Szczepienie przeciwko COVID-19 a anafilaksja w wywiadzie

15.02.2021
dr n. med. Aleksandra Kucharczyk,1, dr n. med. Jacek Mrukowicz,2,3, mgr Małgorzata Ściubisz,4
1 Klinika Chorób Wewnętrznych, Pneumonologii, Alergologii i Immunologii Klinicznej, Wojskowy Instytut Medyczny w Warszawie
2 Polski Instytut Evidence Based Medicine w Krakowie
3 Redaktor Naczelny „Medycyny Praktycznej Szczepienia”
4 Redaktor „Medycyny Praktycznej Szczepienia”

Czy u pacjentów z anafilaksją lub ciężką reakcją alergiczną w wywiadzie (nie na składniki szczepionki lub poprzednią jej dawkę, ale np. na jad owadów błonkoskrzydłych, pokarmy lub leki) przed szczepieniem przeciwko COVID-19 należy podać profilaktycznie leki przeciwhistaminowe lub glikokortykosteroid (GKS) doustny? Ostatnio zaczęły się pojawiać takie rady niektórych lekarzy.

Podczas kwalifikacji pacjenta do szczepienia przeciwko COVID-19 szczepionkami mRNA (Comirnaty [Pfizer], mRNA Moderny) lub „oksfordzką” szczepionką wektorową (Astra- Zeneca) podstawową i najważniejszą z punktu widzenia alergologa kwestią jest ocena ryzyka wystąpienia reakcji anafilaktycznej.

Przyjmuje się je za duże, jeśli u chorego w przeszłości pojawiła się uogólniona reakcja nadwrażliwości na leki podawane pozajelitowo (w tym inne szczepionki) zawierające pochodne glikolu polietylenowego (PEG) lub polisorbaty (tab. 1–3). Jest to jedyna grupa chorych, u których obecnie nie wolno – bez przeprowadzenia szczegółowych badań (konsultacja alergologiczna [p. Szczepienie przeciwko COVID-19 a podejrzenie uczulenia na PEG lub polisorbat – przyp. red.]) – wykonać szczepienia tymi preparatami. Ze względu na pewne podobieństwo budowy chemicznej istnieje ryzyko reakcji krzyżowej pomiędzy polisorbatem a PEG.1

Inaczej traktuje się pacjentów, u których w przeszłości wystąpiła reakcja anafilaktyczna po podaniu szczepionki lub leków, ale niezawierających PEG ani polisorbatów lub po spożyciu pokarmów, użądleniach, czy po kontakcie z lateksem. W takich przypadkach pacjent znajduje się w grupie umiarkowanego ryzyka, co oznacza, że w rutynowym postępowaniu konieczne będzie jedynie wydłużenia czasu obserwacji po podaniu szczepionki do 30 minut. Tak samo ocenia się osoby z wywiadem anafilaksji idiopatycznej.1

W grupie małego ryzyka są natomiast pacjenci, u których reakcje alergiczne mają charakter miejscowy, a także chorzy na alergiczny nieżyt nosa, astmę, mastocytozę lub z zaburzeniami aktywacji mastocytów. Nie wymagają oni żadnej dodatkowej interwencji. W tym przypadku czas obserwacji jest standardowy i wynosi 15 minut.1

Premedykacja („osłona przeciwalergiczna”) w postaci podania leków przeciwhistaminowych lub GKS jest stosowana od wielu lat u pacjentów z łagodnymi i umiarkowanymi reakcjami nadwrażliwości po podaniu jodowych środków kontrastujących.2 Są to w większości reakcje niezależne od IgE – objawy wynikają z nieswoistego uwalniania histaminy z mastocytów i bazofilów (reakcja anafilaktoidalna). Stąd teoretyczne założenia, że wcześniejsze zablokowanie receptorów dla histaminy czy zastosowanie GKS, które wkrótce po podaniu zmniejszają liczbę krążących bazofilów i eozynofilów, może mieć korzystne znaczenie kliniczne. Należy jednak podkreślić, że stosowanie leków z wymienionych grup opiera się jedynie na danych doświadczalnych i bardzo skąpych obserwacjach klinicznych.3 Mimo stosowania tej metody od wielu lat wciąż mało jest dowodów potwierdzających skuteczność takiego postępowania i w opublikowanych w 2020 roku rekomendacjach dotyczących anafilaksji podkreśla się, że zarówno GKS, jak i leki przeciwhistaminowe nie powinny być stosowane rutynowo u pacjentów z wcześniejszymi reakcjami na jodowe środki kontrastujące (zalecenie warunkowe, niska jakość dowodów), chociaż lekarz może rozważać taką praktykę u osób z grupy dużego ryzyka lub z chorobami współistniejącymi wpływającymi na ryzyko zgonu w wyniku anafilaksji.4 Należy też pamiętać o działaniach niepożądanych wynikających ze stosowania premedykacji, zwłaszcza z podawania GKS ugólnoustrojowo.5

Inne sytuacje, w których podejmowano próby stosowania premedykacji, to np. immunoterapia, zwłaszcza na jady owadów (VIT) i prowadzona w schematach przyspieszonych (rushultra-rush). W kilku badaniach z randomizacją i podwójnie ślepą próbą z placebo w grupie kontrolnej wykazano, że wcześniejsze leczenie lekami przeciwhistaminowymi blokującymi receptor H1 poprawiało tolerancję VIT – obserwowano między innymi zmniejszenie częstości nie tylko dużych reakcji miejscowych, ale również reakcji systemowych po użądleniu.4 Znalazło to swoje odzwierciedlenie w wytycznych dotyczących reakcji anafilaktycznych, w których zaleca się stosowanie tych leków w premedykacji w takich przypadkach. Zalecenie to ma jednak charakter warunkowy, a jakość dostępnych danych oceniono jako bardzo niską.

Dyskutując na temat premedykacji, często spotyka się obawy, że leki przeciwhistaminowe mogą maskować wczesne objawy systemowych reakcji nadwrażliwości. Jednak wynikają one jedynie z teoretycznych przesłanek. W dostępnych publikacjach nie znajduje się danych potwierdzających to zjawisko.6

Podsumowując: chory, u którego w wywiadzie stwierdza się lub podejrzewa reakcję anafilaktyczną wynikającą z narażenia na czynniki inne niż składniki szczepionki, z uwagi na względnie małe ryzyko wystąpienia reakcji systemowej nie wymaga stosowania żadnych dodatkowych środków bezpieczeństwa. Ewentualna premedykacja lekami przeciwhistaminowymi lub GKS podawanymi ogólnoustrojowo (p.o.) nie znajduje uzasadnienia w wynikach badań klinicznych – nie ma żadnych danych dotyczących skuteczności i bezpieczeństwa takiego postępowania w przypadku szczepień ochronnych. Dodatkowo trzeba pamiętać o możliwości wystąpienia skutków niepożądanych wynikających ze stosowania tych leków.

Tabela 1. Polisorbat (Tween) i glikol polietylenowy (PEG) w składzie szczepionek dostępnych w Polscea
Nazwa substancjiNazwa handlowaStężenie
polisorbat 20bHavrix 720 Junior, Havrix Adult (HAV)0,05 mg/ml
polisorbat 80bGardasil, Gardasil-9 (HPV)
Fluarix Tetra, Influvac Tetra (IIV)
RotaTeq (RV)
Trumenba (MenB)
Prevenar 13 (PCV-13)
Infanrix-IPV+Hib
(DTPa-IPV-Hib) ChAdOx1-S AstraZeneca
(szczepionka przeciwko COVID-19)
50 µg
bd
bd
0,018 mg
100 µg
bd
bd
PEG 2000Comirnaty Pfizer, mRNA Moderny (szczepionka przeciwko COVID-19)bd
a Opracowano na podstawie: Banerji A. i wsp.: mRNA vaccines to prevent COVID-19 disease and reported allergic reactions: current evidence and suggested approach. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2020: S2213– 2198(20)31 411–2; Mrukowicz J. i wsp.: Czy szczepionki zawierają toksyczne składniki? Med. Prakt. Szczep., 2018: Wyd. Spec. 1: 72–75, ChPL poszczególnych preparatów dostępnych w Polsce
b nazwa handlowa: Tween
bd – brak danych, COVID-19 – choroba spowodowana przez SARS-CoV-2, DTPa-IPV-Hib – szczepionka skojarzona przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (bezkomórkowa), polio i Haemophilus influenzae typu b, HAV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu A, HPV – szczepionka przeciwko ludzkiemu wirusowi brodawczaka, IIV – inaktywowana szczepionka przeciwko grypie sezonowej, MenB – szczepionka przeciwko meningokokom grupy B, PCV-13 – skoniugowana 13-walentna szczepionka przeciwko pneumokokom, PEG – glikol polietylenowy, RV – szczepionka przeciwko rotawirusom

Tabela 2. Glikol polietylenowy (PEG) w wybranych lekach stosowanych pozajelitowo dostępnych w Polscea
Nazwa substancjiNazwa handlowa (nazwa generyczna)Uwagi, wskazania do stosowania
PEG 3350Depo-Medrol (octanu metyloprednizolonu)glikokortykosteroid podawany we wstrzyknięciu dostawowym, do tkanek miękkich lub do zmian chorobowych
Depo-Provera (medroksyprogesteron)antykoncepcja hormonalna, leczenie wspomagające lub paliatywne nieoperacyjnego raka nerki lub endometrium (wznowy lub przerzutu)
Herceptin, Herzuma, Kanjinti, Ogivri, Ontruzant (trastuzumab)leczenie wspomagające chorych z HER2-dodatnim rakiem piersi z przerzutami do węzłów chłonnych lub bez przerzutów
metoksy PEG o masie cząsteczkowej 30 kDaMircera (glikol metoksypolietylenowy epoetyny beta)leczenie niedokrwistości u dorosłych z przewlekłymi chorobami nerek
monometoksy PEG o masie cząsteczkowej 20 kDaNeulasta (pegfilgrastym)leczenie i zapobieganie neutropenii z gorączką u dorosłych poddawanych chemioterapii cytotoksycznej z powodu choroby nowotworowej (z wyjątkiem przewlekłej białaczki szpikowej i zespołów mielodysplastycznych)
a opracowano na podstawie: Banerji A. i wsp.: mRNA vaccines to prevent COVID-19 disease and reported allergic reactions: current evidence and suggested approach. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2020: S2213–2198(20)31411-2; Indeks Leków Medycyny Praktycznej. https://indeks.mp.pl/
PEG – glikol polietylenowy

Tabela 3. Polisorbata w wybranych lekach dostępnych w Polsceb
Nazwa substancjiGrupa lekówNazwa generyczna (nazwa handlowa)
polisorbat 20przeciwcukrzycoweeksenatyd (Bydureon)
insulina glargine (Lantus, Semglee)
insulina glulizynowa (Apidra)
przeciwalergiczne, przeciwzapalneomalizumab (Xolair)
przeciwpsychotycznepaliperydon (Xeplion)
przeciwłuszczycoweadalimumab (Humira)
przeciwnowotworoweatezolizumab (Tecentriq)
bewacyzumab (Avastin)
daratumumab (Darzalex)
denosumab (Prolia, Xgeva)
dinutuksymab beta (Qarziba)
pertuzumab (Perjeta)
trastuzumab (Herceptin, Herzuma, Kanjinti, Ontruzant, Trazimera)
trastuzumab emtanzyna (Kadcyla)
enzymywelagluceraza alfa (Vpriv)
hematopoetyczny czynniki wzrostupegfilgrastym (Grasustek, Neulasta, Pelgraz, Pelmeg, Ziextenzo)
romiplostym (Nplate)
immunomodulująceinterferon beta-1a (Avonex), okrelizumab (Ocrevus)
leki okulistyczne (stosowane w zwyrodnieniu plamki żółtej)aflibercept (Eylea, Zaltrap)
ranibizumab (Lucentis)
przeciwwirusoweremdesiwir (Veklury)
inhibitory proproteinowej konwertazy subtylizyny keksyny 9alirokumab (Praluent)
polisorbat 80przeciwcukrzycowedulaglutyd (Trulicity)
przeciwgrzybiczeanidulafungina (Ecalta)
przeciwretrowirusoweibalizumab (Trogarzo)
przeciwłuszczycoweadalimumab (Imraldi)
golimumab (Simponi)
guselkumab (Tremfya)
infliksymab (Inflectra, Remicade)
ustekinumab (Stelara)
przeciwnowotworowebrentuksymab wedotin (Adcetris)
docetaksel (Taxotere)
durwalumab (Imfinzi)
elotuzumab (Empliciti)
etopozyd (Etoposid-Ebewe, Etopozyd Accord)
inotuzumab ozogamycyny (Besponsa)
ipilimumab (Yervoy)
niwolumab (Opdivo)
pembrolizumab (Keytruda)
ramucyrumab (Cyramza)
rytuksymab (Blitzima, MabThera, Riximyo)
temsirolimus (Torisel)
antykoncepcyjnemedroksyprogesteron (Depo- Provera)
glikokortykosteroidyoctan metyloprednizolonu (Depo- Medrol)
diagnostycznetuberkulina (Tuberculin PPD RT23 SSI)
leki przeciwreumatyczne modyfikujące przebieg chorobyanakinra (Kineret)
tocilizumab (RoActemra)
enzymyimigluceraza (Cerezyme)
hematopoetyczne czynniki wzrostudarbepoetyna alfa (Aranesp)
filgrastym (Accofil, Grastofil, Neupogen, Nivestim, Tevagrastim, Zarzio)
przeciwwirusowepeginterferon alfa-2a (Pegasys)
immunosupresyjnemykofenolan mofetylu (CellCept)
leczenie nieswoistych zapaleń jelitwedolizumab (Entyvio)
inhibitory interleukinymepolizumab (Nucala)
sekukinumab (Cosentyx)
leczenie migrenyfremanezumab (Ajovy)
leczenie stwardnienia rozsianegonatalizumab (Tysabri)
inhibitory proproteinowej konwertazy subtylizyny keksyny 9ewolokumab (Repatha)
leczenie tocznia rumieniowatego układowegobelimumab (Benlysta)
trombolitycznealteplaza (Actilyse 10, Actilyse 20, Actilyse 50)
a nazwa handlowa: Tween
b Opracowano na podstawie: Banerji A. i wsp.: mRNA vaccines to prevent COVID-19 disease and reported allergic reactions: current evidence and suggested approach. J. Allergy Clin. Immunol. Pract. 2020: S2213–2198(20)31411-2, Indeks Leków Medycyny Praktycznej. https://indeks.mp.pl/, Charakterystyki Produktu Leczniczego preparatów

Piśmiennictwo:

1. Banerji A., Wickner P.G., Saff R. i wsp.: mRNA vaccines to prevent COVID-19 disease and reported allergic reactions: Current evidence and suggested approach. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2020; https://doi.org/10.1016/j.jaip.2020.12.047
2. Schopp J.G., Iyer R.S., Wang C.L. i wsp.: Allergic reactions to iodinated contrast media: premedication considerations for patients at risk. Emerg. Radiol., 2013; 20: 299–306
3. Nittner-Marszalska M., Bochenek G., Bodzenta-Łukaszyk A. i wsp.: Hypersensitivity to iodine contrast media. Guidelines of the Section of Drug Hypersensitivity of the Polish Society of Allergology. Alergol. Pol. (Pol. J. Allergol.), 2018; 5: 51–57
4. Shaker M.S., Wallace D.V., Golden D.B.K. i wsp.: Anaphylaxis-a 2020 practice parameter update, systematic review, and Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) analysis. J. Allergy Clin. Immunol., 2020; 145: 1082–1123
5. Lopez-Gonzalez P., Madrigal-Burgaleta R., Carpio-Escalona L.V. i wsp.: Assessment of antihistamines and corticosteroids as premedication in rapid drug desensitization to paclitaxel: Outcomes in 155 procedures. J. Allergy Clin. Immunol. Pract., 2018; 6: 1356–1362
6. Calabria C.W., Cox L.: Accelerated immunotherapy schedules and premedication. Immunol. Allergy Clin. North Am., 2011; 31: 251–263
7. Wood R.A., Berger M., Dreskin S.C. i wsp.: An algorithm for treatment of patients with hypersensitivity reactions after vaccines. Pediatrics, 2008; 122: e771–e777

Reklama

Napisz do nas

Zadaj pytanie ekspertowi, przyślij ciekawy przypadek, zgłoś absurd, zaproponuj temat dziennikarzom.
Pomóż redagować portal.
Pomóż usprawnić system ochrony zdrowia.

Przegląd badań