Jak zapobiegać inwazyjnej chorobie meningokokowej za pomocą szczepień?

Opracowała: mgr Małgorzata Ściubisz

Skróty: IChM – inwazyjna choroba meningokokowa, MenACWY – meningokoki typu A, C, W i Y, MenB – meningokoki typu B

Inwazyjna choroba meningokokowa (IChM) jest rzadkim zakażeniem bakteryjnym, ale wiąże się z dużym ryzykiem trwałych powikłań i zgonu. W rokowaniu istotne znacznie ma jak najszybsze rozpoczęcia leczenia. Niestety IChM początkowo często przebiega z nieswoistymi objawami grypopodobnymi lub zakażenia układu pokarmowego (te dotyczą zwłaszcza IChM wywołanej przez meningokoki grupy W [MenW]), a objawy swoiste, np. wybroczyny nieblednące przy ucisku, pojawiają się dopiero w zaawansowanej fazie choroby i nie u wszystkich pacjentów, co może utrudniać rozpoznanie i opóźniać rozpoczęcie leczenia (p. Inwazyjna choroba meningokokowa – objawy alarmowe, obraz kliniczny, zapobieganie).

W Polsce każdego roku notuje się około 200 przypadków IChM (dane Narodowego Instytutu Zdrowia Publicznego – Państwowego Zakładu Higieny z okresu przed pandemią COVID-19). Dane z nadzoru prowadzonego przez Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Diagnostyki Bakteryjnych Zakażeń Ośrodkowego Układu Nerwowego (KOROUN) wskazują, że na IChM chorują osoby w każdym wieku, ale największą zapadalność obserwuje się u dzieci do 5. roku życia, a zwłaszcza u niemowląt w 1. roku życia (najwięcej zachorowań występuje w 2. półroczu życia). Największe znaczenie kliniczne (>90% zakażeń) odgrywają 4 grupy serologiczne meningokoków – B (MenB) oraz A, C, W i Y (MenACWY), przeciwko którym opracowano szczepionki (p. tab.). Zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych szczepienie przeciwko MenB zaleca się po ukończeniu 8 tygodnia życia, a przeciwko MenACWY po ukończeniu 6. tygodnia życia (p. Program Szczepień Ochronnych na 2025 rok dla dzieci i dorosłych). W Polsce od lat najczęstszą przyczyną IChM są MenB (również wśród najmłodszych dzieci), a w dalszej kolejności grupy C, W oraz Y. Od kilku lat w Europie, także w Polsce, widoczny jest trend zwiększania się zachorowalności na IChM wywołaną przez MenW. Ostatnie dane KOROUN wskazują, że śmiertelność z powodu IChM ogółem wyniosła 13% (dla ogółu zgłoszonych przypadków) i 22,8% (dla przypadków ze znanym zejściem). Grupa polskich ekspertów opracowała zalecenia dotyczące szczepienia przeciwko meningokokom dzieci i dorosłych. W niniejszym artykule przedstawiono najważniejsze z nich.

Zalecenia

Niemowlęta w 1. roku życia, w tym również urodzone przedwcześnie, obciążone są największym ryzykiem IChM. Dominują zachorowania wywołane przez meningokoki grupy B, a także C i W. Jeżeli nie można wykonać szczepienia przeciwko meningokokom z użyciem obu tych preparatów (np. z powodu zbyt dużych kosztów dla rodziców), priorytetowo zaleca się potraktować szczepienie przeciwko MenB (zgodnie z polskim Programem Szczepień Ochronnych szczepienie przeciwko meningokokom należy do kategorii zalecanych i koszt zakupu preparatu ponoszą rodzice/opiekunowie, szczepionka jest też odpłatna dla dorosłych, w tym z grup ryzyka IChM – przyp. red.).

Wcześniaki należy szczepić zgodnie z wiekiem kalendarzowym (nieskorygowanym), tak jak niemowlęta urodzone o czasie. Jeżeli w wieku należnym dla podania pierwszej dawki dziecko przebywa jeszcze w szpitalu, szczepienie zaleca się wykonać w trakcie hospitalizacji.

Jeżeli szczepienia przeciwko meningokokom nie wykonano w pierwszym półroczu życia, zaleca się je uzupełnić jak najszybciej, ponieważ zwiększone ryzyko IChM, choć mniejsze niż u niemowląt, utrzymuje się do ukończenia 5. roku życia.

Szczepienie przeciwko meningokokom zaleca się również dotychczas nieszczepionym osobom lub niekompletnie zaszczepionym, które przechorowały IChM. Szczepienie można wykonać po ustąpieniu ostrych objawów choroby (zwykle po 4–8 tyg.).

Każde wstrzyknięcie należy wykonać w inną okolicę anatomiczną ciała. W celu ułatwienia terminowej realizacji kalendarza szczepień obowiązkowych i zalecanych rodzicom można zaproponować użycie szczepionek wysoce skojarzonych typu „6 w 1” lub „5 w 1” (szczepionka typu „5 w 1” jest bezpłatna dla niemowląt urodzonych <37. tc., z masą ciała <2500 g lub z trwałymi przeciwwskazaniami do szczepienia preparatem z całokomórkową komponentą krztuścową). Zmniejsza to również liczbę wkłuć.

Grupy ryzyka IChM wymieniono w ramce.

Wykazano, że immunogenność i skuteczność obu schematów szczepienia jest podobna. Schemat 2 +1 można zastosować, jeżeli odstęp między pierwszą a drugą dawką wynosi ≥2 miesiące (jeżeli drugą dawkę podano przed upływem tego okresu, należy zastosować schemat 3 +1). W obu schematach dawkę uzupełniającą należy podać w 2. roku życia, ≥6 miesięcy po zakończenia schematu pierwotnego (p. tab.).

Dostępne dane wskazują, że u niemowląt do 6. miesiąca życia po szczepieniu przeciwko MenB gorączka (>38°C) występuje częściej niż po innych szczepieniach, zwłaszcza jeśli podczas tej samej wizyty podaje się inne szczepionki. Paracetamol zmniejsza ryzyko gorączki oraz jej nasilenie, natomiast nie ma negatywnego wpływu na immunogenność szczepionki. Lek profilaktycznie w standardowej dawce przeciwgorączkowej zaleca się podać jednorazowo 30 min przed pierwszą dawką szczepionki lub w trakcie szczepienia, a następnie 4–6 h po pierwszej i drugiej dawce. Jeżeli mimo profilaktyki gorączka wystąpi, w celu jej obniżenia można zastosować paracetamol, ale nie dłużej niż przez 48 h (w odpowiedniej dawce zalecanej w celu leczenia gorączki – przyp. red.). Jeżeli gorączka po szczepieniu utrzymuje się >48 h, należy skonsultować się z lekarzem w celu wykluczenia innych możliwych przyczyn gorączki.

W tej grupie wiekowej stwierdza się znaczny odsetek nosicielstwa meningokoków na błonie śluzowej nosa i gardła (25% populacji). Stanowi to czynnik ryzyka rozprzestrzeniania się meningokoków i zachorowania. Dobrą okazją na realizację szczepienia przeciwko meningokokom są wizyty bilansowe w 10., 14. i 19. roku życia. Zdrowym dorosłym zaszczepionym przeciwko meningokokom w dzieciństwie nie zaleca się dawek przypominających (wyjątek stanowią osoby z grup ryzyka IChM [p. dalej]).

Osoby aktywne seksualnie mogą odnieść dodatkową korzyść ze szczepienia preparatem 4CMenB (Bexsero) w postaci częściowej ochrony przed zakażeniem Neisseria gonorrhoeae (choroba meningokokowa i rzeżączka są wywoływane przez blisko spokrewnione bakterie, dlatego możliwa jest ochrona krzyżowa; wyniki badań obserwacyjnych z grupą kontrolną wskazują, że szczepienie przeciwko MenB z użyciem preparatu 4CMenB może zmniejszyć ryzyko rzeżączki o 33–59%; aktualnie szczepionka 4CMenB nie jest zarejestrowana do stosowania w tym wskazaniu, trwają odpowiednie badania z randomizacją; w listopadzie 2023 r. brytyjski Joint Committee on Vaccination and Immunisation wydał pozytywną opinię dla rozpoczęcia programu szczepień z użyciem 4CMenB off label w celu profilaktyki rzeżączki w grupach ryzyka zakażenia N. gonorrhoeae – przyp. red.).

Grupy ryzyka IChM wymieniono w ramce.

Osobom >10. roku życia z grup ryzyka IChM, niezależnie od dotychczasowej historii szczepienia przeciwko meningokokom, zaleca się podać dawkę szczepionki przeciwko MenACWY i MenB oraz dodatkową dawkę szczepionki przeciwko MenB 4 tyg. po poprzedniej. Dawkę przypominającą szczepienia przeciwko MenB i MenACWY zaleca się osobom z grup ryzyka IChM, ale nie wcześniej niż 5 lat po zakończeniu schematu podstawowego (amerykański Advisory Committee on Immunization Practices [ACIP] pacjentom obciążonym ciągłym ryzykiem IChM zaleca pojedynczą dawkę przypominającą szczepionki przeciwko MenB podać rok po zakończeniu schematu podstawowego, a kolejne dawki przypominające powtarzać co 2–3 lata, z kolei dawki przypominające szczepionki przeciwko MenACWY zaleca podawać co 5 lat – przyp. red.).

W Polsce wiedza na temat ryzyka związanego z IChM oraz jej profilaktyki jest bardzo mała. Dobrą okazją do szczepienia przeciwko meningokokom mogą być także coroczne szczepienia przeciwko grypie i COVID-19, a w przypadków nastolatków również szczepienie przeciwko HPV lub przypominające przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi w 14. roku życia lub błonicy i tężcowi w 19. roku życia. Istotną rolę w promowaniu szczepień dzieci w pierwszych miesiącach życia odgrywają również położone opiekujące się kobietami w ciąży i połogu.

Zniesienie bariery finansowej zwiększy dostępność szczepień dla pacjentów i pozwoli zwiększyć odsetek zaszczepionych w grupach ryzyka IChM (p. ramka).

Wprowadzenie częściowej lub pełnej refundacji szczepionek przeciwko meningokokom dla wszystkich dzieci do 2. roku życia (przeciwko MenB i MenACWY) i nastolatków (przeciwko MenACWY) zwiększy dostęp do tej formy profilaktyki i przyniesie korzyści indywidualne oraz populacyjne. Należy także rozważyć refundację szczepionek przeciwko meningokokom dla dzieci przebywających w domach dziecka lub innych placówkach opiekuńczo-wychowawczych (wskazania indywidualne i epidemiologiczne). Do zwiększenia odsetka zaszczepionych przeciwko meningokokom może przyczynić się również objęcie przynajmniej częściową refundacją szczepionek wysoce skojarzonych typu „5 w 1” lub „6 w 1”.