Jak powinna przebiegać kwalifikacja do szczepienia przeciwko COVID-19?

26.01.2021
Zaktualizowano 17.05.2021
dr n. med. Jacek Mrukowicz,1,2 dr n. med. Agnieszka Matkowska-Kocjan,3,4
1 Polski Instytut Evidence Based Medicine w Krakowie
2 Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”
3 Klinika Pediatrii i Chorób Infekcyjnych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu
4 Zastępca Redaktora Naczelnego „Medycyny Praktycznej – Szczepienia”

Jak powinna przebiegać kwalifikacja do szczepienia przeciwko COVID-19? Czy i kiedy należy przeprowadzić badanie fizykalne i jakie elementy w nim uwzględnić?

Zgodnie z aktualnymi przepisami do szczepienia przeciwko COVID-19 kwalifikuje lekarz lub uprawniony do tego przez Ministra Zdrowia personel (m.in. dentyści, pielęgniarki, położne, ratownicy medyczni lub – po ukończeniu odpowiedniego kursu – także farmaceuci lub fizjoterapeuci itp.) na podstawie badania kwalifikacyjnego przeprowadzanego w celu stwierdzenia przeciwwskazań do szczepienia lub stanów wymagających zachowania szczególnej ostrożności podczas kwalifikacji.1

Podstawą kwalifikacji dorosłej osoby do szczepienia przeciwko COVID-19 jest standardowy wstępny wywiad przesiewowy przed szczepieniem i badanie przedmiotowe (fizykalne). Zakres badania przedmiotowego zależy od sytuacji klinicznej i sygnałów alarmowych ujawnionych w wywiadzie. Standardowy, uzgodniony przez zespół ekspertów kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem przeciwko COVID-19 (w wersji zmodyfikowanej w kwietniu br. pod kątem kwalifikacji także przez personel nielekarski) jest dostępny na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia (ryc.) wraz z instrukcją intepretacji odpowiedzi.2 Optymalnie pacjent powinien go pobrać i samodzielnie wypełnić przed zgłoszeniem się na kwalifikację do punktu szczepień lub personel medyczny punktu przeprowadza wywiad i wypełnia kwestionariusz (listę pytań i odpowiedzi) w elektronicznej dokumentacji medycznej pacjenta.

Wielu ekspertów zgadza się, że w czasie kampanii masowych szczepień przeciwko COVID-19, gdy odpowiedzi na pytania przesiewowe nie budzą wątpliwości (brak sygnałów alarmowych), badanie fizykalne u dorosłych pacjentów w stabilnym stanie zdrowia (tzn. także chorych przewlekle bez zaostrzenia choroby podstawowej) można ograniczyć do pomiaru temperatury ciała (metodą bezdotykową) w celu wykluczenia ostrej infekcji przebiegającej z gorączką i oglądania pacjenta, aby szybko ocenić stan ogólny (bez szczegółowego badania przedmiotowego).3 W razie wątpliwości (odpowiedź „nie wiem”) lub sygnałów alarmowych ujawnionych w wywiadzie przesiewowym (odpowiedź „tak” na przynajmniej 1 pytanie dotyczące stanu zdrowia) kwalifikację do szczepienia może przeprowadzić wyłącznie lekarz, zazwyczaj na podstawie pogłębionego wywiadu i bardziej szczegółowego, standardowego badania fizykalnego.

Kwestionariusz wywiadu przesiewowego (ryc.) zawiera 2 istotne grupy pytań:2,4-10
  1. pierwsza grupa 7 pytań wstępnych jest ukierunkowana na wykrycie osób, które nie powinny się zgłaszać do punktu szczepień, gdyż nie zostaną zakwalifikowane do szczepienia ze względu na:
    1. wczesny okres po COVID-19 (pyt. 1.), związany ze zwiększeniem ryzyka powikłań, które mogłyby zostać zinterpretowane jako NOP (pierwsze 4 tyg. po zachorowaniu), a ryzyko ponownego zachorowania na COVID-19 w tym okresie jest małe [p. Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19. Tymczasowe zalecenia Centers for Disease Control and Prevention (wersja z 27 kwietnia 2021 r.) – przyp. red.])
    2. okres wylęgania COVID-19 lub nierozpoznane aktywne zakażenie SARS-CoV-2 (pyt. 2.–5. i pyt. 7.; epidemiologiczne i kliniczne czynniki ryzyka), co ma zapobiec zakażeniu personelu punktu szczepień i innych pacjentów w placówce (szczepienie w okresie wylęgania choroby zakaźnej lub bezobjawowego zakażenia nie jest przeciwwskazane i nie zwiększa ryzyka NOP, naturalna ewolucja infekcji może jednak utrudnić interpretację objawów po szczepieniu [różnicowanie z NOP]); w przypadku personelu placówek opieki zdrowotnej mającego kontakt z chorymi pytanie 2. dotyczy kontaktu dużego ryzyka bez odpowiednich środków ochrony osobistej; nie zaleca się wykonywania przed szczepieniem testów molekularnych, antygenowych lub serologicznych w kierunku zakażenia SARS-CoV-2 (jeśli nie ma do tego innych, uzasadnionych wskazań) i uzależniania kwalifikacji do szczepienia od ich wyniku
    3. objawy ostrej choroby infekcyjnej (z gorączką lub bez niej), w tym także COVID-19
    4. inne szczepienie w ciągu minionych 14 dni (pyt. 6.) – szczepionki przeciwko COVID-19 są preparatami nowymi, które niedawno dopuszczono do powszechnego użytku, więc 2-tygodniowy odstęp od innych szczepień umożliwi właściwą interpretację przyczyny ewentualnych NOP (p. także pyt. 21.)
  2. grupa 10 pytań dotyczących stanu zdrowia – odpowiedź „nie” na wszystkie pytania kwalifikuje do szczepienia, natomiast odpowiedź „tak” lub „nie wiem” na którekolwiek z nich nie oznacza automatycznie przeciwwskazania, a jest wskazaniem do zebrania dodatkowych informacji przez lekarza
    1. pytanie 1. i 5. – zgodnie z ogólnymi zasadami kwalifikacji do szczepień w razie stwierdzenia ostrej choroby infekcyjnej (z gorączką lub bez niej) lub zaostrzenia choroby przewlekłej należy rozważyć odłożenie szczepienia przeciwko COVID-19 do czasu ustąpienia ostrych objawów lub stabilizacji stanu zdrowia
    2. pytanie 2.–4. – pytania mają ujawnić przebytą ciężką reakcję nadwrażliwości w celu wyodrębnienia pacjentów z grupy zwiększonego ryzyka anafilaksji po szczepieniu przeciwko COVID-19, którzy mogą wymagać konsultacji specjalisty alergologa przed szczepieniem lub szczególnego postępowania podczas szczepienia (przedłużona obserwacja do 30 min, zaopatrzenie pacjenta w adrenalinę do samodzielnego podawania lub szczepienie w warunkach nadzorowanych z zabezpieczeniem [np. na oddziale, po uzyskaniu dostępu dożylnego], zgodnie z zaleceniami zespołu polskich ekspertów i Konsultanta Krajowego ds. alergologii [p. także tab. 2. w Stosowanie szczepionek przeciwko COVID-19. Tymczasowe zalecenia Centers for Disease Control and Prevention (wersja z 27 kwietnia 2021 r.) oraz Szczepienie przeciwko COVID-19 a anafilaksja w wywiadzie – przyp. red.]); głównym zadaniem lekarza kwalifikującego do szczepień jest w pierwszym etapie wyjaśnienie, czy reakcja miała znamiona ciężkiej reakcji nadwrażliwości (anafilaktycznej) i czy została rozpoznana przez lekarza (dokumentacja medyczna), a w przypadku reakcji po szczepieniu czy nie było to omdlenie odruchowe lub reakcja paniki związane z samym zabiegiem. Pacjenci często niewłaściwie klasyfikują swoje uczulenie lub mylą je z innymi stanami niezwiązanymi z alergią. Rzadko się zdarza, aby pacjent, u którego rzeczywiście wystąpiła ciężka, uogólniona reakcja alergiczna, nie trafił z tego powodu do szpitala, na oddział ratunkowy lub nie udzielił mu pomocy Zespół Ratownictwa Medycznego podając adrenalinę (tab. 3.).
    3. pytanie 3. – rozpoznana przez lekarza anafilaksja na PEG, polisorbat 80 lub inne składniki szczepionki jest przeciwwskazaniem do szczepienia; termin „inne substancje” obejmuje m.in. uczulenie na lateks, który nie wchodzi w skład żadnej ze szczepionek lub fiolek, ale anafilaksja na lateks może być wskazaniem do postępowania jak opisano powyżej w pkt. 2b (a dodatkowo może wymagać użycia rękawiczek bez lateksu w trakcie szczepienia)
    4. pytanie 6. – celem tego pytania jest ujawnienie chorób przewlekłych wymagających leczenia immunosupresyjnego i ich terapii, co umożliwia ocenę aktywności choroby; wielu z tych chorych znajduje się w grupie ryzyka ciężkiego przebiegu COVID-19, a stosowanie wymienionych lub zbliżonych leków nie jest przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko COVID-19 zarejestrowanymi szczepionkami, ale w miarę możliwości należy unikać szczepienia w okresach intensywnego leczenia immunosupresyjnego (np. chemioterapii indukcyjnej, intensywnego leczenia zaostrzenia itp.), które może zmniejszyć skuteczność szczepienia (nie zaleca się przerywania koniecznej terapii w celu przeprowadzenia szczepienia, ale jeśli terapia immunosupresyjna jest dopiero planowana, to szczepienie zaleca się ≥14 dni przed jej rozpoczęciem); należy postępować zgodnie z ogólnymi zaleceniami stosowania szczepionek „nieżywych” u pacjentów z tymi chorobami lub z niedoborem odporności (p. także pyt. 9.–11.),11 a w razie wątpliwości skonsultować się ze specjalistą w danej dziedzinie; ważne jest także zaszczepienie osób z najbliższego kontaktu (np. domowników) takiego pacjenta (strategia kokonu)
    5. pytanie 7. – zaburzenia krzepnięcia, w tym spowodowane lekami przeciwkrzepliwymi, nie są przeciwwskazaniem do szczepienia i.m., ale mogą wymagać modyfikacji techniki (cieńsza igła [śr. ≤0,5 mm, 25–27G], przyłożenie zmrożonego pakietu żelowego lub lodu w miejscu planowanego szczepienia 5 min przed wstrzyknięciem, ucisk miejsca wstrzyknięcia przez ≥2 min po iniekcji [bez rozcierania lub masowania!]) i czasu szczepienia (np. szczepienie w pierwszych dniach po podaniu brakujących czynników krzepnięcia [optymalnie następnego dnia w ciągu 24 h] lub w okresie, gdy liczba płytek krwi wynosi ≥30 000–50 000/µl); pacjenta należy poinformować, że pomimo tych środków profilaktycznych w miejscu wstrzyknięcia może powstać wylew krwawy, a w razie wskazań do podania leków przeciwgorączkowych lub przeciwbólowych lekiem z wyboru jest paracetamol (należy unikać NLPZ).12 Niektórzy autorzy zalecają, aby u pacjentów z chorobą von Willebranda szczepionki podawać w okolicę mięśnia udowego (ma znacznie większą masę niż mięsień naramienny). Grupa Robocza do spraw Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów (PTHiT) podkreśliła, że postępowanie przygotowawcze przed szczepieniem zależy od ciężkości skazy krwotocznej. Pacjenci z wrodzonymi skazami krwotocznymi o ciężkim przebiegu mogą wymagać podania koncentratu czynnika krzepnięcia w dniu szczepienia (procedurę można wykonać w domu pacjenta) lub desmopresyny przed szczepieniem, natomiast u chorych na hemofilię A otrzymujących w profilaktyce emicizumab szczepienie i.m. należy wykonać po upływie 48 godzin od podania ostatniej dawki leku.13 Przed podjęciem decyzji o szczepieniu należy ustalić przewidywany czas trwania terapii lekami przeciwkrzepliwymi (np. warfaryną lub heparyną drobnocząsteczkową), a jeśli leczenie zaplanowano na krótko (stan ostry), należy rozważyć opóźnienie szczepienia do jego zakończenia.12 W przypadku przewlekłego leczenia przeciwzakrzepowego pochodnymi warfaryny szczepienie i.m. można wykonać, jeśli wynik ostatniego kontrolnego pomiaru współczynnika INR był ≤3, a u pacjenta nie pojawiły się objawy skazy krwotocznej (wylewy podskórne, krwawienie). Profilaktyczne stosowanie heparyny drobnocząsteczkowej u chorych unieruchomionych nie jest natomiast przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko COVID-19.14,15 Ponadto British Society for Haematology stwierdziło, że pacjentów przyjmujących profilaktycznie lek przeciwpłytkowy (kwas acetylosalicylowy lub klopidogrel) w monoterapii można bez obaw szczepić i.m., a u chorych w trakcie leczenia podtrzymującego doustnymi bezpośrednimi inhibitorami czynnika Xa (np. apiksabanem, rywaroksabanem, edoksabanem, dabigatranem), heparyną drobnocząsteczkową lub fondaparynuksem, w dniu szczepienia i.m. można na wszelki wypadek podać lek dopiero po iniekcji;15
    6. pytanie 8. – zgodnie z zaleceniami Grupy ds. Hemostazy PTHiT wywiad wskazujący na przebycie potwierdzonej małopłytkowości indukowanej heparyną (HIT) lub zakrzepicy zatok opony twardej mózgu jest wskazaniem do zastosowania szczepionek mRNA (Comirnaty lub mRNA Moderny), a nie preparatów Vaxzevria lub Ad26.COV2.S (Janssen/Johnson& Johnson), które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia rzadkich zdarzeń zakrzepowych przebiegających z małopłytkowością o mechaniźmie podobnym do HIT (p. także Szczepienie przeciwko COVID-19 preparatem Vaxzevria a ryzyko zdarzeń zakrzepowychZdarzenia zakrzepowe po szczepieniu preparatem firmy Janssen/Johnson&Johnson – przyp. red.);16
    7. pytanie 9. i 10. – nie zaleca się wykonywania testu ciążowego przed szczepieniem; kobiety ciężarne lub karmiące dziecko piersią nie brały udziału w badaniach klinicznych, dlatego nie ma danych empirycznych z RCT dotyczących bezpieczeństwa szczepionek przeciwko COVID-19 w tej grupie; skład (szczepionki „nieżywe”) i mechanizm działania zarejestrowanych obecnie preparatów, jak również wcześniejsze doświadczenia ze stosowaniem innych szczepionek „nieżywych” w okresie ciąży i podczas laktacji nie budzą większych obaw dotyczących potencjalnych niekorzystnych następstw u dziecka; ciąża, a zwłaszcza karmienie piersią (p. także Czy można szczepić przeciwko COVID-19 kobiety karmiące piersią? – przyp. red.) nie są przeciwwskazaniem do szczepienia przeciwko COVID-19, a chętnym kobietom należy umożliwić szczepienie po wyjaśnieniu aktualnego stanu wiedzy i ocenie bilansu korzyści oraz potencjalnego ryzyka. Kobiety ciężarne są w grupie ryzyka ciężkiej COVID-19 i powikłań ciąży z tego powodu.17,18 Wstępne obserwacje grupy 3958 ciężarnych monitorowanych po szczepieniu preparatem Comirnaty lub mRNA Moderny w ramach powszechnych szczepień nie wykazały żadnych niepokojących sygnałów alarmowych dotyczących ryzyka powikłań ciąży i negatywnego wpływu szczepienia ciężarnej na zdrowie płodu i noworodka (p. także Co wiemy z nadzoru nad bezpieczeństwem szczepień przeciwko COVID-19 u ciężarnych? – przyp. red.).19 Aktualnie zarówno Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP), jak i American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) oraz brytyjski JCVI sugerują, aby – ze względu na największą liczbę danych naukowych – u kobiet ciężarnych preferować w miarę dostępności szczepionki mRNA.6,17,18 Z kolei amerykańskie CDC w najnowszych wytycznych nie preferują żadnej z zarejestrowanych szczepionek mRNA lub wektorowych dla tej grupy kobiet.5

Tabela. Rozpoznanie różnicowe anafilaksji, omdlenia wazowagalnego i napadu paniki związanych ze szczepieniem
CechaAnafilaksjaOmdlenie wazowagalneNapad paniki
początekzwykle w ciągu 15 min po podaniu szczepionki, ale może też wystąpić po kilku godzinachnagłe, występuje przed, w trakcie lub po podaniu szczepionkinagłe, występuje przed, w trakcie lub po podaniu szczepionki
skórapokrzywka, świąd z osutką lub bez osutki i obrzęk naczyniowyblada, spoconaspocona
układ oddechowyobrzęk górnych dróg oddechowych, skurcz oskrzeli, trudności w oddychaniu, uczucie blokady w gardleoddech prawidłowy lub płytkihiperwentylacja, uczucie duszności
układ krążeniahipotensja z odruchową tachykardiąahipotensja, bradykardiatachykardia
objawy neurologiczneniepokójoszołomienie, osłabienie, napad klonicznyniepokój, oszołomienie, zawroty głowy, parestezje w obrębie ust i dalszych części palców
a Częstotliwość rytmu serca w anafilaksji jest zwykle duża, choć w niektórych przypadkach obserwuje się też bradykardię.
na podstawie: Vanlander A., Hoppenbrouwers K.: Anaphylaxis after vaccination of children: review of literature and recommendations for vaccination in child and school health services in Belgium. Vaccine, 2014; 32: 3147–3154



Ryc. Aktualny, zmodyfikowanu i uzgodniony przez zespół ekspertów kwestionariusz wywiadu przesiewowego przed szczepieniem przeciwko COVID-19, zamieszony na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia (https://www.gov.pl/web/zdrowie/materialy-informacyjne-dla-szpitali-i-pacjentow-dotyczace-szczepien-przeciwko-covid-19 [dostęp: 17.05.2021])

Piśmiennictwo:

1. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 kwietnia 2021 r. w sprawie kwalifikacji osób przeprowadzających badania kwalifikacyjne i szczepienia ochronne przeciwko COVID-19. Dz. U. 2021, poz. 668
2. Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem osoby dorosłej przeciw COVID-19. https://www.gov.pl/web/zdrowie/materialy-informacyjne-dla-szpitali-i-pacjentow-dotyczace-szczepien-przeciwko-covid-19 (dostęp: 20.04.2021)
3. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej oraz Polskiego Towarzystwa Wakcynologii ws. kwalifikacji do szczepienia przeciwko COVID-19. https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/257126 (dostęp: 18.01.2021)
4. Rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 19 marca 2021 r. w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii. Dz. U. 2021, poz. 512; http://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20210000512 (dostęp: 28.04.2021) oraz rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 14 maja 2021 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie ustanowienia określonych ograniczeń, nakazów i zakazów w związku z wystąpieniem stanu epidemii (Dz.U. 2021 poz. 905)
5. Centers for Disease Control and Prevention: Interim clinical considerations for use of COVID-19 vaccines currently authorized in the United States. https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/info-by-product/clinical-considerations.html (dostęp: 28.04.2021)
6. COVID-19: The Green Book, chapter 14a. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-the-green-book-chapter-14a (dostęp: 20.04.2021)
7. Charakterystyka produktu leczniczego: Comirnaty. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2020/20201221150522/anx_150522_pl.pdf
8. Charakterystyka produktu leczniczego: COVID-19 Vaccine Moderna. https://ec.europa.eu/health/documents/community-register/2021/20 210 106 150 575/anx_150575_pl.pdf
9. Charakterystyka Produktu Leczniczego Vaxzevria. www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/vaxzevria-previously-covid-19-vaccine-astrazeneca-epar-product-information_pl.pdf (dostęp: 13.04.2021)
10. Public Health England: COVID-19 vaccination programme. Information for healthcare practitioners. https://www.gov.uk/government/publications/covid-19-vaccination-programme-guidance-for-healthcare-practitioners (dostęp: 20.04.2021) 11. Wysocki J., Mrukowicz J., Rymer W.: Immunoprofilaktyka chorób zakaźnych u dorosłych. (W:) Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2020. Medycyna Praktyczna, Kraków 2020, s. 2521–2538
12. Matkowska-Kocjan A., Grażyńska E.: Szczepienia ochronne u pacjentów z zaburzeniami krzepnięcia. Med. Prakt. Szczep. 4/2020, s. 41–46
13. Stanowisko z dnia 07.01.2021 r. w sprawie szczepień przeciw wirusowi SARS-CoV-2 u chorych na hemofilię i pokrewne skazy krwotoczne Grupy Roboczej do spraw Hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów. https://www.mp.pl/szczepienia/artykuly/wytyczne/257328 (dostęp: 23.03.2021)
14. Australian immunisation handbook: Vaccination for people with bleeding disorders. https://immunisationhandbook.health.gov.au/vaccination-for-special-risk-groups/vaccination-for-people-with-bleeding-disorders (dostęp: 23.03.2021)
15. British Society for Haematology: COVID-19 vaccines in patients with haematological disorders. https://b-s-h.org.uk/media/19 236/haematology-covid-19-v11-vaccination-statement-13121-clean.pdf (dostęp: 23.03.2021)
16. Undas A., Podolak-Dawidziak M., Pruszczyk P. i wsp.: Uaktualnione stanowisko Sekcji ds. hemostazy Polskiego Towarzystwa Hematologów i Transfuzjologów w sprawie szczepionki przeciwko COVID-19 firmy AstraZeneca (13.04.2021 r.). www.mp.pl/zakrzepica/wytyczneartykuly/wytyczne/263793 (dostęp: 15.04.2021)
17. Prezydium Zarządu Głównego Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników: Stanowisko PTGiP dotyczące szczepień kobiet ciężarnych przeciwko COVID-19.http://www.ptgin.pl/sites/default/files/aktualnosci/PTGIP%20SZCZEPIENIA%20CI%C4%98%C5%BBARNYCH_0.pdf (dostęp: 28.04.2021)
18. ACOG: Vaccinating Pregnant and Lactating Patients Against COVID-19 -(24 03 2021): https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2020/12/vaccinating-pregnant-and-lactating-patients-against-covid-19 (dostęp: 28.04.2021)
19. Shimabukuro T., Kim Y.S., Myers R.T. i wsp.: Preliminary Findings of mRNA Covid-19 Vaccine Safety in Pregnant Persons. N. Engl. J. Med. 2021; doi: 10.1056/NEJMoa2104983 (dostęp: 28.04.2021)
Zobacz także
Wybrane treści dla pacjenta
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Północnej
  • Szczepienia przed wyjazdem do Afryki Południowej
  • Szczepienie przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi
  • Szczepienie przeciwko pałeczce hemofilnej typu b (Hib)
  • Koronawirus (COVID-19) a grypa sezonowa - różnice i podobieństwa
  • Szczepienie przeciwko środkowoeuropejskiemu odkleszczowemu zapaleniu mózgu
  • Szczepienie przeciwko odrze, śwince i różyczce
  • Test combo – grypa, COVID-19, RSV
  • Szczepienia obowiązkowe dla podróżnych
  • Szczepienie przeciwko gruźlicy

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań