąpiła w ciągu 14 dni po podaniu pierwszej dawki szczepionki (zakres do 24 dni).

EMA zaleciła, aby personel medyczny zwracał szczególną uwagę na objawy przedmiotowe i podmiotowe sugerujące epizod zakrzepowy lub małopłytkowość u osób zaszczepionych preparatem Vaxzevria, aby móc szybko wdrożyć odpowiednie i skuteczne leczenie.6,7 Osoby szczepione należy poinformować, aby natychmiast zgłosiły się do lekarza w przypadku wystąpienia takich objawów, jak:

  1. duszność
  2. ból w klatce piersiowej, uporczywy ból brzucha, silny i uporczywy ból głowy
  3. obrzęk kończyn dolnych
  4. niewyraźne widzenie
  5. podbiegnięcia krwawe lub wybroczyny pojawiające się kilka dni po szczepieniu i poza miejscem wstrzyknięcia.

Zgodnie z obowiązującą rutynową procedurą EMA zaktualizowała ChPL preparatu Vaxzevria i ulotkę dla pacjenta, dodając informację o zarejestrowanych przypadkach zdarzeń zakrzepowych.10

Podsumowując wyniki swojej analizy, PRAC jednoznacznie stwierdził, że – biorąc pod uwagę powszechne zagrożenie związane z pandemią COVID-19 (w tym duże ryzyko hospitalizacji, leczenia na oddziałach intensywnej terapii oraz zgonu), skuteczność szczepionki w zapobieganiu ciężkim zachorowaniom na COVID-19 oraz bardzo małą częstość VITT (wg najnowszych oszacowań 1 przypadek/ 100 000 dawek) – korzyści wynikające ze szczepienia preparatem Vaxzevria nadal przewyższają związane z nim potencjalne ryzyko we wszystkich grupach wiekowych.7

Po przeanalizowaniu danych z nadzoru we wszystkich krajach stosujących szczepionkę Vaxzevria po podaniu łącznie prawie 200 milionów dawek preparatu, takie samo stanowisko wydało WHO.11 EMA i WHO zapewniły, że nadal będą ściśle monitorować wszystkie przypadki zdarzeń zakrzepowo-zatorowych zgłoszone zarówno po podaniu preparatu Vaxzevria, jak i innych dostępnych szczepionek przeciwko COVID-19.6,7,11

W podobnym do EMA i WHO duchu wypowiedzieli się eksperci ds. hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów, ale dodatkowo – na podstawie dostępnych do 13 kwietnia 2021 roku zaleceń niemieckich, brytyjskich i kanadyjskich – zaproponowali modyfikację kwalifikacji do szczepienia preparatem Vaxzevria i postępowania w przypadku podejrzenia VITT (p. ramka), sugerując użycie innej szczepionki u osób z HIT lub zakrzepicą zatok żylnych mózgu w wywiadzie (pytanie o te zdarzenia zostało oficjalnie wprowadzone do nowej wersji kwestionariusza kwalifikacyjnego do szczepienia przeciwko COVID-19).12 Algorytm postępowania diagnostycznego zaproponowało natomiast British Society for Haematology (p. ryc. 1.).13

(kliknij, by powiększyć)


(kliknij, by powiększyć)

Ryc. 1. Postępowanie w przypadku podejrzenia indukowanej szczepieniem zakrzepowej małopłytkowości immunologicznej (VITT) wg wytycznych British Society for Haematology (na podstawie 13. pozycji piśmiennictwa)

Ryzyko rzadkich, ciężkich zdarzeń niepożądanych po szczepieniu zawsze trzeba rozpatrywać w kontekście prawdopodobieństwa zakażenia SARS-CoV-2 i ryzyka związanego ze skutkami zachorowania na COVID-19 (p. także Jak przekazywać informacje o potencjalnych korzyściach i zdarzeniach niepożądanych po szczepionce Vaxzevria (AstraZeneca) przeciwko COVID-19?). Na podstawie brytyjskich danych klinicznych (zgony) i seroepidemiologicznych (zakażenie SARS-CoV-2) z pierwszej połowy 2020 roku (I fala pandemii) oszacowano, że w populacji dorosłych ryzyko zgonu z powodu COVID-19 wynosi 9/1000 zakażonych SARS-CoV-2 i zwiększa się wraz z wiekiem od 5/1000 w grupie wiekowej 45–64 lat, przez 31/1000 w grupie 65–74 lat, aż do 116/1000 wśród seniorów >74. roku życia.14 Według danych polskiego Ministerstwa Zdrowia z 26 marca br. – uwzględniając poprawkę, że w Polsce rzeczywista liczba zakażeń jest prawdopodobnie 4 razy większa niż oficjalna liczba – ryzyko zgonu w przebiegu COVID-19 w populacji ogólnej (tzn. z uwzględnieniem dzieci) wynosi ok. 6/1000 zakażonych SARS-CoV-2, a aktualnie do szpitali w ciężkim stanie trafiają coraz młodsi dorośli chorzy, także bez czynników ryzyka zdrowotnego (choroby przewlekłe).15 Ponieważ u dzieci zgony z powodu COVID-19 są niezwykle rzadkie, rzeczywista śmiertelność z powodu zakażenia SARS-CoV-2 u dorosłych w Polsce jest na pewno większa niż podano powyżej. Ryzyko hospitalizacji z powodu COVID-19 personelu medycznego mającego bezpośredni kontakt z pacjentami jest natomiast 3-krotnie większe niż w populacji ogólnej.16

a Ten termin jest wiernym tłumaczeniem akronimu angielskiego CVST, ale właściwą nazwą jest zakrzepica zatok opony twardej.
b Zakrzepica dotyczy żyły wrotnej i/lub jej dopływów (tj. żyły śledzionowej i żył krezkowych) lub żył wątrobowych (zespół Budda i Chiariego) będących w zasięgu standardowego badania USG

Piśmiennictwo:

1. Cines D.B., Bussel J.B.: SARS-CoV-2 vaccine–induced immune thrombotic thrombocytopenia. N. Engl. J. Med., 2021. doi: 10.1056/NEJMe2106315 (dostęp: 21.04.2021)
2. Supplement to: Voysey M., Clemens S.A.C., Madhi S.A. i wsp.: Safety and efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 vaccine (AZD1222) against SARS-CoV-2: an interim analysis of four randomised controlled trials in Brazil, South Africa, and the UK. Lancet, 2020; doi. org/10.1016/S0140-6736(20)32661–1
3. COVID-19 Vaccine AstraZeneca: PRAC preliminary view suggests no specific issue with batch used in Austria. www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-prac-preliminary-view-suggests-no-specific-issue-batch-used-austria (dostęp: 13.04.2021)
4. COVID-19 Vaccine AstraZeneca: PRAC investigating cases of thromboembolic events – vaccine’s benefits currently still outweigh risks – update. www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-prac-investigating-cases-thromboembolic-events-vaccines-benefits (dostęp: 13.04.2021)
5. COVID-19 Vaccine AstraZeneca: benefits still outweigh the risks despite possible link to rare blood clots with low blood platelets. www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vac-cine-astrazeneca-benefits-still-outweigh-risks-despite-possible-link-rare-bloodclots (dostęp: 13.04.2021)
6. AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: EMA finds possible link to very rare cases of unusual blood clots with low blood platelets. www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-lowblood (dostęp: 13.04.2021)
7. AstraZeneca’s COVID-19 vaccine: benefits and risks in context. https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-benefits-risks-context (dostęp: 26.04.2021)
8. Greinacher A., Thiele T., Warkentin T.E. i wsp.: Thrombotic thrombocytopenia after ChAdOx1 nCov-19 Vaccination. N. Engl. J. Med., 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2104840
9. Scully M., Singh D., Lown R. i wsp.: Pathologic antibodies to platelet factor 4 after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. N. Engl. J. Med., 2021. doi: 10.1056/NEJMoa2105385
10. Charakterystyka Produktu Leczniczego Vaxzevria. www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vaxzevria-previously-covid-19-vaccine-astrazeneca-epar-product-information_pl.pdf (dostęp: 13.04.2021)
11. Interim statement of the COVID-19 subcommittee of the WHO Global Advisory Committee on Vaccine Safety on AstraZeneca COVID-19 vaccine. www.who.int/news/item/07-04-2021-interim-statement-of-the-covid-19-subcommittee-of-the-who-global-advisory-committee-on-vaccine-safety (dostęp: 13.04.2021)
12. Undas A., Podolak-Dawidziak M., Pruszczyk P. i wsp.: Uaktualnione stanowisko Sekcji ds. hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w sprawie szczepionki przeciwko COVID-19 firmy AstraZeneca (13.04.2021 r.). www.mp.pl/zakrzepica/wytyczneartykuly/wytyczne/263793 (dostęp: 15.04.2021)
13. Guidance produced from the Expert Haematology Panel (EHP) focussed on Covid-19 Vaccine induced thrombosis and thrombocytopenia (VITT). Version 1.3. 07.04.2021. https://b-s-h.org.uk/media/19530/guidance-version-13-on-mngmt-of-thrombosis-with-thrombocytopenia-occurring-after-c-19-vaccine_20210407.pdf (dostęp: 13.04.2021)
14. COVID-19: The Green Book, chapter 14a. www.gov.uk/government/publications/covid-19-the-green-book-chapter-14a (dostęp: 26.03.2021)
15. COVID-19: zachorowania w Polsce – aktualne dane. www.mp.pl/pacjent/choroby-zakazne/koronawirus/koronawirus-warto-wiedziec/230267 (dostęp: 26.03.2021)
16. Shah A.S.V., Wood R., Gribben C. i wsp.: Risk of hospital admission with coronavirus disease 2019 in healthcare workers and their households: nationwide linkage cohort study. BMJ, 2020; 371: m3582; http://dx.doi.org/10.1136/bmj.m3582
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Małopłytkowość
  • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
  • Test combo – grypa, COVID-19, RSV
  • Koronawirus (COVID-19) a grypa sezonowa - różnice i podobieństwa
  • Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Szczepienie przeciwko gruźlicy
  • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
  • Małopłytkowość w czasie ciąży
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań