Szczepienie przeciwko COVID-19 a anafilaksja w wywiadzie

Czy pacjentom z anafilaksją lub ciężką reakcją alergiczną w wywiadzie (nie na składniki szczepionki lub poprzednią jej dawkę, ale np. na jad owadów błonkoskrzydłych, pokarmy lub leki) przed szczepieniem przeciwko COVID-19 należy podać profilaktycznie leki przeciwhistaminowe lub glikokortykosteroid (GKS) doustny?

Podczas kwalifikacji pacjenta do szczepienia przeciwko COVID-19 zarejestrowanymi w UE szczepionkami mRNA lub wektorowymi podstawową i najważniejszą kwestią z punktu widzenia alergologa jest ocena ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Przyjmuje się je za duże, jeśli u chorego w przeszłości pojawiła się uogólniona reakcja nadwrażliwości na leki podawane pozajelitowo (w tym inne szczepionki) zawierające pochodne glikolu polietylenowego (PEG) lub polisorbaty (tab. 1.–3.). Jest to jedyna grupa chorych, u których obecnie nie wolno – bez przeprowadzenia szczegółowych badań (konsultacja alergologiczna [p. Szczepienie przeciwko COVID-19 a podejrzenie uczulenia na PEG lub polisorbat – przyp. red.]) – wykonać szczepienia tymi preparatami. Ze względu na pewne podobieństwo budowy chemicznej istnieje ryzyko reakcji krzyżowej pomiędzy polisorbatem a PEG.¹

Inaczej traktuje się pacjentów, u których w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna po podaniu szczepionki lub leków, ale niezawierających PEG ani polisorbatów lub po spożyciu pokarmów, użądleniach czy po kontakcie z lateksem. W takich przypadkach pacjent znajduje się w grupie umiarkowanego ryzyka, co oznacza, że w rutynowym postępowaniu konieczne będzie jedynie wydłużenia czasu obserwacji po podaniu szczepionki do 30 minut i ewentualnie przepisanie adrenaliny do samodzielnego stosowania (2 amp.). Tak samo ocenia się osoby z anafilaksją idiopatyczną w wywiadzie.¹

W grupie małego ryzyka są natomiast pacjenci, u których reakcje alergiczne mają charakter miejscowy, a także chorzy na alergiczny nieżyt nosa, astmę, mastocytozę lub z zaburzeniami aktywacji mastocytów. Nie wymagają oni żadnej dodatkowej interwencji. W tym przypadku czas obserwacji jest standardowy i wynosi 15 minut.¹

Premedykacja („osłona przeciwalergiczna”) w postaci podania leków przeciwhistaminowych lub GKS jest stosowana od wielu lat u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi reakcjami nadwrażliwości po podaniu jodowych środków kontrastujących.² Są to w większości reakcje niezależne od IgE – objawy wynikają z nieswoistego uwalniania histaminy z mastocytów i bazofilów (reakcja anafilaktoidalna). Stąd teoretyczne założenia, że wcześniejsze zablokowanie receptorów dla histaminy czy zastosowanie GKS, które wkrótce po podaniu zmniejszają liczbę krążących bazofilów i eozynofilów, może mieć korzystne znaczenie kliniczne. Należy jednak podkreślić, że stosowanie leków z wymienionych grup opiera się jedynie na danych doświadczalnych i bardzo skąpych obserwacjach klinicznych.³ Mimo stosowania tej metody od wielu lat wciąż mało jest dowodów potwierdzających skuteczność takiego postępowania i w opublikowanych w 2020 roku rekomendacjach dotyczących anafilaksji podkreśla się, że zarówno GKS, jak i leki przeciwhistaminowe nie powinny być stosowane rutynowo u pacjentów z wcześniejszymi reakcjami na jodowe środki kontrastujące (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów), chociaż lekarz może rozważać taką praktykę u osób z grupy dużego ryzyka lub z chorobami współistniejącymi wpływającymi na ryzyko zgonu w wyniku anafilaksji.⁴ Należy też pamiętać o działaniach niepożądanych wynikających ze stosowania premedykacji, zwłaszcza z podawania GKS ugólnoustrojowo.⁵

Inne sytuacje, w których podejmowano próby stosowania premedykacji, to np. immunoterapia, zwłaszcza na jady owadów (VIT) i prowadzona w schematach przyspieszonych (rush i ultra-rush). W kilku badaniach z randomizacją i podwójnie ślepą próbą z placebo w grupie kontrolnej wykazano, że wcześniejsze leczenie lekami przeciwhistaminowymi blokującymi receptor H1 poprawiało tolerancję VIT – obserwowano m.in. zmniejszenie częstości nie tylko dużych reakcji miejscowych, ale również reakcji systemowych po użądleniu.⁴ Znalazło to swoje odzwierciedlenie w wytycznych dotyczących reakcji anafilaktycznych, w których zaleca się stosowanie tych leków w premedykacji w takich przypadkach. Zalecenie to ma jednak charakter warunkowy, a jakość dostępnych danych oceniono jako bardzo niską.

Pojedyncze badania obserwacyjne sugerują natomiast, że stosowane profilaktycznie leki przeciwhistaminowe mogą maskować wczesne objawy systemowych reakcji nadwrażliwości, dlatego w przypadku szczepień ochronnych nie zaleca się takiego postępowania.^2,7

Podsumowując – chory, u którego w wywiadzie stwierdza się lub podejrzewa reakcję anafilaktyczną wynikającą z narażenia na czynniki inne niż składniki szczepionki, z uwagi na względnie małe ryzyko wystąpienia reakcji systemowej nie wymaga się stosowania żadnych dodatkowych środków bezpieczeństwa. Ewentualna premedykacja lekami przeciwhistaminowymi lub GKS podawanymi ogólnoustrojowo (p.o.) nie znajduje uzasadnienia w wynikach badań klinicznych – nie ma żadnych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa takiego postępowania w przypadku szczepień ochronnych. Dodatkowo trzeba pamiętać o możliwości wystąpienia skutków niepożądanych wynikających ze stosowania tych leków.