Komentarz do „Programy szczepień przeciwko HPV. Aktualne (2022) stanowisko WHO” – polska perspektywa

W chwili przygotowywania niniejszego komentarza (połowa stycznia 2023 r.) Polska nadal pozostaje jednym z niewielu krajów Europy, który nie prowadzi programu populacyjnych szczepień przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka (HPV). „Narodowa Strategia Onkologiczna” (NSO),¹ będąca wieloletnim planem na lata 2020–2030 wprowadzającym kompleksowe zmiany w polskiej onkologii, zakładała rozpoczęcie szczepień przeciwko HPV u dziewcząt w wieku dojrzewania w 2021 roku. Zatem opóźnienie wynosi już 2 lata, a w porównaniu z wieloma innymi krajami nawet kilkanaście lat. Zmiany w zapisach NSO uchwalone przez Radę Ministrów w grudniu 2022 roku² zakładają rozpoczęcie szczepień dziewcząt i chłopców w 2023 roku, czyli o 3 lata wcześniej niż pierwotnie zakładano w odniesieniu do chłopców. Według zapowiedzi przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia (z początku stycznia 2023 r.) program szczepień przeciwko HPV rozpocznie się w ciągu najbliższych tygodni. Komentowane stanowisko WHO z grudnia 2022 roku jest zatem dla nas bardzo ważnym dokumentem.

WHO przypomina, że aktualnie nie dysponujemy skutecznymi metodami leczenia zakażeń HPV (mimo promowania w tym zakresie przez niektórych ekspertów, dystrybucji, powszechnego zalecania przez ginekologów i stosowania przez kobiety w Polsce kilku produktów dopochwowych), a profilaktyka pierwotna (którą są szczepienia) pozostaje główną strategią o potwierdzonej skuteczności. Wskazuje także na mechanizm działania szczepionek przeciwko HPV oparty na humoralnej odpowiedzi immunologicznej, na pewne różnice między preparatami w czasie jej utrzymywania się i odsetku osób uzyskujących serokonwersję, jednocześnie podkreślając, że nie ma danych potwierdzających potencjalne znaczenie kliniczne tych różnic. Wyniki metaanalizy Cochrane Collaboration³ wskazują na niewielkie różnice lub ich brak między szczepionką 4- i 9-walentną w zakresie skuteczności klinicznej w profilaktyce śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN). Z kolei w badaniach oceniających częstość zakażeń HPV w populacji w okresie przed rozpoczęciem szczepień i po ich rozpoczęciu stwierdzono znaczną redukcję nosicielstwa HPV typu 16/18 u dziewcząt i młodych kobiet oraz pośrednią ochronę niezaszczepionych kobiet w mechanizmie odporności populacyjnej (stadnej). Wykazano również dużą skuteczność bezpośrednią (u zaszczepionych) i pośrednią (w mechanizmie odporności populacyjnej) szczepionki 4- i 9-walentnej w zapobieganiu kłykcinom kończystym związanym etiologicznie z zakażeniem HPV typu 6 i 11 u obu płci. Aktualnie nie ma również jakichkolwiek dowodów wskazujących na zmniejszanie się skuteczności szczepionek wraz z upływem czasu i konieczność podania dawki przypominającej dla którejkolwiek z nich, przy czym parametr ten jest cały czas monitorowany. WHO odnosi się także do ochrony krzyżowej wobec genotypów wirusa nieuwzględnionych w składzie szczepionek. Przytaczając wyniki kilku badań, wskazuje na przewagę szczepionki 2-walentnej nad 4-walentną w tym zakresie, ale opierając się na przeglądzie systematycznym piśmiennictwa, wspomina, że ochrona krzyżowa ma niewielkie znacznie kliniczne i zmniejsza się wraz z upływem czasu. Nie mniej ważny jest aspekt bezpieczeństwa szczepionek. Do czasu opracowania stanowiska WHO na całym świecie podano >0,5 mld dawek szczepionek przeciwko HPV i potwierdzono ich bardzo dobry profil bezpieczeństwa. Poza bardzo rzadkimi reakcjami anafilaktycznymi (które mogą się zdarzyć po podaniu każdego leku, nie tylko szczepionek), nie stwierdzono żadnych niepokojących sygnałów w tym obszarze.

Stanowisko WHO zawiera również ważne dla nas wskazówki i zalecenia dotyczące realizacji samego programu szczepień przeciwko HPV, a także wyboru preparatu. Wskazuje, jaki powinien być podstawowy cel programu (profilaktyka raka szyjki macicy) i jego główna populacja docelowa (dziewczęta w wieku 9–14 lat). Eksperci WHO podkreślają również, że z punktu widzenia zdrowia publicznego wszystkie zarejestrowane szczepionki przeciwko HPV charakteryzują się podobną immunogennością, skutecznością kliniczną i rzeczywistą (efektywnością) w profilaktyce zmian przednowotworowych i raka szyjki macicy, które etiologicznie związane są głównie z zakażeniem HPV typu 16 i 18. Dlatego przy wyborze szczepionki należy się kierować innymi kryteriami (np. ceną).

Warto również dodać, że w ubiegłym roku w 7 czasopismach naukowych opublikowano polskie, interdyscyplinarne zalecenia kilku towarzystw naukowych dotyczące szczepień przeciwko HPV w Polsce.^4-10 Dysponujemy również opinią Rady Przejrzystości z 27 grudnia 2022 roku dotyczącą skuteczności aktualnie dostępnych w Polsce szczepionek przeciwko HPV (2- i 9-walentnej) w profilaktyce raka szyjki macicy (opartą na analizie dostępnych danych naukowych przeprowadzonej przez Agencję Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji [AOTMiT]).¹¹ Podobnie jak WHO, Rada Przejrzystości wskazała, że obie dostępne w Polsce szczepionki przeciwko HPV są skuteczne w zapobieganiu nowotworom szyjki macicy i nie ma wiarygodnych dowodów na wyższość kliniczną którejkolwiek z nich w zakresie istotnych klinicznie punktów końcowych, a przy wyborze preparatu do realizacji szczepień populacyjnych należy kierować się ceną i wynikającą z niej efektywnością kosztową. Opinia AOTMiT częściowo pokrywa się ze stanowiskiem ekspertów w przytaczanych polskich rekomendacjach,^4-10 którzy wskazują, że w analizie farmakoekonomicznej należy uwzględnić m.in. cenę, ale także inne kryteria.

Dyskusja nad programem szczepień przeciwko HPV, a także wyborem preparatu do jego realizacji, z pewnością będzie w Polsce trwać. Nie można wykluczyć potencjalnych różnic w zakresie wpływu programu realizowanego przy użyciu różnych szczepionek na zachorowalność na poszczególne choroby związane przyczynowo z HPV, chociaż poza kłykcinami kończystymi będą one stosunkowo niewielkie. Możliwe jest przeprowadzenie takiej analizy na podstawie modeli matematycznych wykorzystujących wysokiej jakości dane z polskich ośrodków dotyczące dystrybucji poszczególnych genotypów HPV w stanach przedrakowych i nowotworach szyjki macicy, pochwy, sromu, odbytu, głowy i szyi, a także brodawkach płciowych i brodawczakowatości krtani. Analiza ta musiałaby uwzględniać epidemiologię tych chorób w Polsce oraz skuteczność poszczególnych szczepionek z uwzględnieniem ochrony krzyżowej. W modelu farmakoekonomicznym należałoby również uwzględnić cenę szczepionek uzyskaną w przetargu/konkursie, co pozwoliłoby oszacować efektywność kosztową przy różnych założeniach docelowej grupy pod względem wieku i płci. Taki proces decyzyjny dla Ministerstwa Zdrowia i AOTMiT zalecono we wspomnianych wcześniej wytycznych towarzystw naukowych w Polsce.^4-10 Przeprowadzenie takiej analizy jest możliwe, ale wymaga rygorystycznej metodyki. Należy rozróżnić chociażby częstość i dystrybucję poszczególnych genotypów HPV w przypadkowej i zróżnicowanej kohorcie Polek¹² od dystrybucji genotypów HPV w materiale tkankowym/cytologicznym reprezentatywnej grupy pacjentek z potwierdzonym przez eksperta-patologa rozpoznaniem CIN i raka szyjki macicy.^13,14 Według mojej wiedzy, wyniki 2 największych badań przeprowadzonych dotychczas w Polsce w odpowiednio dobranej grupie i z wykorzystaniem rygorystycznej metodyki, w których materiał pochodził od pacjentek z rozpoznanym rakiem szyjki macicy, zgodnie potwierdzają, że zakażenia HPV typu 16 i 18 odpowiadają za około 80% inwazyjnych raków szyjki macicy w Polsce.^13,14 Na łamach „Medycyny Praktycznej – Szczepienia” publikowano już polskie analizy dotyczące epidemiologii chorób nowotworowych związanych z zakażeniem HPV i potencjalnego wpływu szczepień przeciwko HPV na ich występowanie (p. Co wiadomo o populacyjnych efektach szczepień przeciwko HPV? – przyp. red.).¹⁵ W Polsce każdego roku notuje się >3000 przypadków nowotworów związanych etiologicznie z zakażeniem HPV i 2000 zgonów z ich powodu. Natomiast zachorowalność na stany przedrakowe szyjki macicy wykrywane w badaniach przesiewowych, wymagające leczenia, szacuje się na kilkadziesiąt tysięcy rocznie.¹⁶

Zgodnie ze stanowiskiem kluczowych środowisk zaangażowanych w profilaktykę i leczenie chorób związanych z zakażeniem HPV w Polsce,^4-10 a także aktualnym stanowiskiem WHO, najważniejszym czynnikiem warunkującym sukces programu powszechnych szczepień przeciwko HPV w naszym kraju będzie edukacja. Należy ją prowadzić na wielu poziomach i skierować zarówno do rodziców nastolatków, jak i lekarzy oraz pielęgniarek pracujących w poradniach podstawowej opieki zdrowotnej. Musi zaowocować pełną akceptacją szczepień przeciwko HPV, świadomością potrzeby tej interwencji profilaktycznej dla zdrowia tysięcy Polek, ale również Polaków. W świetle wniosków z komentowanego stanowiska WHO, a także opinii Rady Przejrzystości, dyskusje dotyczące wyboru preparatu przez Ministerstwo Zdrowia i AOTMiT do realizacji programu szczepień przeciwko HPV w Polsce nie powinny przesłaniać i torpedować starań o objęcie nim jak największej populacji nastolatków i osiągnięcie jak największych wskaźników wyszczepialności.