Jak szczepić niemowlę, które omyłkowo otrzymało polisacharydową szczepionkę przeciwko pneumokokom?

7-tygodniowe niemowlę omyłkowo zaszczepiono 23-walentną polisacharydową szczepionką przeciwko pneumokokom (PPSV-23) zamiast PCV-20. Jak kontynuować szczepienie przeciwko pneumokokom? Kiedy można podać szczepionkę skoniugowaną (PCV)?

PPSV-23, jako szczepionka polisacharydowa, wywołuje odpowiedź T-niezależną (bez udziału limfocytów T pomocniczych), cechującą się brakiem trwałej pamięci immunologicznej i słabą reakcją w populacji małych dzieci z niedojrzałym układem odpornościowym. W Polsce i na świecie szczepionki polisacharydowe zaleca się dopiero po ukończeniu 2. roku życia i wyłącznie w grupach ryzyka. W badaniach wykazano, że PPSV-23 może osłabić odpowiedź immunologiczną na kolejne dawki PCV (hiporeaktywność). Oznacza to, że układ odpornościowy dziecka może słabiej zareagować na kolejną ekspozycję na ten sam antygen, nawet jeśli później zostanie podany w postaci PCV. Ekspozycja na czyste antygeny polisacharydowe może wyczerpać obwodową pulę komórek B pamięci, doprowadzając je do terminalnego różnicowania i jednocześnie nie uzupełniając ich puli. W takiej sytuacji zbyt wczesne podanie PCV, która działa przez tworzenie nowych komórek pamięci, może skutkować słabszą, suboptymalną odpowiedzią. Wyniki badań wskazują, że hiporeaktywność utrzymuje się co najmniej przez kilka miesięcy do paru lat po podaniu szczepionki polisacharydowej. W badaniu Russell i wsp., gdy odstęp między podaniem PPSV-23 (w 12. mż.) a kolejną ekspozycją na antygeny pneumokokowe wynosił 5 miesięcy, odpowiedź wciąż jeszcze była osłabiona. Dane z badań obejmujących dorosłych wskazują, że nawet roczny lub kilkuletni odstęp może nie przywracać pełnej odpowiedzi. Osoby starsze, którym 1–5 lat po PPSV-23 podano PCV-20, wciąż słabiej odpowiadały na szczepienie niż te, które wcześniej nie otrzymały PPSV-23. To oznacza, że hiporeaktywność może trwać dość długo. Dopiero po wielu latach zaobserwowano jej zanik (odpowiedź dzieci wróciła do normy po ok. 5 latach). Nie ma jednak jednoznacznych danych, by określić konkretny „optymalny” odstęp dla niemowląt, po którym na pewno ustąpi upośledzenie odpowiedzi na PCV. Ponieważ w praktyce staramy się unikać takiej kolejności podawania tych szczepionek, brakuje badań porównujących różne odstępy u małych dzieci.

Niemowlęta i dzieci do 2. roku życia otrzymują wyłącznie PCV, ponieważ ich układ odpornościowy nie jest w stanie efektywnie odpowiedzieć na czyste antygeny polisacharydowe. Zatem podanie PPSV-23 niemowlęciu jest immunologicznie nieefektywne i nie zapewnia ochrony. W praktyce klinicznej nie przewiduje się podawania PPSV-23 zdrowym niemowlętom właśnie ze względu na jej ograniczoną immunogenność i ryzyko hiporeaktywności. Dlatego też nie ma zaleceń określających optymalny odstęp między podaniem PPSV-23 a PCV małym dzieciom – takie sytuacje zdarzają się jedynie w wyniku pomyłki lub w eksperymentalnych protokołach badawczych. Jeśli jednak niemowlę otrzyma omyłkowo PPSV-23 zamiast 10-walentnej PCV (PCV-10), PCV-13 lub PCV-20, zaleca się jak najszybciej podać mu właściwą PCV, ponieważ PPSV-23 w pierwszych 2 latach życia nie zapewnia ochrony. Innymi słowy, podanie PPSV- 23 należy traktować jako błąd, a dawkę uznać za nieważną. Schemat szczepienia przeciwko pneumokokom z użyciem PCV należy rozpocząć lub kontynuować zgodnie z wiekiem dziecka.

Praktyczne rekomendacje ekspertów wskazują, aby zrobić to bez zbędnej zwłoki, ponieważ czekanie na „ustąpienie” efektu nie gwarantuje pożądanego skutku, a opóźnia jedynie wytworzenie ochrony przed inwazyjną chorobą pneumokokową (IChP). Z immunologicznego punktu widzenia można jedynie spekulować, że z czasem (po kilku latach), gdy pojawią się nowe naiwne limfocyty B wolne od wcześniejszej stymulacji, pierwotna hiporeaktywność zanika. Jednak w przypadku niemowlęcia i małego dziecka tak długi okres bezczynności i tym samym ryzyka wystąpienia IChP byłby nieakceptowalny. W przypadku błędnego podania PPSV-23 optymalna jest kontynuacja szczepień przeciwko pneumokokom z użyciem PCV zgodnie z PSO, nawet jeśli początkowa odpowiedź mogłaby być nieco słabsza, ponieważ tylko PCV są w stanie zapewnić długotrwałą odporność tej grupie wiekowej.

Podsumowując, w przypadku błędnego podania niemowlęciu PPSV-23 należy podać właściwą PCV (PCV-10, PCV-13, PCV-15 lub PCV-20) w schemacie zalecanym dla wieku, nie licząc PPSV-23 jako ważnej dawki.